ANEXA 1 la ordin
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Polita de asigurare privind rambursarea cheltuielilor de repatriere │
│ şi/sau a sumelor achitate de cãtre turist, în cazul insolvabilitatii │
│ sau falimentului agenţiei de turism │
├────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│ Asiguratul │ Denumirea │ │
│ ├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ Registrul comerţului │ │
│ ├───────────────────────┼──────────────┬────────────────────┤
│ │ Licenta de turism │ Nr. │ Data │
│ ├───────────────────────┼──────────────┴────────────────────┤
│ │ Sediul principal │ │
│ ├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ Telefon │ │
│ ├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ Fax │ │
│ ├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ E-mail │ │
│ ├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ Agenţia de turism │ │
├────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ Asiguratorul │ Denumirea │ │
│ ├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ Sediul │ │
│ ├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ Telefon │ │
│ ├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ Fax │ │
│ ├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ E-mail │ │
├────────────────┴───────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ Beneficiarul │ Turistul, conform condiţiilor de │
│ │ asigurare │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ Suma asigurata │ Conform anexei nr. 2 │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ Prima de asigurare │ Conform anexei nr. 2 │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ Cota de prima │ │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ Fransiza │ │
├────────────────────────────────────────┼──────────────────┬────────────────┤
│ Perioada de asigurare │ De la │ La │
├────────────────────────────────────────┴──────────────────┴────────────────┤
│ La prezenta se anexeazã urmãtoarele documente care fac parte integrantã din│
│ polita: │
│ 1. Condiţiile de asigurare (anexa nr. 1) │
│ 2. Formularul de avizare (anexa nr. 2) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Prezenta polita a fost eliberata în 3 (trei) exemplare, câte un exemplar │
│ pentru fiecare parte şi un exemplar pentru Oficiul de Autorizare şi │
│ Control în Turism. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Am primit un exemplar original al poliţei şi anexele. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ Asigurat Asigurator │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ANEXA 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Lista cuprinzând contractele de comercializare a pachetelor de servicii │
│ turistice încheiate de agenţia de turism în perioada de la .... la ..... │
├────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬──────────────┬───────────┤
│ Numãrul │ Data │ Numãrul │ Suma │ Cota de prima│ Prima de │
│contractului│contractului│certificatu-│asigurata │ de asigurare │ asigurare │
│ │ │ lui de │ │ │ │
│ │ │ asigurare │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│ │ │ Total: │ │ │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────────┴───────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia privind certificatele de asigurare în perioada de la .... la .... │
├──────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────────┤
│ Stoc iniţial │ Primite │ Emise │ Anulate*) │ Stoc final │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
└──────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┘
..........................................................
Semnatura autorizata (numele, prenumele, funcţia, ştampila)