┌────┬───────────┬─────────┬────────────┬──────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┐
│ │ │ │Numele şi │ │ │ │Intervalul│Data │ │
│Nr. │ │Forma │prenumele │Nr. şi │Locul │Scopul │de │ridicării│ │
│crt.│Indicativul│amprentei│personalului│data │folosirii│folosirii│folosire^ │şi │Observaţii│
│ │ │ │împuternicit│delegaţiei│^1) │^2) │3) │semnătura│ │
│ │ │ │delegat │ │ │ │ │^4) │ │
├────┼───────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │
├────┼───────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴─────────┴────────────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┘