┌────┬───────────┬───────┬─────────────┐
│ │ │Suma │Numărul şi │
│Nr. │Denumirea │anulată│data titlului│
│crt.│creanţei^3)│- lei -│de creanţă │
│ │ │ │comunicat^4) │
├────┼───────────┼───────┼─────────────┤
│0 │1 │2 │3 │
├────┼───────────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
└────┴───────────┴───────┴─────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Conducătorul unităţii fiscale │
├──────────────────────────────────────┤
│ │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│L.S. │
└──────────────────────────────────────┘