Subsemnatul, ......[prenumele şi numele]......., în calitate de
reprezentant .......[director general/administrator unic/împuternicit]...... al
operatorului economic înregistrat la oficiul registrului comerţului cu
denumirea ....[denumirea societăţii comerciale]........., cu sediul social
în .......[numele comunei/oraşului/municipiului, strada nr., judeţul].........,
nr. telefon ...[nr. telefon]..., nr. fax ...[nr. fax]... şi
contul ......[specificaţia/numărul de cont/ROL]......,
deschis la banca .....[denumirea băncii comerciale].....,
sucursala ...[denumirea/localizarea sucursalei unde este deschis contul
societăţii comerciale]..., titular al licenţei de producere
nr. ....[nr. licenţei de producere].... din data
de ...[data emiterii licenţei de producere]....,
[dacă este titular de licenţă]
cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal privind falsul în declaraţii,
declar că, până la data prezentei declaraţii, grupul electric/centrala
electrică sau componente ale acestuia/acesteia are/au, respectiv nu are/nu au
beneficiat de alte ajutoare de natura ajutorului de stat.*)
.......[Numele, prenumele şi semnătura]........
Data ..............