[] pierdut ┌───────────────────┐
[] furat │ LOC PENTRU │
[] reţinut pe teritoriul statului ........ │ FOTOGRAFIE │
Declar că nu mi-a fost comunicată de către │ │
autorităţile române suspendarea/anularea │(mărimea 35x38,5 mm│
dreptului de conducere. │ color) │
└───────────────────┘
COMPLETAREA PREZENTEI CERERI CU DATE CARE NU CORESPUND REALITĂŢII
CONSTITUIE INFRACŢIUNE DE FALS ÎN DECLARAŢII, PREVĂZUTĂ ŞI
PEDEPSITĂ DE ART. 292 DIN CODUL PENAL.
Data: [][][][]-[][]-[][] Semnătura ┌───────────────────┐
anul luna ziua │ │
└───────────────────┘