┌────────────────────────┐
│ [SIGLĂ] │ DECLARAŢIE INFORMATIVĂ PRIVIND VENITURILE OBŢINUTE DIN VÂNZAREA
│ Agenţia Naţionalã de │ DE BILETE PENTRU TRANSPORTUL RUTIER INTERNAŢIONAL DE PERSOANE, 393
│ Administrare Fiscalã │ CU LOCUL DE PLECARE DIN ROMÂNIA ÎN ANUL
└────────────────────────┘
┌──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘
I. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI IMPOZABILE
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cod de identificare ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Serie licenţã de ┌────┐ Numãr licenţã ┌────────────────────────┐│
│fiscalã RO └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ transport └────┘ de transport └────────────────────────┘│
│ │
│Denumire/Nume, Prenume ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│Domiciliul fiscal │
│Judeţ ┌──────────────────┐ Localitate ┌─────────────────┐ Strada ┌───────────────────┐ Numãr ┌──┐ Bloc ┌──┐ Scara ┌──┐│
│ └──────────────────┘ └─────────────────┘ └───────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘│
│Ap. ┌──┐ Cod poştal ┌─────────┐ Sector ┌──┐ Telefon ┌──────────────┐ Fax ┌─────────────┐ E-mail ┌────────────────────┐│
│ └──┘ └─────────┘ └──┘ └──────────────┘ └─────────────┘ └────────────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
II. DATE DE IDENTIFICARE A REPREZENTANTULUI FISCAL
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumire/Nume, Prenume ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│Cod de identificare fiscalã ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│Domiciliul fiscal │
│Judeţ ┌──────────────────┐ Localitate ┌─────────────────┐ Strada ┌───────────────────┐ Numãr ┌──┐ Bloc ┌──┐ Scara ┌──┐│
│ └──────────────────┘ └─────────────────┘ └───────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘│
│Ap. ┌──┐ Cod poştal ┌─────────┐ Sector ┌──┐ Telefon ┌──────────────┐ Fax ┌─────────────┐ E-mail ┌────────────────────┐│
│ └──┘ └─────────┘ └──┘ └──────────────┘ └─────────────┘ └────────────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
III. VENITURI DIN VÂNZAREA BILETELOR
Suma totalã a veniturilor obţinute din vânzarea de bilete pentru transportul rutier ┌──────────────────────────────────┐
internaţional de persoane, cu locul de plecare din România └──────────────────────────────────┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele din aceastã declaraţie sunt corecte şicomplete.
Nume, Prenume:┌──────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────────────────────┘ Semnãtura şi ştampila │ │
Funcţia: ┌──────────────────────────────────────────────┐ └─────────────────────────────────┘
└──────────────────────────────────────────────┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
LOC rezervat organului fiscal Nr. înregistrare: ┌─────────────────────┐ Data: ┌──────────────────────┐
└─────────────────────┘ └──────────────────────┘
Numãr de operator de date cu caracter personal 1067 cod MEF 14.13.01.02/v