Sigla DGRFP Ministerul Finanţelor Publice
Agenţia Naţională de Administrare Adresa :.................
Fiscală .........................
Unitatea fiscală*)
................................ Tel: ....................
Nr. înregistrare ............... Fax: ....................
Data ......../......... e-mail: .................
___________
*) Se menţionează denumirea organului fiscal emitent.
DECIZIE DE IMPUNERE
privind plăţile anticipate cu titlu de contribuţii de asigurări
sociale de sănătate pentru veniturile din cedarea folosinţei
bunurilor pe anul ___________
Către: Cod numeric personal/Număr de identificare fiscală:
Nume: _____________________ ___________________________________________________
Prenume: __________________
Domiciliul: Localitate: ____________ În baza art. 296^22 şi art. 296^24 din
Cod poştal: ________________________ Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările
Str.________________________________ şi completările ulterioare, şi a Declaraţiei privind
Nr. ____ Bl. ____ Sc. ____ Ap. _____ venitul estimat/norma de venit/Declaraţiei privind
Judeţ/sector: ________ veniturile realizate din România pe anul ..... nr. .....
din data ........ se stabilesc plăţile anticipate cu
titlu de contribuţii de asigurări sociale de sănătate,
după cum urmează:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. Date privind activitatea desfăşurată: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Nr. │ Contractul de │Perioada de valabilitate│ Venit lunar bază de calcul al │
│crt.│închiriere (nr./data)│ în anul de impunere │ CASS*) │
├────┼─────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 1. │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 2. │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 3. │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 4. │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│... │ │ │ │
└────┴─────────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│II. Determinarea plăţilor anticipate cu titlu de contribuţii de asigurări sociale de │
│ sănătate: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│ Decizie anterioară │ Decizie curentă │
├───────────────────────┬────────────────┼─────────────────────────┬─────────────────────┤
│Total bază de calcul**)│ Total CASS*) │ Total bază de calcul**) │ Total CASS*) │
├───────────────────────┼────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
└───────────────────────┴────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────┘
____________
*) CASS- contribuţia de asigurări sociale de sănătate, calculată conform anexei
**) Bazele de calcul sunt calculate pe fiecare lună, conform anexei.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│III. Repartizarea plăţilor anticipate cu titlu de contribuţii de asigurări sociale de │
│ sănătate, pe termene de plată: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ Termen de plată │ Decizie anterioară │ Decizie curentă │
├─────────────────────────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│TOTAL │ │ │
└─────────────────────────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
Aprobat: Verificat: Întocmit: Am primit un exemplar,
Funcţie ........... Funcţie ........... Funcţie ...........
................... ................... ................... Semnătură contribuabil
Nume, Nume, Nume, ......................
prenume ........... prenume ........... prenume ........... Data ......./.........
..... ..... ..... Sau nr. şi data confirmării
Data Data Data de primire ...........
................... ................... ..................
Număr de operator de date cu caracter personal .....................
Cod 14.13.02.15/cfb
┌─────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ Decizie anterioară │ Decizie curentă │
├──────────┬──────────────┬────────┬───────┬──────┼───────────┬────────────┬───────┬───────┤
│ Luna │Bază de calcul│ Plafon │Bază de│ CASS │ Bază de │Plafon maxim│Bază de│ CASS │
│ │rezultată din │ maxim │calcul │ │ calcul │ prevăzut │calcul │ │
│ │contract(e) │prevăzut│ │ │ rezultată │ de lege │ │ │
│ │ │de lege │ │ │ din │ │ │ │
│ │ │ │ │ │contract(e)│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├──────────┼──────────────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┤
│Ianuarie │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┤
│Februarie │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┤
│Martie │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┤
│Aprilie │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┤
│Mai │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┤
│Iunie │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┤
│Iulie │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┤
│August │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┤
│Septembrie│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┤
│Octombrie │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┤
│Noiembrie │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┤
│Decembrie │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────┴──────────────┴────────┴───────┴──────┴───────────┴────────────┴───────┴───────┘