┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Numele furnizorului: │
├──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Codul furnizorului: │3. Certificat de identitate: RO.............../Nr. ..../An .......... │
├──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Denumirea botanicã şi popularã: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│5. Natura materialului forestier de reproducere: [] Seminţe [] Butaşi [] Puieţi │6. Vârsta puieţilor (ani) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤
│7. Categoria de material forestier de reproducere: [] Sursã identificatã [] Selecţionat [] Calificat [] Testat │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Scopul: [] forestier [] alte scopuri │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. Tipul de material de bazã: [] Sursã de seminţe [] Arboret [] Plantaj [] Culturã de plante mamã [] Clonã │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Cantitatea: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Provenienţa: codul unitãţii-sursã din catalogul naţional al materialului │12. Codul regiunii de provenienţã: │
│de bazã sau codul de identificare a regiunii de provenienţã: │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤
│13. Originea: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┤
│14. Dacã este modificat genetic: [] nu │[] da │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│15. Anul fructificaţiei, pentru seminţe: │16. Puritate (%): │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│17. Procentul de germinare/Procentul de viabilitate a seminţelor pure (%): │18. Masa a 1.000 de seminţe (g): │
│....................../..................... │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│19. Numãrul de seminţe germinabile/Numãrul de seminţe viabile, per kilogram: │20. Numele producãtorului: │
│............./............. │Codul producãtorului: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Data înregistrãrii: │ │
├───────────────────────────┼──────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┤
│2. Numãrul lotului: │ │Masa lotului (kg): │ │Anul recoltãrii: │ │
├───────────────────────┬───┴──────────────────────┴───────────────────┴──┬────────────────┬─┴─────────────────┴─────────────────────┤
│3. Solicitant: │ │cu Adresa nr. │ │
├───────────────────┬───┴─────────────────────────────────────────────────┴────────────────┴─────────────────────────────────────────┤
│4. Specia*1): │ │
├───────────────────┴───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Provenienţa*2): │ │
└───────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│1. Puritatea (%): │ │Seminţe pure (%): │ │
├───────────────────────────┴──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │Seminţe din alte specii (%): │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │Materii inerte (%): │ │
├───────────────────────────┬──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│2. Metoda de analizã*3): │ │
├───────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Caracteristicile lotului în funcţie de metoda de analizã folositã: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3.a. Fiziologicã │ 3.b. Biochimicã │
├────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┼────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│Germinaţia tehnicã (%): │ │Viabilitatea (%): │ │
├────────────────────────────────┴───┬──────────────────────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Numãrul de zile dupã care s-a fãcut │ │Seminţe viabile (%) │ │
│evaluarea finalã │ │ │ │
├────────────────────────────────────┴───┬──────────────────────────┴─┬──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Seminţe normal germinate (%) │ │Seminţe moarte (%) │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Seminţe anormal germinate (%) │ │Seminţe seci (%) │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Seminţe sãnãtoase, dar negerminate (%) │ │Seminţe atacate (%) │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Seminţe moarte (%) │ │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│Alte seminţe (%) │ │ │
├─────────────────────────────────┬──────┴────────────────────────────┼──────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│4. Valoarea culturalã (%): │ │5. Masa a 1.000 seminţe (g): │ │
├─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴───────────────────────┬──────┴───────────────────────────────┤
│6. Numãr de seminţe per kilogram (buc.) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│7. Numãr de seminţe germinabile/viabile per kilogram (buc.) │ │
├───────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────────────────┴─┬────────────────────────────────────┤
│8. Data terminãrii analizei: │ │9. Valabilitatea buletinului (luni) │ │
├───────────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│10. Materiile inerte sunt constituite din: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Observaţii*4): │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Şeful laboratorului, Analizat de
.................... ..................