┌──────────────────────────────────────┐
│SIGLĂ**) │
└──────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬──────┐
│ │ │ │ │ │ │Venit │
│ │ │ │Codul de │ │ │net │
│ │ │ │identificare│Venit brut│Cheltuieli │anual/│
│Nr. │Tipul │Nr. şi data │fiscală al │/ │deductibile/│Câştig│
│crt.│documentului│documentului│plătitorului│Câştig***)│Pierdere***)│net │
│ │ │ │de venit │- lei - │- lei - │anual │
│ │ │ │ │ │ │- lei │
│ │ │ │ │ │ │- │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 = 4 │
│ │ │ │ │ │ │– 5 │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────┤
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────┤
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────┤
└────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴──────┘