┌────┬──────────────┬────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
│Nr. │ Cod PM/VPM │ Denumire │Denumirea partenerului│Cantitatea preluată│
│crt.│ │ PM/VPM │utilizatorului reţelei│ MWh │
├────┴──────────────┴────────────┴──────────────────────┴───────────────────┤
│ Puncte de intrare din perimetrele de producţie │
├────┬──────────────┬────────────┬──────────────────────┬───────────────────┤
│ 1. │ [cod] │ [denumire] │ [denumire] │ [valoare] │
├────┼──────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│... │ [cod] │ [denumire] │ [denumire] │ [valoare] │
│ n. │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────────┴──────────────────────┼───────────────────┤
│TOTAL cantitate preluată din perimetrele de producţie │[sumă valori 1 - n]│
├───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤
│ Puncte de intrare din sisteme de transport al gazelor naturale din state │
│ membre ale U.E. │
├────┬──────────────┬────────────┬──────────────────────┬───────────────────┤
│ 1. │ [cod] │ [denumire] │ [denumire] │ [valoare] │
├────┼──────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│... │ [cod] │ [denumire] │ [denumire] │ [valoare] │
│ n. │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────────┴──────────────────────┼───────────────────┤
│TOTAL cantitate preluată din sisteme de transport al │ │
│gazelor naturale din state membre ale U.E. │[sumă valori 1 - n]│
├───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤
│ Puncte de intrare din sisteme de transport al gazelor naturale din state │
│ terţe, non U.E. │
├────┬──────────────┬────────────┬──────────────────────┬───────────────────┤
│ 1. │ [cod] │ [denumire] │ [denumire] │ [valoare] │
├────┼──────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│... │ [cod] │ [denumire] │ [denumire] │ [valoare] │
│ n. │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────────┴──────────────────────┼───────────────────┤
│TOTAL cantitate preluată din sisteme de transport al │ │
│gazelor naturale din state terţe, non U.E. │[sumă valori 1 - n]│
├───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤
│ Puncte de intrare din depozitele de înmagazinare │
├────┬──────────────┬────────────┬──────────────────────┬───────────────────┤
│ 1. │ [cod] │ [denumire] │ [denumire] │ [valoare] │
├────┼──────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│... │ [cod] │ [denumire] │ [denumire] │ [valoare] │
│ n. │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────────┴──────────────────────┼───────────────────┤
│TOTAL cantitate preluată din depozitele de înmagazinare│[sumă valori 1 - n]│
├───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤
│ Punctul virtual de tranzacţionare - PVT │
├────────────────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┤
│ 1. │ [denumire] │ [valoare] │
├────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│ ... n. │ [denumire] │ [valoare] │
├────────────────────────────────┴──────────────────────┼───────────────────┤
│TOTAL cantitate preluată în PVT │[sumă valori 1 - n]│
└───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
Data: ......................
Reprezentant autorizat: ...........................
Semnătura reprezentantului autorizat: .............