┌──────────────────────────────────┐
│Numărul: ...................... │
│Data: ......................... │
└──────────────────────────────────┘
┌────┬────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr. │ Număr │ Beneficiar │Suma acordată│Cod IBAN/cont în care│ Banca │
│crt.│ decizie│nume, adresă, CUI)│prin decizie │se va efectua plata │ │
│ │ │ │ - lei - │ │ │
├────┼────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────┘
Aprobat Întocmit
─────── ───────
Funcţia .................. Funcţia .................
Nume, prenume ............ Nume, prenume ...........
Data ..................... Data ....................
Semnătura ................ Semnătura ...............
┌──────────────────────────────────┐
│Numărul: ...................... │
│Data: ......................... │
└──────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Şef serviciu ..........................│Responsabil ......................... │
│ │ │
│Director general adjunct ..............│Consilier juridic ................... │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Direcţia generală trezorerie şi │Unitatea Centrală de Armonizare │
│contabilitate publică │a Sistemelor de Management Financiar │
│ │şi Control │
│ │ │
│Vizat C.F.P.P. │Vizat C.F.P.D. │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘