SECRETARIATUL DE STAT
PENTRU PERSOANELE CU HANDICAP CONSILIUL LOCAL
Reprezentant, Reprezentant,
................... ...................
ANEXA 2
CONSILIUL LOCAL .......................
Judeţul ...............................
REFERAT SOCIAL
privind situaţia doamnei (domnului): ............................
cu domiciliul în ..................................
I. Investigatia socialã
În urma anchetei sociale din data de ....... privind pe ....................., cu domiciliul în .........................., nãscut la data de ..../..../...... în localitatea ......................., posesor al buletinului/cãrţii de identitate/certificatului de naştere seria .................... nr. ............., cod numeric personal ..............., eliberat de ..............................., familia de origine ......................, care solicita internarea într-o unitate de asistenta socialã .......................... .
Relaţiile cu familia de origine:
Descrierea familiei (numele/gradul de rudenie/varsta/ocupaţia) .............
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Descrierea relatiei cu membrii familiei sau cu sustinatorii legali .........
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Relaţiile cu vecinii:
(din declaraţiile petentului şi ale vecinilor, referitoare la acestea) .....
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Relaţiile cu familia proprie:
Descrierea familiei (numele/gradul de rudenie/varsta/ocupaţia) .............
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Locuinta:
Domnul/Doamna ....................., în varsta de ....... ani, posesor/posesoare al/a buletinului/cãrţii de identitate/certificatului de naştere seria ...... nr. ........., cod numeric personal ..............................., locuiesc:
a) singur/singura;
b) împreunã cu ..................................... în locuinta (descrierea locuinţei: casa/apartament; tipul de proprietate: de stat/particularã; folosinta: exclusiva/în comun; gradul de confort, numãrul camerelor, dependinţe, igiena, electricitate etc.)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Situaţia materialã (situaţia financiarã/sursele de venit, ajutoarele familiale):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Anamneza:
................................................................................
................................................................................
Starea sãnãtãţii (boli cronice, psihice, alcoolism, tulburãri de comportament etc., conform certificatelor medicale şi declaraţiilor petentului/dacã exista certificat de persoana cu handicap):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Situaţia educativã/profesionalã (studiile, profesia, locul de munca):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
II. Diagnoza socialã (problemele principale cu care se confrunta petentul):
Sãnãtate ...................................................................
............................................................................
Igiena .....................................................................
Materiale ..................................................................
Relationale ................................................................
Educaţionale ...............................................................
III. Concluzii (descrierea interventiilor anterioare în rezolvarea cazului, recomandãri pentru terapia socialã):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Solicitant, Asistent social,
................ .....................