┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ORDIN DE PLATĂ Nr.┌────────────┐ PLĂTIŢI┌─────────────────┐ LEI, adică │
│ └────────────┘ └─────────────────┘ │
│┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
├───────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┤
│PLĂTITOR ┌───────────────────────────────┐ │ │
│ └───────────────────────────────┘ │ │
│Cod de identificare ┌───────────┐ │Primirea/Acceptarea │
│fiscală └───────────┘Adresa │───────────────────────────────── │
│┌───────────────────────────────────────┐ │ │
││ │ │ │
│└───────────────────────────────────────┘ │ │
│Cod IBAN ┌──────────────┐ Codul ┌────────┐│ │
│plătitor └──────────────┘ BIC └────────┘│Semnătura ─────────────── │
│ │ │
│De la┌────────────────────────────────────┐│ (L.S.) │
│ │ ││ │
├─────┴────────────────────────────────────┴┤ │
│Cod ┌───────┐ Indicator ┌──────┐│ │
│angajament └───────┘ angajament └──────┘│ │
│ │ │
│ Cod program ┌──────────┐ │ │
│ └──────────┘ │ │
├───────────────────────────────────────────┤ │
│BENEFICIAR ┌─────────────────────────────┐ │ │
│ └─────────────────────────────┘ ├──────────────────────────────────┤
│Cod de identificare ┌────────────┐ │Tipul NORMAL URGENT │
│fiscală └────────────┘ │transferului: ┌────┐ ┌────┐ │
│ │ └────┘ └────┘ │
│Cod IBAN ┌───────────────┐ Codul┌──────┐ │ │
│beneficiar └───────────────┘ BIC └──────┘ ├──────────────────────────────────┤
│ │ │
│La: ┌───────────────────────────────────┐ │Data emiterii:┌──────────────┐ │
│ └───────────────────────────────────┘ │ └──────────────┘ │
│ │ │
│Nr. de evidenţă a ┌─────────────────────┐ │ │
│plăţii └─────────────────────┘ │ (L.S.) │
│ │───────────────────────── │
│Reprezentând: │Semnătura plătitorului şi │
│ ┌───────────────────────────────────────┐ │ ştampila │
│ │ │ │ EXP. │
│ │ │ │┌────────────────────┐ ┌──────┐│
│ │ │ ││ │ │ ││
│ └───────────────────────────────────────┘ │└────────────────────┘ └──────┘│
│ Data debitării: │ │
└───────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘