┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ANUL: [][][][] LUNA: [][]│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ DATE DE IDENTIFICARE A SOLICITANTULUI │
├─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤
│ DENUMIRE/NUME, PRENUME │ │
├─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┤
│ NUMĂR DE IDENTIFICARE FISCALĂ [][][][][][][][][][]│
├───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ŢARA DE REZIDENŢĂ │ │
├───────────────────┴─────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│ ADRESA COMPLETĂ ÎN ŢARA DE REZDENTĂ │ │
├─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────┬──────────────────────┬─────────┬──────────────────────────────┤
│ COD POŞTAL │ │ TELEFON │ │
├────────────┼──────────────────────┴───────┬─┴──────┬───────────────────────┤
│ FAX │ │ E-MAIL │ │
├────────────┴────────────────────────┬─────┴────────┴───────────────────────┤
│ OBIECTIVUL PRINCIPAL DE ACTIVITATE │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ REPREZENTARE PRIN ÎMPUTERNICIT/REPREZENTANT FISCAL │
├────────────────────────┬──────────────────────────┬──────┬─────────────────┤
│ NR. ACT ÎMPUTERNICIRE │ │ DATA │ │
└────────────────────────┴──────────────────────────┴──────┴─────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI │
├────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤
│ DENUMIRE/NUME, PRENUME │ │
├────────────────────────┴────┬──────────────────────────────────────────────┤
│ COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ │ [][][][][][][][][][][][][]│
├────────┬─────────────┬──────┴─┬──────────────┬────────────┬────────────────┤
│ JUDEŢ │ │ SECTOR │ │ LOCALITATE │ │
├────────┼─────────────┴────────┴──────────────┼─────┬───┬──┴───┬───┬─────┬──┤
│ STRADA │ │ NR. │ │ BLOC │ │ SC. │ │
├─────┬──┼─────┬──┬────────────┬───────────────┼─────┴───┼──────┴───┴─────┴──┤
│ ET. │ │ AP. │ │ COD POŞTAL │ │ TELEFON │ │
├─────┴──┴─────┼──┴────────────┴─────────────┬─┴──────┬──┴───────────────────┤
│ FAX │ │ E-MAIL │ │
└──────────────┴─────────────────────────────┴────────┴──────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Se completeazã de personalul organului fiscal │
├────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤
│ Organ fiscal │ │
├────────────────────────┼─────────────┬─────────────────────────────────────┤
│ Numãr înregistrare │ │ Data înregistrare [][]/[][]/[][][][]│
├────────────────────────┴──────────┬──┴─────────────────────────────────────┤
│ Numele persoanei care a verificat │ │
└───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
Verificat Întocmit
Numele şi prenumele Numele şi prenumele
................... ...................
Funcţia ................. Funcţia .................
Data .................... Data ....................
Semnãtura ............... Semnãtura ...............