┌──────────────────────────┬─────┬───────┬────┬────────┬───────────┬──────┬─────────────┬─────────────┬──────────┐
│Numele donatorului │Grup │Vârstă │Kg │Înălţime│Perimetru │Data │Ora începerii│Ora clampării│Ora │
│ │ │ │ │ │abdominal │ │ │aortei │extracţiei│
│ │Rh │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├───────────┼──────┴─────────────┴─────────────┴──────────┤
│ │ │ │ │ │Perimetru │Centrul donator │
│ │ │ │ │ │toracic │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┴───────┼────┴────────┴───────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│CNP │Sex │Diagnostic/ │Organe oferite: │
│ │ │Cauza decesului │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │Organe prelevate: │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │Ţesuturi oferite: │
│ │ │ │ │
├───────────────────┬──────┴─────────────┤ │ │
│Prima declarare a │ A doua declarare a │ │Ţesuturi recoltate: │
│morţii cerebrale │ morţii cerebrale │ │ │
│data/ora │ data/ora │ │ │
│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┤ ├────────────┬─────┬────┬─────┬───────────────┤
│ │ │ │Ionograma │ Na │ K │ Ca │ Mg │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┴────────────────────┤ ├────────────┼─────┼────┼─────┼───────────────┤
│Consimţământul Nume/telefon │ │Internare │ │ │ │ │
│familiei aparţinător │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
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│Serologie │ │Finală │ │ │ │ │
├──────────┬─────────┬───────────────────┼─────────────────────────┴────────────┼─────┴────┴─┬───┴─────┬─────────┤
│Sarcină │Ag HBs │Ag HVC │ 1. Antecedente sau în prezent │Coagulare │Internare│Finală │
│ │ │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ Consumul de droguri de gradul 4 │APTT, TS, TC│ │ │
├──────────┼─────────┼───────────────────┤ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│Ac HBc │Ac HBs │Ac Anti HVC │ - Neoplazia malignă │Timp │ │ │
│ │ │ │ │protrombină │ │ │
├──────────┼─────────┼───────────────────┤ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│ LUES │Ag HIV │Ac HIV │ │Indice │ │ │
│ │ │ │ │protrombină │ │ │
│ │ │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ 2.Rx toracic - Indice cardio-toracic│INR │ │ │
│VDRL TPHA │ │ │ │ │ │ │
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│ CMV │Toxo │Ebstein-Barr │ │Nr. │ │ │
│ │ │ │ │trombocite │ │ │
│ │ │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│IgG IgM │IgG IgM │IgG IgM │ 3. EKG │Fibrinogen -│ │ │
├──────────┴─────────┴───────────────────┤ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│Medicaţie │ │Hemo- │ │ │
│ │ │leucogramă │ │ │
│Dopamină Din data de │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │Hemoglobină │ │ │
│ ├──────────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│Doză │Ecografie: │Hematocrit │ │ │
│ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│ │Ficat: LS LC LD │Nr. hematii │ │ │
│ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│Noradrenalină Din data de │ │Leucocite │ │ │
│ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│Doză │Structură colecist VP mm CBP mm │Neutrofile %│ │ │
│ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │Segmentate %│ │ │
│ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│Antibiotice Din data de │Pancreas structură │Ne- │ │ │
│ │ │segmentate %│ │ │
│ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│Tipul/doza │ │Limfocite % │ │ │
│ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│ │Splină structură │Monocite % │ │ │
│ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │Eozinofile %│ │ │
│ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
│ Altele │RD mm, structura │Bazofile % │ │ │
│ │ │ │ │ │
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│Temperatură │RS mm, structura │ │
│ │ │ │
│Observaţii: │ │Transfuzii DA /NU │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │Tomografie computerizată: │Plasma DA /NU │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │Altele │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
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