DECLARAŢIE
INFORMATIVÃ PRIVIND IMPOZITUL REŢINUT PE
[SIGLA ] VENITURILE CU REGIM DE REŢINERE LA
ANAF SURSÃ, PE BENEFICIARI DE VENIT 205
┌─┬─┬─┬─┐
pe anul └─┴─┴─┴─┘
[] Declaraţie rectificativã
Se completeazã cu X în cazul
declaraţiilor rectificative
I. DATE DE IDENTIFICARE A PLÃTITORULUI DE VENIT
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumire/Nume,prenume Cod de identificare fiscalã │
│ ┌─────────────────────────────┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └─────────────────────────────┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌────────┐ ┌────────┐ ┌─────┐ ┌──┐ ┌──┐│
│ Judeţ/Sector └────────┘ Localitate └────────┘ Strada└─────┘ Nr.└──┘ Bloc└──┘│
│ │
│ ┌───┐ ┌──┐ ┌──────┐ ┌────┐ ┌────┐ ┌───────┐│
│ Scara└───┘Ap.└──┘ Cod poştal└──────┘ Telefon└────┘ Fax└────┘ E-mail└───────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
II. DATE PRIVIND NATURA VENITURILOR ŞI A IMPOZITULUI REŢINUT
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A. Natura veniturilor: │
│ │
│ [] Venituri din drepturi [] Venituri din activitãţi │
│ de proprietate intelectualã independente realizate │
│ într-o formã de asociere │
│ [] Venituri din vânzarea bunurilor cu o persoanã juridicã │
│ în regim de consignaţie │
│ [] Venituri din dividende │
│ [] Venituri obţinute în baza unui │
│ contract de agent [] Venituri din dobânzi │
│ │
│ [] Venituri obţinute în baza unui [] Câştiguri din transferul │
│ contract de comision sau mandat titlurilor de valoare cu │
│ comercial impunere finala │
│ [] Venituri din lichidare │
│ [] Venituri din activitãţi de │
│ expertizã contabilã şi tehnicã, [] Venituri din premii şi │
│ judiciarã şi extrajudiciarã jocuri de noroc │
│ │
│ [] Venituri din activitãţi [] Venituri din pensii │
│ desfãşurate în baza │
│ contractelor/convenţiilor [] Venituri din activitãţi │
│ civile încheiate potrivit agricole │
│ Codului civil │
│ [] Alte venituri │
│ [] Venituri sub forma câştigurilor │
│ din operaţiuni de vânzare- │
│ cumpãrare de valutã la termen, │
│ pe bazã de contract, precum şi │
│ orice alte operaţiuni similare │
│ │
│ Câştiguri din transferul [] deţinute mai mult de │
│ titlurilor de valoare 365 de zile │
│ [] detinute mai puţin de │
│ 365 de zile, inclusiv │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ B. Natura impozitului reţinut: │
│ │
│ [] Platã anticipatã în contul impozitului anual pe venit │
│ [] Impozit final │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
III. DATE INFORMATIVE PRIVIND IMPOZITUL REŢINUT LA SURSÃ PE BENEFICIARI
DE VENIT
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌────┬───────────────────┬───────────────────────┬────────────┬─────────┐ │
│ │Nr. │Numele şi prenumele│ Cod numeric personal/ │ Baza de │ Impozit│ │
│ │crt.│ beneficiarului │ Numãr de identificare │ calcul a │ reţinut│ │
│ │ │ de venit │ fiscalã │impozitului │ (lei) │ │
│ │ │ │ │ (lei) │ │ │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤ │
│ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤ │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤ │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤ │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤ │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤ │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤ │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤ │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤ │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤ │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤ │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤ │
│ └────┴───────────────────┴───────────────────────┴────────────┴─────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele
înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.
Nume, prenume ┌─────────────────┐ Semnatura şi ştampila
└─────────────────┘ ┌─────────────────────┐
Funcţia ┌─────────────────┐ └─────────────────────┘
└─────────────────┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌─────────────────────────────┐ ┌──────────┐ ┌──────┐
│Loc rezervat organului fiscal│ Nr. înregistrare:│ │Data:│ │
└─────────────────────────────┘ └──────────┘ └──────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Numãr de înregistrare ca operatror de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.01.13/l
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
COD
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
01. Venituri din drepturi de proprietate intelectualã
02. Venituri din vânzarea bunurilor în regim de consignaţie
03. Venituri obţinute în baza unui contract de agent
04. Venituri obţinute în baza unui contract de comision sau mandat comercial
05. Venituri din activitãţi de expertizã contabilã şi tehnicã, judiciarã şi
extrajudiciarã
06. Venituri din activitãţi desfãşurate în baza contractelor/convenţiilor
civile încheiate potrivit Codului civil
07. Venituri din activitãţi independente realizate într-o formã de asociere
cu o persoanã juridicã
08. Venituri din dividende
09. Venituri din dobânzi
10. Venituri din premii şi jocuri de noroc
11. Câştiguri din transferul titlurilor de valoare cu impunere finalã
12. Venituri sub forma câştigurilor din operaţiuni de vânzare-cumpãrare
de valutã la termen, pe bazã de contract, precum şi orice alte
operaţiuni similare
13. Câştiguri din transferul titlurilor de valoare deţinute mai mult
de 365 de zile
14. Venituri din pensii
15. Venituri din lichidare
16. Câştiguri din transferul titlurilor de valoare deţinute mai puţin
de 365 de zile, inclusiv
17. Venituri din activitãţi agricole
18. Alte venituri
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Numele fişierului text este format astfel:
D205xx__nnnnnnnnnnnnn_ss.txt unde:
xx - prima poziţie I/R şi a II-a poziţie A/F;
(I - iniţialã, R - rectificativã, A - platã anticipatã, F - impozit
final);
- anul înregistrãrii venitului (>= 2009);
nnnnnnnnnnnnn - codul de identificare fiscalã;
ss - natura veniturilor codificatã conform listei.
┌─────────────────┬──────────────────────┬────────────────────┬────────────────┐
│Numãr beneficiari│Declaraţie informativã│Venit bazã de calcul│ Impozit reţinut│
│ de venit │ rectificativã**) │ │ │
├─────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┼────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
└─────────────────┴──────────────────────┴────────────────────┴────────────────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal Nr. înregistrare ..........
Data ......................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────