┌───────────────────────────┬────────────────┬──────────────────┐
│ Unitatea │Plaja de început│ Plaja de sfârşit │
├───────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│Direcţia verificări fiscale│ 00001 │00100 │
└───────────────────────────┴────────────────┴──────────────────┘
┌────┬─────────────────┬────────┬─────┬─────────────┬────────────────┬─────────────────┐
│Nr. │Numele, prenumele│ Codul │Marca│ Numărul │ Eliberarea │Predarea/Anularea│
│crt.│ şi funcţia │numeric │ │legitimaţiei │ legitimaţiei │ legitimaţiei │
│ │ titularului │personal│ │de verificare├──────┬─────────┼─────┬───────────┤
│ │ legitimaţiei │ │ │fiscală *1) │Data │Semnătura│Data │Semnătura │
├────┼─────────────────┼────────┼─────┼─────────────┼──────┼─────────┼─────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├────┼─────────────────┼────────┼─────┼─────────────┼──────┼─────────┼─────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼────────┼─────┼─────────────┼──────┼─────────┼─────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────┴────────┴─────┴─────────────┴──────┴─────────┴─────┴───────────┘
*1) Se completează, în ordinea emiterii, numărul din plaja de numere acordate,
conform anexei nr. 2 la ordin.