┌──────┬──────────┬──────────────────────┬────────┬────────────────┐
│ │ │Perioada pentru care │ │ │
│ │ │s-a calculat dobânda │ │ │
│ │ ├──────────┬───────────┤ │ │
│Natura│Suma │ │Data │Nivelul │Cuantumul │
│sumei^│aprobată │Data de la│compensării│dobânzii│dobânzilor │
│2) │pentru │care se │/ │^4) │cuvenite │
│ │restituire│calculează│restituirii│ │contribuabilului│
│ │ │dobânda^3)│sumei │ │ │
│ │ │ │aprobate la│ │ │
│ │ │ │restituire │ │ │
├──────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────────────┤
├──────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────────────┤
└──────┴──────────┴──────────┴───────────┴────────┴────────────────┘
┌────┬────────┬──────┬───────────────────┬─────────┐
│ │ │ │Sumele rămase de │ │
│ │ │ │restituit după │ │
│ │ │ │eventualele │Data │
│ │Nume şi │ │compensări - lei - │plăţii │
│Nr. │prenume/│C.I.F.├─────────┬─────────┤sumei │
│crt.│denumire│ │Suma de │Suma de │rămase de│
│ │ │ │restituit│restituit│restituit│
│ │ │ │din taxă/│din │^2) │
│ │ │ │timbru │dobânda │ │
│ │ │ │ │calculată│ │
├────┼────────┼──────┼─────────┼─────────┼─────────┤
├────┼────────┼──────┼─────────┼─────────┼─────────┤
└────┴────────┴──────┴─────────┴─────────┴─────────┘
┌────┬─┬─┬───────────┬──────────┬───────────────┬──┬──┬──┬──┬────────┬─────────────────┬────────┬─────┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │Natura │Datele de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │Cereri de │sumei │identificare │ │ │ │ │F1 │................ │F5 │F6 │ │ │ │
│Nr. │ │ │restituire │aprobate │ale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│crt.│A│B│ │la │autovehiculelor│C │D │E │F │ │ │ │ │G │H │I │
│ │ │ ├─────┬─────┤restituire├─┬─┬─┬─┬───┬───┤ │ │ │ ├──┬──┬──┼─────┬─────┬─────┼──┬──┬──┼──┬──┤ │ │ │
│ │ │ │J │K │^1) │L│M│N│O│P │R │ │ │ │ │F │F │F │... │... │... │F │F │F │F │F │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │11│12│13│ │ │ │51│52│53│61│62│ │ │ │
├────┼─┼─┼─────┼─────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼─────┼─────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│0 │1│2│3 │4 │5 │6│7│8│9│10 │11 │12│13│14│15│16│17│18│19 │20 │21 │22│23│24│25│26│27│28│29│
├────┼─┼─┼─────┼─────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼─────┼─────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
├────┼─┼─┼─────┼─────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼─────┼─────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
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│ │ │Nr. decizii│ │ │Codul │
│ │Organ │de │Suma │Denumirea │IBAN al │
│Nr. │fiscal │soluţionare│aprobată │unităţii │contului│
│crt.│central^│a cererii │la │Trezoreriei│în care │
│ │2) │privind │restituire│Statului │se │
│ │ │restituirea│ │ │virează │
│ │ │emise │ │ │suma │
├────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │
├────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┤
├────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┤
├────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┤
├────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┤
│ │Subtotal│ │ │ │ │
│ │^3) │ │ │ │ │
├────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┤
│ │Total │ │ │ │ │
└────┴────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────┘