DECLARAŢIE
    ┌─────────────┐    PRIVIND VENITURILE REALIZATE
    │   SIGLA     │                                      200
    │ Agenţia     │                    ┌──┬──┬──┬──┐
    │Naţionalã    │               Anul └──┴──┴──┴──┘
    │   de        │
    │Administrare │
    │  Fiscalã    │
    └─────────────┘
     [] Declaraţie rectificativã
     Se completeazã cu X în cazul
     declaraţiilor rectificative
    I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                              │
│     Nume                 Iniţiala       Cod numeric personal/                │
│                          tatãlui        Numãr de identificare fiscalã        │
│    ┌───────────────────┐ ┌─────────┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
│    └───────────────────┘ └─────────┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │
│     Prenume                                                                  │
│    ┌───────────────────────────────┐                                         │
│    └───────────────────────────────┘                                         │
│     Strada                     Numãr                                         │
│    ┌──────────────────────────┐┌───┐                                         │
│    └──────────────────────────┘└───┘              BANCA                      │
│     Bloc Scara Etaj Ap. Judeţ/Sector   ┌────────────────────────────────┐    │
│    ┌────┬─────┬────┬───┬───────────┐   └────────────────────────────────┘    │
│    └────┴─────┴────┴───┴───────────┘                                         │
│     Localitate          Cod poştal                                           │
│    ┌────────────────────┬──────────┐           Cont bancar(IBAN)             │
│    └────────────────────┴──────────┘   ┌────────────────────────────────┐    │
│                                        └────────────────────────────────┘    │
│ Telefon ┌───┐ Fax ┌───┐ E-mail ┌───┐                                         │
│         └───┘     └───┘        └───┘                                         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
   II. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE PE SURSE ŞI CATEGORII DE VENIT
  ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    1A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   1. Natura veniturilor:                                                     │
│                                                                              │
│ [] Venituri                                                                  │
│    comerciale,   [] Venituri         Câştiguri din transferul                │
│    din care:        din cedarea      titlurilor de valoare:                  │
│ [] - Venituri       folosinţei       [] - deţinute mai mult de               │
│     din             bunurilor             365 de zile                        │
│    cedarea       [] Venituri         [] - deţinute mai puţin de              │
│    folosinţei       din                   365 de zile, inclusiv              │
│    bunurilor        activitãţi                                               │
│    calificate       agricole                                                 │
│    în categoria  [] Câştiguri                                                │
│    venituri         din operaţiuni                                           │
│    din acti-        de vânzare-                                              │
│    vitãţi inde-     cumpãrare                                                │
│    pendente         de valutã                                                │
│ [] Venituri         la termen,                                               │
│    din profesii     pe bazã de                                               │
│    libere           contract                                                 │
│ [] Venituri                                                                  │
│    din drepturi                                                              │
│    de proprietate                                                            │
│    intelectualã                                                              │
│                                                                              │
│   2. Determinarea venitului  [] Sistem real   [] Cote          [] Normã      │
│      net:                                        forfetare        de venit   │
│                                                  de                          │
│                                                  cheltuieli                  │
│                                                                              │
│                                                                [] Asociere   │
│   3. Forma de organizare:   [] Individual     [] Asociere         între      │
│                                                  între            persoane   │
│                                                  persoane         fizice şi  │
│                                                  fizice           persoane   │
│                                                                   juridice   │
│                                                                   române     │
│                                                                              │
│                                                                 _ _ _ _ _    │
│  4. Obiectul principal de activitate ________________ Cod CAEN |_|_|_|_|_|   │
│                                                                              │
│  5. Sediul _______________________________________________________________   │
│                                                                              │
│  6. Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeazã folosinţa ____ │
│                                                                              │
│  7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/Închiriere/Arendare      │
│     Nr. ____ Data _________ Organul emitent _____________________________    │
│                                                                              │
│  8. Data începerii activitãţii _______ 9. Data încetãrii activitãţii ______  │
│                                                                              │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│                                                                              │
│  1B. VENIT NET/CÂŞTIG NET ANUAL                                              │
│                                                               - lei -        │
│ ┌────────────────────────────────────────────────────╔═══════════════════╗   │
│ │                                                    ║                   ║   │
│ │ 1. Venit brut                                      ║                   ║   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────╠═══════════════════║   │
│ │ 2. Cheltuieli deductibile:                         ║                   ║   │
│ │(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupã caz)     ║                   ║   │
│ │────────────────────────────────────────────────────╠═══════════════════╣   │
│ │   2.1 Cheltuieli deductibile                       ║                   ║   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────╠═══════════════════╣   │
│ │   2.2 Cheltuieli forfetare                         ║                   ║   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────╠═══════════════════╣   │
│ │   2.3 Sume ce revin organismelor                   ║                   ║   │
│ │       de gestiune colectivã                        ║                   ║   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────╠═══════════════════╣   │
│ │   2.4 Contribuţii sociale obligatorii              ║                   ║   │
│ │       plãtite                                      ║                   ║   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────╠═══════════════════╣   │
│ │3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care                 ║                   ║   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────╠═══════════════════╣   │
│ │   3.1 Venit net aferent activitãţilor              ║                   ║   │
│ │       cu regim de reţinere la sursã                ║                   ║   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────╠═══════════════════╣   │
│ │4. Câştig net anual                                 ║                   ║   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────╠═══════════════════╣   │
│ │5. Pierdere fiscalã (rd.2 - rd.1)/Pierdere netã     ║                   ║   │
│ │   anualã                                           ║                   ║   │
│ └────────────────────────────────────────────────────╚═══════════════════╝   │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│  1C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT                              │
│                                                                              │
│      1. Venit net ┌───────────┐2. Pierdere fiscalã┌───────────┐              │
│                   └───────────┘                   └───────────┘              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Numãr de operatror de date cu caracter personal 1067
    Cod 14.13.01.13                                                  Pagina 1
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   2A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ                                   │
│                                                                              │
│  1. Natura veniturilor:                                                      │
│                                                                              │
│ [] Venituri                                                                  │
│    comerciale,   [] Venituri         Câştiguri din transferul                │
│    din care:        din cedarea      titlurilor de valoare:                  │
│ [] - Venituri       folosinţei       [] - deţinute mai mult de               │
│     din             bunurilor             365 de zile                        │
│    cedarea       [] Venituri         [] - deţinute mai puţin de              │
│    folosinţei       din                   365 de zile, inclusiv              │
│    bunurilor        activitãţi                                               │
│    calificate       agricole                                                 │
│    în categoria  [] Câştiguri                                                │
│    venituri         din operaţiuni                                           │
│    din acti-        de vânzare-                                              │
│    vitãţi inde-     cumpãrare                                                │
│    pendente         de valutã                                                │
│ [] Venituri         la termen,                                               │
│    din profesii     pe bazã de                                               │
│    libere           contract                                                 │
│ [] Venituri                                                                  │
│    din drepturi                                                              │
│    de proprietate                                                            │
│    intelectualã                                                              │
│                                                                              │
│   2. Determinarea venitului    [] Sistem real   [] Cote        [] Normã      │
│      net:                                          forfetare      de venit   │
│                                                    de                        │
│                                                    cheltuieli                │
│                                                                              │
│                                                                [] Asociere   │
│   3. Forma de organizare: [] Individual        [] Asociere        între      │
│                                                   între           persoane   │
│                                                   persoane        fizice şi  │
│                                                   fizice          persoane   │
│                                                                   juridice   │
│                                                                   române     │
│                                                                 _ _ _ _ _    │
│  4. Obiectul principal de activitate ________________ Cod CAEN |_|_|_|_|_|   │
│                                                                              │
│  5. Sediul _______________________________________________________________   │
│                                                                              │
│  6. Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeazã folosinţa ____ │
│                                                                              │
│  7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/Închiriere/Arendare      │
│     Nr. ____ Datã _________ Organul emitent _____________________________    │
│                                                                              │
│  8. Data începerii activitãţii _______ 9. Data încetãrii activitãţii ______  │
│                                                                              │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│                                                                              │
│  2B. VENIT NET/CÂŞTIG NET ANUAL                                              │
│                                                               - lei -        │
│ ┌────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐   │
│ │ 1. Venit brut                                      │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │ 2. Cheltuieli deductibile:                         │                   │   │
│ │(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupã caz)     │                   │   │
│ │────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.1 Cheltuieli deductibile                       │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.2 Cheltuieli forfetare                         │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.3 Sume ce revin organismelor                   │                   │   │
│ │       de gestiune colectivã                        │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.4 Contribuţii sociale obligatorii              │                   │   │
│ │       plãtite                                      │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care                 │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   3.1 Venit net aferent activitãţilor              │                   │   │
│ │       cu regim de reţinere la sursã                │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │4. Câştig net anual                                 │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │5. Pierdere fiscalã (rd.2 - rd.1)/Pierdere netã     │                   │   │
│ │   anualã                                           │                   │   │
│ └────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘   │
│ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────  │
│  2C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT                              │
│                                                                              │
│      1. Venit net ┌───────────┐2. Pierdere fiscalã┌───────────┐              │
│                   └───────────┘                   └───────────┘              │
│ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────   │
│   3A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ                                   │
│                                                                              │
│  1. Natura veniturilor:                                                      │
│ [] Venituri                                                                  │
│    comerciale,   [] Venituri         Câştiguri din transferul                │
│    din care:        din cedarea      titlurilor de valoare:                  │
│ [] - Venituri       folosinţei       [] - deţinute mai mult de               │
│     din             bunurilor             365 de zile                        │
│    cedarea       [] Venituri         [] - deţinute mai puţin de              │
│    folosinţei       din                   365 de zile, inclusiv              │
│    bunurilor        activitãţi                                               │
│    calificate       agricole                                                 │
│    în categoria  [] Câştiguri                                                │
│    venituri         din operaţiuni                                           │
│    din acti-        de vânzare-                                              │
│    vitãţi inde-     cumpãrare                                                │
│    pendente         de valutã                                                │
│ [] Venituri         la termen,                                               │
│    din profesii     pe bazã de                                               │
│    libere           contract                                                 │
│ [] Venituri                                                                  │
│    din drepturi                                                              │
│    de proprietate                                                            │
│    intelectualã                                                              │
│                                                                              │
│   2. Determinarea venitului    [] Sistem real   [] Cote        [] Normã      │
│      net:                                          forfetare      de venit   │
│                                                    de                        │
│                                                    cheltuieli                │
│                                                                              │
│                                                                [] Asociere   │
│   3. Forma de organizare:   [] Individual      [] Asociere        între      │
│                                                   între           persoane   │
│                                                   persoane        fizice şi  │
│                                                   fizice          persoane   │
│                                                                   juridice   │
│                                                                   române     │
│                                                                 _ _ _ _ _    │
│  4. Obiectul principal de activitate ________________ Cod CAEN |_|_|_|_|_|   │
│                                                                              │
│  5. Sediul _______________________________________________________________   │
│                                                                              │
│  6. Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeazã folosinţa ____ │
│                                                                              │
│  7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/Închiriere/Arendare      │
│     Nr. ____ Datã _________ Organul emitent _____________________________    │
│                                                                              │
│  8. Data începerii activitãţii _______ 9. Data încetãrii activitãţii ______  │
│                                                                              │
│ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────  │
│  3B. VENIT NET/CÂŞTIG NET ANUAL                                              │
│                                                               - lei -        │
│ ┌────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐   │
│ │ 1. Venit brut                                      │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │ 2. Cheltuieli deductibile:                         │                   │   │
│ │(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupã caz)     │                   │   │
│ │────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.1 Cheltuieli deductibile                       │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.2 Cheltuieli forfetare                         │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.3 Sume ce revin organismelor                   │                   │   │
│ │       de gestiune colectivã                        │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.4 Contribuţii sociale obligatorii              │                   │   │
│ │       plãtite                                      │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care:                │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   3.1 Venit net aferent activitãţilor              │                   │   │
│ │       cu regim de reţinere la sursã                │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │4. Câştig net anual                                 │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │5. Pierdere fiscalã (rd.2 - rd.1)/Pierdere netã     │                   │   │
│ │   anualã                                           │                   │   │
│ └────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘   │
│ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────   │
│  3C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT                              │
│                                                                              │
│      1. Venit net ┌───────────┐2. Pierdere fiscalã┌───────────┐              │
│                   └───────────┘                   └───────────┘              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                                                                     Pagina 2
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   4A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ                                   │
│                                                                              │
│  1. Natura veniturilor:                                                      │
│                                                                              │
│ [] Venituri                                                                  │
│    comerciale,   [] Venituri         Câştiguri din transferul                │
│    din care:        din cedarea      titlurilor de valoare:                  │
│ [] - Venituri       folosinţei       [] - deţinute mai mult de               │
│     din             bunurilor             365 de zile                        │
│    cedarea       [] Venituri         [] - deţinute mai puţin de              │
│    folosinţei       din                   365 de zile, inclusiv              │
│    bunurilor        activitãţi                                               │
│    calificate       agricole                                                 │
│    în categoria  [] Câştiguri                                                │
│    venituri         din operaţiuni                                           │
│    din acti-        de vânzare-                                              │
│    vitãţi inde-     cumpãrare                                                │
│    pendente         de valutã                                                │
│ [] Venituri         la termen,                                               │
│    din profesii     pe bazã de                                               │
│    libere           contract                                                 │
│ [] Venituri                                                                  │
│    din drepturi                                                              │
│    de proprietate                                                            │
│    intelectualã                                                              │
│                                                                              │
│   2. Determinarea venitului    [] Sistem real   [] Cote        [] Normã      │
│      net:                                          forfetare      de venit   │
│                                                    de                        │
│                                                    cheltuieli                │
│                                                                              │
│                                                                [] Asociere   │
│   3. Forma de organizare:   [] Individual      [] Asociere        între      │
│                                                   între           persoane   │
│                                                   persoane        fizice şi  │
│                                                   fizice          persoane   │
│                                                                   juridice   │
│                                                                   române     │
│                                                                 _ _ _ _ _    │
│  4. Obiectul principal de activitate ________________ Cod CAEN |_|_|_|_|_|   │
│                                                                              │
│  5. Sediul _______________________________________________________________   │
│                                                                              │
│  6. Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeazã folosinţa ____ │
│                                                                              │
│  7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/Închiriere/Arendare      │
│     Nr. ____ Datã _________ Organul emitent _____________________________    │
│                                                                              │
│  8. Data începerii activitãţii _______ 9. Data încetãrii activitãţii ______  │
│                                                                              │
│ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────  │
│  4B. VENIT NET/CÂŞTIG NET ANUAL                                              │
│                                                               - lei -        │
│ ┌────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐   │
│ │ 1. Venit brut                                      │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │ 2. Cheltuieli deductibile:                         │                   │   │
│ │(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupã caz)     │                   │   │
│ │────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.1 Cheltuieli deductibile                       │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.2 Cheltuieli forfetare                         │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.3 Sume ce revin organismelor                   │                   │   │
│ │       de gestiune colectivã                        │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.4 Contribuţii sociale obligatorii              │                   │   │
│ │       plãtite                                      │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care:                │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   3.1 Venit net aferent activitãţilor              │                   │   │
│ │       cu regim de reţinere la sursã                │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │4. Câştig net anual                                 │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │5. Pierdere fiscalã (rd.2 - rd.1)/Pierdere netã     │                   │   │
│ │   anualã                                           │                   │   │
│ └────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘   │
│ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────   │
│  4C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT                              │
│                                                                              │
│      1. Venit net ┌───────────┐2. Pierdere fiscalã┌───────────┐              │
│                   └───────────┘                   └───────────┘              │
│  ────────────────────────────────────────────────────────────────────────    │
│  ────────────────────────────────────────────────────────────────────────    │
│                                                                              │
│  5A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ                                    │
│                                                                              │
│  1. Natura veniturilor:                                                      │
│                                                                              │
│ [] Venituri                                                                  │
│    comerciale,   [] Venituri         Câştiguri din transferul                │
│    din care:        din cedarea      titlurilor de valoare:                  │
│ [] - Venituri       folosinţei       [] - deţinute mai mult de               │
│     din             bunurilor             365 de zile                        │
│    cedarea       [] Venituri         [] - deţinute mai puţin de              │
│    folosinţei       din                   365 de zile, inclusiv              │
│    bunurilor        activitãţi                                               │
│    calificate       agricole                                                 │
│    în categoria  [] Câştiguri                                                │
│    venituri         din operaţiuni                                           │
│    din acti-        de vânzare-                                              │
│    vitãţi inde-     cumpãrare                                                │
│    pendente         de valutã                                                │
│ [] Venituri         la termen,                                               │
│    din profesii     pe bazã de                                               │
│    libere           contract                                                 │
│ [] Venituri                                                                  │
│    din drepturi                                                              │
│    de proprietate                                                            │
│    intelectualã                                                              │
│                                                                              │
│   2. Determinarea venitului    [] Sistem real   [] Cote        [] Normã      │
│      net:                                          forfetare      de venit   │
│                                                    de                        │
│                                                    cheltuieli                │
│                                                                              │
│                                                                [] Asociere   │
│   3. Forma de organizare:   [] Individual      [] Asociere        între      │
│                                                   între           persoane   │
│                                                   persoane        fizice şi  │
│                                                   fizice          persoane   │
│                                                                   juridice   │
│                                                                   române     │
│                                                                 _ _ _ _ _    │
│  4. Obiectul principal de activitate ________________ Cod CAEN |_|_|_|_|_|   │
│                                                                              │
│  5. Sediul _______________________________________________________________   │
│                                                                              │
│  6. Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeazã folosinţa ____ │
│                                                                              │
│  7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/Închiriere/Arendare      │
│     Nr. ____ Data _________ Organul emitent _____________________________    │
│                                                                              │
│  8. Data începerii activitãţii _______ 9. Data încetãrii activitãţii ______  │
│                                                                              │
│  ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│  5B. VENIT NET/CÂŞTIG NET ANUAL                                              │
│                                                               - lei -        │
│ ┌────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐   │
│ │ 1. Venit brut                                      │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │ 2. Cheltuieli deductibile:                         │                   │   │
│ │(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupã caz)     │                   │   │
│ │────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.1 Cheltuieli deductibile                       │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.2 Cheltuieli forfetare                         │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.3 Sume ce revin organismelor                   │                   │   │
│ │       de gestiune colectivã                        │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.4 Contribuţii sociale obligatorii              │                   │   │
│ │       plãtite                                      │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care:                │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   3.1 Venit net aferent activitãţilor              │                   │   │
│ │       cu regim de reţinere la sursã                │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │4. Câştig net anual                                 │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │5. Pierdere fiscalã (rd.2 - rd.1)/Pierdere netã     │                   │   │
│ │   anualã                                           │                   │   │
│ └────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘   │
│ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────  │
│  5C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT                              │
│                                                                              │
│      1. Venit net ┌───────────┐2. Pierdere fiscalã┌───────────┐              │
│                   └───────────┘                   └───────────┘              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                                                                    Pagina 3
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                              │
│  6A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ                                    │
│                                                                              │
│  1. Natura veniturilor:                                                      │
│                                                                              │
│ [] Venituri                                                                  │
│    comerciale,   [] Venituri         Câştiguri din transferul                │
│    din care:        din cedarea      titlurilor de valoare:                  │
│ [] - Venituri       folosinţei       [] - deţinute mai mult de               │
│     din             bunurilor             365 de zile                        │
│    cedarea       [] Venituri         [] - deţinute mai puţin de              │
│    folosinţei       din                   365 de zile, inclusiv              │
│    bunurilor        activitãţi                                               │
│    calificate       agricole                                                 │
│    în categoria  [] Câştiguri                                                │
│    venituri         din operaţiuni                                           │
│    din acti-        de vânzare-                                              │
│    vitãţi inde-     cumpãrare                                                │
│    pendente         de valutã                                                │
│ [] Venituri         la termen,                                               │
│    din profesii     pe bazã de                                               │
│    libere           contract                                                 │
│ [] Venituri                                                                  │
│    din drepturi                                                              │
│    de proprietate                                                            │
│    intelectualã                                                              │
│                                                                              │
│   2. Determinarea venitului    [] Sistem real   [] Cote        [] Normã      │
│      net:                                          forfetare      de venit   │
│                                                    de                        │
│                                                    cheltuieli                │
│                                                                              │
│                                                                [] Asociere   │
│   3. Forma de organizare: [] Individual        [] Asociere        între      │
│                                                   între           persoane   │
│                                                   persoane        fizice şi  │
│                                                   fizice          persoane   │
│                                                                   juridice   │
│                                                                   române     │
│                                                                 _ _ _ _ _    │
│  4. Obiectul principal de activitate ________________ Cod CAEN |_|_|_|_|_|   │
│                                                                              │
│  5. Sediul _______________________________________________________________   │
│                                                                              │
│  6. Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeazã folosinţa ____ │
│                                                                              │
│  7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/Închiriere/Arendare      │
│     Nr. ____ Datã _________ Organul emitent _____________________________    │
│                                                                              │
│  8. Data începerii activitãţii _______ 9. Data încetãrii activitãţii ______  │
│                                                                              │
│ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────  │
│  6B. VENIT NET/CÂŞTIG NET ANUAL                                              │
│                                                               - lei -        │
│ ┌────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐   │
│ │ 1. Venit brut                                      │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │ 2. Cheltuieli deductibile                          │                   │   │
│ │(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupã caz)     │                   │   │
│ │────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.1 Cheltuieli deductibile                       │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.2 Cheltuieli forfetare                         │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.3 Sume ce revin organismelor                   │                   │   │
│ │       de gestiune colectivã                        │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   2.4 Contribuţii sociale obligatorii              │                   │   │
│ │       plãtite                                      │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care:                │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │   3.1 Venit net aferent activitãţilor              │                   │   │
│ │       cu regim de reţinere la sursã                │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │4. Câştig net anual                                 │                   │   │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤   │
│ │5. Pierdere fiscalã (rd.2 - rd.1)/Pierdere netã     │                   │   │
│ │   anualã                                           │                   │   │
│ └────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘   │
│ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────   │
│  6C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT                              │
│                                                                              │
│      1. Venit net ┌───────────┐2. Pierdere fiscalã┌───────────┐              │
│                   └───────────┘                   └───────────┘              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    III. DESTINAŢIA SUMEI REPREZENTÂND 2% DIN IMPOZITUL DATORAT PE VENITUL
         NET ANUAL IMPOZABIL/CÂŞTIGUL NEL ANUAL
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   [] Bursã privatã                        Documente de platã nr./data        │
│                                                                              │
│      Contract nr./datã   ┌────────────┐   ┌───────────────────────────┐      │
│                          └────────────┘   │                           │      │
│                          ┌────────────┐   └───────────────────────────┘      │
│      Suma platitã        └────────────┘                                      │
│                                                                              │
│                                                                              │
│  [] Susţinerea unei entitãţi nonprofit/unitãţi de cult                       │
│                                                                              │
│     Suma (lei) ┌────────────┐                                                │
│                └────────────┘                                                │
│                                                                              │
│      Denumire entitate     Cod de identificare      Cont bancar (IBAN)       │
│      nonprofit/unitate     fiscalã al entitãţii                              │
│      de cult               nonprofit/unitãţi de                              │
│                            cult                                              │
│    ┌───────────────────┐  ┌─────────────────────┐ ┌────────────────────┐     │
│    └───────────────────┘  └─────────────────────┘ └────────────────────┘     │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    IV. DATE DE IDENTIFICARE A REPREZENTANTULUI FISCAL
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   Nume,prenume/Denumire                  Cod de identificare fiscalã         │
│   ┌─────────────────────────────┐    ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         │
│   └─────────────────────────────┘    └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         │
│               ┌────────┐            ┌────────┐       ┌─────────┐    ┌───┐    │
│  Judeţ/Sector └────────┘ Localitatea└────────┘ Stradã└─────────┘ Nr.└───┘    │
│                                                                              │
│      ┌────┐      ┌─────┐   ┌────┐           ┌────────┐        ┌─────────┐    │
│  Bloc└────┘ Scarã└─────┘Ap.└────┘ Cod poştal└────────┘ Telefon└─────────┘    │
│                                                                              │
│     ┌─────────┐       ┌─────────────┐                                        │
│  Fax└─────────┘ E-mail└─────────────┘                                        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
   Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele
   înscrise în acest formular sunt corecte şi complete
   Semnãturã contribuabil   Data    Semnaturã reprezentant fiscal   Data
   ┌────────────────────┐ ┌───────┐ ┌───────────────────────────┐ ┌──────┐
   └────────────────────┘ └───────┘ └───────────────────────────┘ └──────┘
  ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
  ┌─────────────────────────────┐                  ┌──────────┐     ┌──────┐
  │Loc rezervat organului fiscal│ Nr. înregistrare:│          │Data:│      │
  └─────────────────────────────┘                  └──────────┘     └──────┘
 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
[SIGLA]
  ANAF   Agenţia Naţionalã de Administrare Fiscalã                   250
         Administraţia Finanţelor Publice_______
                                                         Nr. înregistrare______
                                                         Data__________________
                        DECIZIE DE IMPUNERE ANUALĂ
                   pentru veniturile realizate din România
                           de persoanele fizice
                                ┌─┬─┬─┬─┐
                        pe anul └─┴─┴─┴─┘
Cãtre:                                           Cod numeric personal/Numãr de
                                                 identificare fiscalã
    Nume____________________________________     _____________________________
    Prenume_________________________________
Domiciliul: Localitatea_______Cod poştal____     În baza art. 67, art. 84 din
                                                 <>Legea nr. 571/2003  privind
Strada__________________ Numãr____ Bloc ____     codul fiscal şi a Declaraţiei
                                                 privind veniturile realizate
Scara ____ Ap. ____ Judeţ(sector)___________     pe anul......, înregistratã
                                                 sub nr. ... din data.......
                                                 se stabileşte impozitul anual
                                                 pe venit, dupã cum urmeazã:
  I. Date privind activitatea desfãşuratã
1. Natura venitului __________________________________________________________
2. Determinarea venitului net ________________________________________________
3. Obiectul principal de activitate __________________________________________
4. Sediul ____________________________________________________________________
5. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/închiriere/Arendare Nr.____
   Data_______ Organul emitent___________
6. Localitatea în a cãrei razã teritorialã se aflã terenul ___________________
7. Datele de identificare a bunului pentru care se cedeazã folosinţa__________
8. Data începerii activitãţii ______ Data încetãrii activitãţii________
  II. Determinarea impozitului pe venitul net anual impozabil
      datorat/câştigul net anual
                                                                     - lei -
┌───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┐
│                  Denumire indicator                       │ Decizie  │Decizie│
│                                                           │anterioarã│curentã│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 1. Venit net/pierdere din activitãţi comerciale           │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 2. Venit net/pierdere din cedarea folosinţei bunurilor    │          │       │
│    calificate în categoria venituri din activitãţi        │          │       │
│    independente                                           │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 3. Venit net/pierdere din profesii libere                 │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 4. Venit net/pierdere din valorificarea drepturilor de    │          │       │
│    proprietate intelectualã                               │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 5. Venit net/pierdere din cedarea folosinţei bunurilor    │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 6. Venit net/pierdere din activitãţi agricole             │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 7. Câştig net/pierdere din transferul titlurilor de       │          │       │
│    valoare deţinute mai puţin de 365 de zile, inclusiv    │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 8. Câştig net/pierdere din transferul titlurilor de       │          │       │
│    valoare deţinute mai mult de 365 de zile               │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 9. Câştig net/pierdere din operaţiuni de vânzare -        │          │       │
│    cumpãrare valutã la termen, pe bazã de contract        │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│10. Venit net anual/Câştig net anual*)                     │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│11. Pierdere/Pierdere netã anualã*)                        │          │       │
├───────────────────────────────┬───────────────────────────┼──────────┼───────┤
│12. Pierderi fiscale reportate │12.1. compensate în anul   │          │       │
│    din anii precedenţi        │de raportare               │          │       │
│                               ├───────────────────────────┼──────────┼───────┤
│                               │12.2. de reportat          │          │       │
├───────────────────────────────┴───────────────────────────┼──────────┼───────┤
│13. Venit net anual impozabil (rd.10-rd. 12.1)/Câştig net  │          │       │
│    anual (rd.10)                                          │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│14. Impozit pe venitul net anual impozabil datorat/Câştigul│          │       │
│    net anual                                              │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│15. Suma de virat entitãţii nonprofit/unitãţii de cult     │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│16. Cheltuieli admise cu bursa privatã                     │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│17. Obligaţii privind plãţile anticipate                   │          │       │
├──────────────────────────────────┬────────────────────────┼──────────┼───────┤
│18. Diferenţe de impozit anual de │a. stabilite în plus    │          │       │
│    regularizat                   │(rd.14-rd.17-rd.16)**)  │          │       │
│                                  ├────────────────────────┼──────────┼───────┤
│                                  │b. stabilite în minus   │          │       │
│                                  │(rd.17-rd.14.+rd.16)    │          │       │
├──────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────┼───────┤
│19. Diferenţe de impozit,         │a. constatate în plus   │          │       │
│    conform art. 90 alin. (2) din ├────────────────────────┼──────────┼───────┤
│    Ordonanţa Guvernului          │b. constatate in minus  │          │       │
│    nr. 92/2003, republicatã, cu  │                        │          │       │
│    modificãrile şi completãrile  │                        │          │       │
│    ulterioare                    │                        │          │       │
└──────────────────────────────────┴────────────────────────┴──────────┴───────┘
  Administraţia finanţelor publice îşi rezervã dreptul de a modifica impozitul
calculat în condiţiile declarãrii eronate a veniturilor, în perioada de
prescripţie a impozitului pe venit.
  Diferenţa de impozit stabilitã în plus (rd. 18a) în sumã de_______ lei se
plãteşte în termen de cel mult 60 de zile de la data comunicãrii prezentei.
Pentru impozitul neachitat pânã la termenul precizat mai sus, se vor calcula
majorãri de întârziere.
  Diferenţa de impozit constatatã în plus (rd. 19a) în sumã de____ lei se
plãteşte în funcţie de data comunicãrii prezentei astfel:
  - dacã data comunicãrii este cuprinsã în intervalul 01-15 din lunã, termenul
de platã este pânã la data de 5 a lunii urmãtoare;
  - dacã data comunicãrii este cuprinsã în intervalul 16-31 din lunã, termenul
de platã este pânã la data de 20 a lunii urmãtoare;
  Diferenţa stabilitã/constatatã în minus (rd. 18b) sau rd. 19b) în sumã
de ____ lei se compenseazã şi/sau se restituie, dupã caz, potrivit prevederilor
legale în vigoare. Împotriva mãsurilor dispuse prin prezenta se poate face
contestaţie, care se depune, în termen de 30 de zile de la comunicare, la
organul fiscal emitent. Prezenta reprezintã titlu de creanţã şi constituie
înştiinţare de platã, conform legii.
Aprobat:         Verificat:        Întocmit:         Am primit un exemplar,
Funcţie_______   Funcţie_______    Funcţie_______    Semnãturã contribuabil____
Nume/prenume____ Nume/prenume____  Nume/prenume____  Data__/__/____
Data__/__/____   Data__/__/____    Data__/__/____    sau nr. şi data
                                                     confirmãrii de primire____
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ *) Se preia suma de la rd. 1, rd. 2, rd. 3, rd. 4, rd. 5, rd. 6, rd.7, rd.8 │
│    sau rd.9, dupã caz.                                                      │
│ **) În situaţia în care suma rezultatã este negativã, se preia la rândul 18b│
│ Numãr de operator de date cu caracter personal - 1067                       │
│ Cod 14.13.02.13/a                                                           │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘