MINISTERUL MEDIULUI ŞI PĂDURILOR Loc rezervat organului competent
Administraţia Fondului pentru Mediu Nr. de înregistrare:
Data:
┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│ Perioadã de raportare │RECTIFICATIVĂ │
├──────────────┬─────────────────┤Se genereazã de cãtre programul informatic │
│ Trimestrul │ Anul │de asistenţã) │
│ I_I_I │ I_I_I I_I │ │
└──────────────┴─────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
I. Datele de identificare ale operatorului economic prevãzut la art. 16
alin. (2) lit. b) din <>Hotãrârea Guvernului nr. 621/2005 privind gestionarea
ambalajelor şi a deşeurilor de ambalaje, cu modificãrile şi completãrile
ulterioare:
Cod de identificare fiscalã .........................................
Denumire ............................................................
Judeţul ........................, localitatea ......................,
str. ............................................. nr. ...............,
bl. ......., sc. ........, ap. ......, codul poştal ..................,
sectorul ......., tel. .........................., fax ...............,
e-mail ..........................., cont .............................,
banca .......................
Nr. licenţã autorizare ............................
II. Lista operatorilor economici care introduc pe piaţa naţionalã bunuri
ambalate şi ambalaje de desfacere
┌────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬────────────┬────────────┐
│Nr. │ Denumirea │ Cod de │ Nr. │ Data │ Data │
│crt.│operatorului economic│identificare│ contract │ încheierii │ încetãrii │
│ │ care introduce pe │ fiscalã │ │contractului│contractului│
│ │ piaţa naţionalã │ │ │ │ │
│ │ bunuri ambalate şi │ │ │ │ │
│ │ambalaje de desfacere│ │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────────┴────────────┴───────────┴────────────┴────────────┘
Sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în declaraţii, declar cã datele
din aceastã declaraţie sunt corecte şi complete.
Numele şi prenumele .......................................................
Semnãtura şi ştampila .....................................................
Funcţia ...................................................................
Loc rezervat pentru coduri de bare generate şi tipãrite automat de programul
informatic de asistenţã