┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│MINISTERUL AFACERILOR INTERNE │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nr. ................................. din ................................. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DECLARAŢIE │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Subsemnatul(a), │
│....................................................................................................................................,│
│(grad, nume, prenume) │
│având funcţia de │
│................................................................................., │
│în cadrul .................................., prin prezenta declar pe propria │
│răspundere că refuz orice măsuri de protecţie pe care mi le poate pune la │
│dispoziţie MAI. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Precizez că mi-au fost aduse la cunoştinţă riscurile la care mă expun prin │
│refuzul măsurilor de protecţie pe care MAI mi le poate pune la dispoziţie şi │
│îmi asum orice eventuale consecinţe care ar putea apărea. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Observaţii: │
├───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Data: │5. Semnătura: │
└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘