(faţã)
┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Numele _____________________________________________ │ NUMÃRUL PERMISULUI DE │
│Prenumele___________________________________________ │ CONDUCERE/DATA ELIBERÃRII │
│ ├──────────────────────────────────┤
│Prenumele Tata______________________________________ │ (se completeazã de │
│ │ S.P.C.R.P.C.Î.V.) │
│pãrinţilor Mama_____________________________________ └───────────────┬─────────┬────────┤
│ │Categoria│ Data │
│Sex: M(masc.), F(fem.)_____ Nume anterior__________________________ │ │obţine- │
│ │ │rii │
│Data naşterii: (an, luna, zi) _____________________________________ ├─────────┼────────┤
│ │ │ │
│Locul naşterii: judeţ (sector) ______ localitate __________________ ├─────────┼────────┤
│ │ │ │
│ ţara ─────────────────────────────────────── ├─────────┼────────┤
│ │ │ │
│Domiciliul/: judeţ (sector) ______ localitate _____________________ ├─────────┼────────┤
│ │ │ │
│Reşedinţã str. _______________ nr. ________ bloc. _____________ ├─────────┼────────┤
│ │ │ │
│ scara ______________ apart. _________________________ ├─────────┼────────┤
│ │ │ │
│Cod numeric personal ______________________________________________ ├─────────┼────────┤
│ │ │ │
│Act identitate (felul, serie, numãrul) ____________________________ ├─────────┼────────┤
│ │ │ │
│Cetaţenie _________________________________________________________ ├─────────┼────────┤
│ │ │ │
│Profesie ____________________ ocupaţie ____________________________ ├─────────┴────────┤
│ │Numãrul permisului│
│Loc de muncã: organ tutelar, minister, etc ________________________ │ anterior/data │
│ │ elib. │
│ unitate _____________________________________________ ├──────────────────┤
│ │ │
│Telefon acasã: ________________ Telefon serviciu __________________ │ │
│ └──────────────────┤
│Menţiuni: Poarta ochelari de corecţie [] │
│ │
│Restricţii: Vehicul: adaptat infirmitãţii cu ambreiaj automatic │
│ Tractor [] Tramvai [] Troleibuz [] ┌─────────────────┐│
│ │ LOC PENTRU ││
│TIPUL OPERAŢIUNII Eliberare prima categorie [] │ FOTOGRAFIE ││
│ │ Mãrimea ││
│ Adãugare categorie [] │ 3,5 x 3,85 cm ││
│ Preschimbare [] │ color ││
│ Modificare [] Adresã [] Nume [] │ ││
│ Duplicat [] Pierdere-furt [] │ ││
│ Deteriorare [] └─────────────────┘│
│ Semnãtura Solicitant: ┌──────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘│
│ │
│Data: __________________________ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Gradul, numele şi prenumele lucrãtorului │
│care a completat fişa ____________________________ │
│ │
│Semnãtura lucrãtorului:____________________________ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
* Semnãtura solicitantului va fi efectuatã cu pix sau cernealã de culoare neagrã