┌────┬───────────────────┬──────────┬─────────────────────┬─────────┬──────────┐
│Nr. │Numele şi prenumele│ │ Numărul/data │ Suma │ │
│crt.│ rănitului │Diagnostic│înregistrării cererii│decontată│Observaţii│
├────┼───────────────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────────┴──────────┴─────────────────────┴─────────┴──────────┘