MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
Instituţia..........
PROCES-VERBAL
de constatare a contravenţiei sãvârşite la <>Legea nr. 359/2004
Nr. ....
Încheiat astãzi, ...... (ziua)(luna)(anul)...., la ............ .
Subsemnatul(a) ........, în calitate de ....... la ......., am constatat
cã ........, cu domiciliul în ......., str. .... nr. .., bl. ....,
sc. ...., ap. ..., în calitate de ....... la punctul de lucru ...........,
str. ...... nr. ..., bl. ...., sc. ...., ap. ..., pendinte de ...........,
cu sediul în ......, str. ....... nr. ..., bl. ..., sc. ..., ap. ..., nr.
de înmatriculare la Registrul comerţului ........, codul fiscal nr. .....,
ASF nr. ......, cod numeric personal .........., posesor/posesoare al/a
buletinului/cãrţii de identitate seria ...., nr. ......., emis/emisã de
..... la data de ....., se face vinovat/vinovatã de urmãtoarea/urmãtoarele
faptã/fapte:
.......................................................................
.......................................................................
sãvârşitã/sãvârşite la data de ...... ora ..., în urmãtoarele împrejurãri:
.......................................................................
.......................................................................,
contravenind prin aceasta dispoziţiilor <>Legii nr. 359/2004 , cu modificãrile
şi completãrile ulterioare, care atrag sancţionarea cu amendã,
conform art. .... lit. ..., de la ..... la ..... lei;
conform art. .... lit. ..., de la ..... la ..... lei;
conform art. .... lit. ..., de la ..... la ..... lei;
Agent constatator, Am primit copia de pe procesul-verbal,
.......... Contravenient,
...................
Obiecţiunile contravenientului şi mijloacele de probã de care se va
servi în cauzã: .....................................................
Observaţiile agentului constatator ...................................
.................................................................... .
Contravenientul nu este de faţã, refuzã sau nu poate semna.
Martor: Numele ....... prenumele ......., domiciliat/domiciliatã în
..........., str. ....... nr. ..., bl. .., sc. .., ap. .., CNP .........,
posesor/posesoare al/a buletinului/cãrţii de identitate seria ... nr. ..,
emis/emisã de ..... la data de ..... .
..........
(semnãtura)
Martor: Numele ....... prenumele ......., domiciliat/domiciliatã în
..........., str. ....... nr. ..., bl. .., sc. .., ap. .., CNP .........,
posesor/posesoare al/a buletinului/cãrţii de identitate seria ... nr. ..,
emis/emisã de ..... la data de ..... .
..........
(semnãtura)