┌──────────┬─────────┬─────────────────┐
│ │ │Suma datorată │
│ │ │(lei) │
│Denumirea │Categorie├──────┬──────────┤
│obligaţiei│suma de │ │Înscrisă │
│fiscale/ │plată^4) │Total,│în Somaţia│
│bugetare │ │din │care face │
│ │ │care: │obiectul │
│ │ │ │medierii │
├──────────┼─────────┼──────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼─────────┼──────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼─────────┼──────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼─────────┼──────┼──────────┤
│Total │ │ │ │
│general: │ │ │ │
└──────────┴─────────┴──────┴──────────┘