┌───────────────────────────────┬──────────┬──────────────────────┬───────────────────────┐
│Denumirea operatorului economic│ │Codul de înregistrare │ │
│ │ │fiscală │ │
├───────────────────────────────┴──────────┴──────────────────────┴───────────────────────┤
│Adresa │
├──────────────┬───────────┬────────┬────────────────┬───────────┬────────────────────────┤
│Judeţul │ │Sectorul│ │Localitatea│ │
├──────────────┴─────┬─────┼──────┬─┴─────┬──────────┴──┬───────┬┴───────┬──────┬─────────┤
│Strada │Nr. │ │Bloc │ │Scara │ │ Ap. │ │
├─────────────┬──────┴───┬─┴─────┬┴───────┴────┬──────┬─┴───────┴─────┬──┴──────┴─────────┤
│Codul poştal │ │Telefon│ │Fax │ │ E-mail │
└─────────────┴──────────┴───────┴─────────────┴──────┴───────────────┴───────────────────┘
Numele şi prenumele Semnătura
..............
Funcţia/Calitatea
Loc rezervat autorităţii vamale competente
Nr. de înregistrare ..................
Data .................................
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │ │
│crt.│ Denumire produse, pentru care se face înregistrarea │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────┬────────┐
│ Denumire │Cod de identificare fiscală│Cod accize locaţie│ Adresa │
├─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │
└─────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────┴────────┘