┌───────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│CNP/NIF│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
Situaţie privind stabilirea contribuţiei de asigurări sociale de sănătate
în cazul veniturilor de la pct. ... din Decizia nr. ...... pe anul .....
┌──────────────┬──────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ Luna │ Decizie anterioară │ Decizie curentă │
│ ├───────────────┬──────────────┼───────────────┬──────────────┤
│ │Baza de calcul │Contribuţia de│Baza de calcul │Contribuţia de│
│ │ │asigurări │ │asigurări │
│ │ │sociale de │ │sociale de │
│ │ │sănătate │ │sănătate │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│1. Ianuarie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│2. Februarie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│3. Martie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│4. Aprilie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│5. Mai │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│6. Iunie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│7. Iulie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│8. August │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│9. Septembrie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│10. Octombrie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│11. Noiembrie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│12. Decembrie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└──────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┘
┌───────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│CNP/NIF│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
Situaţie privind definitivarea contribuţiei de asigurări sociale în
cazul veniturilor de la pct. ... din Decizia nr. ... pe anul ....
┌──────────────┬──────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ Luna │ Decizie anterioară │ Decizie curentă │
│ ├───────────────┬──────────────┼───────────────┬──────────────┤
│ │Baza de calcul │Contribuţia de│Baza de calcul │Contribuţia de│
│ │ │asigurări │ │asigurări │
│ │ │sociale │ │sociale │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│1. Ianuarie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│2. Februarie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│3. Martie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│4. Aprilie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│5. Mai │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│6. Iunie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│7. Iulie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│8. August │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│9. Septembrie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│10. Octombrie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│11. Noiembrie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│12. Decembrie │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└──────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┘