- lei -
┌────┬──────────────┬────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┬────────┐
│Nr. │ Denumirea │ Denumirea │ Valoare a │ Valoarea totală a │ Valoarea totală │ Factură │ Sume │Stadiul │
│crt.│ unităţii │obiectivului│ contractului de │ lucrărilor/ │ decontată de la │ fiscală │ solicitate │fizic │
│ │administrativ-│ de │ finanţare pentru │ serviciilor şi a │ începutul anului │ │ la plată │realizat│
│ │teritoriale │investiţii │ anul ........ │ altor cheltuieli │ ....(până la │ │ de la │până la │
│ │ │ │ │ în limita │ data solicitării) │ │bugetul de │data │
│ │ │ │ │ contractului de │ │ │ stat în │solici- │
│ │ │ │ │ finanţare pe anul │ │ │luna..., în │tării │
│ │ │ │ │ în curs │ │ │limita con- │- % - │
│ │ │ ├─────┬───────┬───────┼─────┬───────┬───────┼─────┬───────┬──────┼───────┬───────┤tractului │ │
│ │ │ │Total│ buget │buget │Total│buget │buget │Total│buget │buget │Număr/ │Valoare│de finanţare│ │
│ │ │ │ │de stat│local │ │de stat│local │ │de stat│local │dată │totală │pentru anul │ │
│ │ │ │ │(inclu-│(inclu-│ │(inclu-│(inclu-│ │inclu- │inclu-│factură│factură│.......... │ │
│ │ │ │ │siv │siv │ │siv │siv │ │siv │siv │ │ │(inclusiv │ │
│ │ │ │ │TVA) │TVA) │ │TVA) │TVA) │ │TVA) │TVA) │ │ │TVA) │ │
├────┼──────────────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────┼────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├────┴──────────────┴────────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────┼────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────┼────────┤
│LUCRĂRI ÎN CONTINUARE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┬──────────────┬────────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────┼────────┤
│ 1.1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────┼────────┤
│............. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────┼────────┤
│............. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────┼────────┤
│LUCRĂRI NOI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┬──────────────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────┼────────┤
│1.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────┼────────┤
│............. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────────┼────────┤
│............. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴────────────┴─────┴───────┴───────┴─────┴───────┴───────┴─────┴───────┴──────┴───────┴───────┴────────────┴────────┘