Director executiv
......................
(nume şi prenume)
(semnătura)
(ştampila)
Vizată anul ............ 20 ... Vizată anul ............ 20 ...
Vizată anul ........... 20 ... Vizată anul ............ 20 ...
┌───────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│ CERERE NR. ......... data .............. │Denumirea laboratorului .......................... │
│ pentru efectuare de analize şi eliberare │Adresa ........................................... │
│ buletin de analiză/raport de încercare*) │Autorizaţie nr. .................................. │
│ │BULETIN DE ANALIZĂ/RAPORT DE ÎNCERCARE │
│ │ NR. ............. data ......... │
│ │ Pentru livrare vinuri*) │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Operator economic/(numele şi prenumele) ...... │ PROBA DE ANALIZAT-CONTRAPROBA │
│(CNP sau CUI) ................................ │ Nr. de înregistrare ............................. │
│Adresa ....................................... │ DATE DE IDENTIFICARE A VINULUI │
│Vin DOC [] │ CANTITATE ........................... │
│Vin cu indicaţie geografică [] │ CULOARE ............................. │
│Vin varietal │ AN RECOLTĂ .......................... │
│Vin [] │ PODGORIA ............................ │
│ │ SOI/SORTIMENT ....................... │
│ │ DENUMIRE COMERCIALĂ ............................. │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│CULOARE │A) CARACTERISTICI ORGANOLEPTICE: │
├───────────────┬────────────┬──────────────────┼──────────┬────────────────────────────────────────┤
│ [] │ [] │ [] │Aspect │ │
│ ALB │ ROZE │ ROŞU │ │ │
├───────────────┴────────────┴──────────────────┼──────────┼────────────────────────────────────────┤
│Data îmbutelierii |_|_|_|_|_|_|_|_| │Culoare │ │
├───────────────┬────────────┬──────────────────┼──────────┼────────────────────────────────────────┤
│CANTITATE │ │ │Miros │ │
│(litri sau │ │ │ │ │
│butelii/ │ │ │ │ │
│capacitate) │ │ │ │ │
│...............│ │ │ │ │
├───────────────┴────────────┴──────────────────┼──────────┼────────────────────────────────────────┤
│AN RECOLTĂ ........................... │Gust │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────────┴────────────────────────────────────────┤
│PODGORIE ............................. │B) ANALIZE FIZICO-CHIMICE: Valorile analitice │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┬───────────────────┤
│SOI/SORTIMENT ........................ │Concentraţia alcoolică (% vol.)│ │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────┤
│DENUMIRE COMERCIALĂ (dacă este cazul) │Aciditate totală (g/l în acid │ │
│...................................... │tartric) │ │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────┤
│DECLARAŢIE DE CONFORMITATE │Aciditate volatila (g/l în acid│ │
│Declar pe propria răspundere că produsul este │acetic) │ │
│produs în conformitate cu legislaţia ├───────────────────────────────┼───────────────────┤
│vitivinicolă. Datele sunt în conformitate cu │Dioxid de sulf liber (mg/l) │ │
│normele de evidenţă a produselor vitivinicole. │ │ │
│Proba prezentată este o probă medie şi │ │ │
│corespunde în totalitate caracteristicilor │ │ │
│lotului pentru care se solicita raport de │ │ │
│încercare. Sunt de acord cu accesul │ │ │
│instituţiilor abilitate pentru verificarea │ │ │
│datelor în evidenţele unităţii. │ │ │
├────────────┬──────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────┤
│ Locul de │ Nume/prenume │ Data │Dioxid de sulf total (mg/l) │ │
│depozitare a│ Semnătură │ │ │ │
│ produsului │ │ │ │ │
├────────────┼──────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────┤
│........... │ ........... │ ........... │Extract sec nereducător (g/l) │ │
├────────────┴──────────────┴───────────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────┤
│*) Se completează în două exemplare, din care │Zaharuri reducătoare (g/l) │ │
│unul se restituie solicitantului împreună cu ├───────────────────────────────┼───────────────────┤
│buletinul de analiză/raportul de încercare, │Densitate relativă la +20°C │ │
│exemplarul al doilea rămânând nedetaşat din ├───────────────────────────────┴────┬──────────────┤
│carnet. │Numele şi prenumele persoanei care a│Semnătura │
│ │executat determinarea │ │
│ ├────────────────────────────────────┴──────────────┤
│ │C) CONCLUZII │
│ │Produsul corespunde/nu corespunde din punctul de │
│ │vedere al compoziţiei fizico-chimice şi │
│ │caracteristicilor organoleptice pentru a fi │
│ │comercializat, la categoria de calitate .......... │
│ │şi tip de vin în funcţie de conţinutul în │
│ │zaharuri .................................... │
│ ├───────────────┬───────────┬──────────┬────────────┤
│ │Şef laborator │ Semnătură │ Ştampila │ Data │
│ │(nume, prenume)│ │ │ │
│ ├───────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│ │ ........... │ │ │ .......... │
│ ├───────────────┴───────────┴──────────┴────────────┤
│ │*) Buletinul de analiză/Raportul de încercare se │
│ │completează la toate rubricile în două exemplare │
│ │autocopiative, primul exemplar se înmânează │
│ │solicitantului, al doilea exemplar se păstrează │
│ │nedetaşat la laboratorul autorizat care l-a emis. │
└───────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘