CEC PENTRU RIDICARE NUMERAR MULTIPLU ┌────────────────────┐
┌───────────┐ ┌────────────┐ │COD BARE │
NUMĂR │ │ DATA │ │ │ │
└───────────┘ └────────────┘ │ │
┌───────────────┐ │ │
SUMĂ│ │ LEI, adică ..........(în litere) │ │
└───────────────┘ │ │
┌──────────────────┐ │ │
INSTITUŢIE PUBLICĂ ...................... CIF │ │ │ │
(se înscrie denumirea └──────────────────┘ │ │
completă a instituţiei └────────────────────┘
publice)
REPREZENTANT
INSTITUŢIE PUBLICĂ (NUME ŞI PRENUME): ......................
CI: SERIE: ........ NR.: ........... ELIBERAT DE: ..................
┌────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ INSTITUŢIE PUBLICĂ │ TREZORERIE │
├───┬──────┬───────┬──────────┬──────────┬──────────┬────┼───────┬──────────┬────────────┤
│NR.│SIMBOL│ COD │ COD │INDICATOR │EXPLICAŢII│SUMA│CUPIURĂ│NR. BUCĂŢI│ SUMA │
│RD.│ CONT │PROGRAM│ANGAJAMENT│ANGAJAMENT│ │ │ │ │ │
├───┼──────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼───────┼──────────┼────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │500 lei│ │ │
├───┼──────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼───────┼──────────┼────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │200 lei│ │ │
├───┼──────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼───────┼──────────┼────────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │100 lei│ │ │
├───┼──────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼───────┼──────────┼────────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │ 50 lei│ │ │
├───┼──────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼───────┼──────────┼────────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ 10 lei│ │ │
├───┼──────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼───────┼──────────┼────────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │ 5 lei│ │ │
├───┼──────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼───────┼──────────┼────────────┤
│ 7 │ │ │ │ │ │ │ 1 leu│ │ │
├───┼──────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼───────┼──────────┼────────────┤
│ 8 │ │ │ │ │ │ │50 bani│ │ │
├───┼──────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼───────┼──────────┼────────────┤
│ 9 │ │ │ │ │ │ │10 bani│ │ │
├───┼──────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼───────┼──────────┼────────────┤
│10 │ │ │ │ │ │ │ 5 bani│ │ │
├───┼──────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼───────┼──────────┼────────────┤
│11 │ │ │ │ │ │ │ 1 ban │ │ │
├───┴──────┴───────┴──────────┴──────────┴──────────┴────┼───────┴──────────┴────────────┤
│INSTITUŢIE PUBLICĂ │VERIFICAT │
│ │ │
│SEMNĂTURA ŞI ŞTAMPILA │SERVICIUL ............. │
│ │ │
│1. │ │
│ │SEMNĂTURA ŞI ŞTAMPILA │
│2. │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│REPREZENTANT INSTITUŢIE PUBLICĂ CĂRUIA I S-A │ │
│ELIBERAT SUMA │CASIER │
│ │ │
│NUME ŞI PRENUME ................. │SEMNĂTURA ŞI ŞTAMPILA │
│ │ │
│La data de ...................... │ │
│ │ │
│SEMNĂTURĂ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
MFP COD 14.20.06/TS