┌────┬─────┬─────┬────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Nr. │Data │ Suma │ Defalcarea sumei │
│crt.│docu-│debi-│ achitata ├───────────────┬─────────┬─────────┬────────────┤
│ │men- │tarii│ │ Contributia │ Sume │ Dobanzi/│Penalitati │
│ │tului│con- │ │ aferenta │ restante│ majorari│ de │
│ │de │tului│ │ lunii │ │ de │intarziere │
│ │plata│pla- │ │ curente │ │intârzi- │ │
│ │ │tito-│ │ │ │ere │ │
│ │ │rului│ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────┼────────────┼───────────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────┼────────────┼───────────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────┼────────────┼───────────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────┼────────────┼───────────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│TO- │ │ │ │ │ │ │ │
│TAL:│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────┴─────┴────────────┴───────────────┴─────────┴─────────┴────────────┘