Ministerul Finanţelor Publice
Sigla DGRFP Agenţia Naţională de Administrare Fiscală
Direcţia Generală Regională a Finanţelor Publice ___________
Unitatea fiscală __________________
255
Nr. înregistrare______
Data__________________
DECIZIE
privind stabilirea cheltuielilor admise cu bursele private
Anul[][][][]
Către: Cod numeric personal/Număr de identificare fiscală:
Nume ___________________ __________________________________________________
Prenume_________________
Domiciliul: Localitatea ___________ Cod poştal_______ În baza art. 79, art. 82 alin. (6) şi art. 102
Stradă___________ Număr _____ Bloc______ Scară______ din Legea nr. 227/2015 privind Codul fiscal,
Ap._____ Judeţ (sector)________ cu modificările şi completările ulterioare, şi a
Cererii privind destinaţia sumei reprezentând până
la 2% din impozitul anual pe veniturile din salarii
şi din pensii pe anul nr. ...... din data .........,
se stabilesc cheltuielile admise cu bursa privată,
după cum urmează:
- lei -
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────┐
│ Denumire indicator │Decizie anterioară│Decizie curentă│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│1. Cheltuieli admise cu bursa privată*) │ │ │
├───────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┼──────────────────┴───────────────┤
│2. Diferenţe de impozit, conform art. 94 │a. constatate în plus │ │
│alin. (2) din Legea nr. 207/2015 cu ├──────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│modificările şi completările ulterioare │b. constatate în minus │ │
└───────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Date necesare efectuării plăţii diferenţelor de impozit │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┤
│Beneficiar │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Cod de identificare fiscală beneficiar │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Contul de venituri bugetare corespunzător obligaţiei de plată │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Codul IBAN aferent contului de venituri bugetare │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Explicaţii │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Suma (lei) │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
Aprobat: Verificat: Întocmit: Am primit un exemplar.
Funcţie ______________ Funcţie______________ Funcţie ______________ Semnătură contribuabil_________
Nume, prenume_________ Nume, prenume _______ Nume, prenume ________ Data___ /___ /___ sau nr. şi
Data ___ /___ /___ Data ___ /___ /___ Data ___ /___ /___ data confirmării de primire