Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ORDIN nr. 1.392 din 8 noiembrie 2010 privind aprobarea ghidurilor de practica medicala pentru specialitatea nefrologie

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ORDIN nr. 1.392 din 8 noiembrie 2010 privind aprobarea ghidurilor de practica medicala pentru specialitatea nefrologie

EMITENT: MINISTERUL SANATATII
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 290 din 26 aprilie 2011

Comenteaza legea

    Vãzând Referatul de aprobare al Direcţiei asistenţã medicalã nr. Cs.A. 9.120 din 27 august 2010,
    având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A "Regulament de organizare şi funcţionare al Comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii" la Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii şi a Comisiei naţionale de transparenţã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
    în temeiul prevederilor Hotãrârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,

    ministrul sãnãtãţii emite urmãtorul ordin:

    ART. 1
    Se aprobã ghidurile de practicã medicalã pentru specialitatea nefrologie, prevãzute în anexele nr. 1-8, dupã cum urmeazã:
    a) Ghid de practicã medicalã pentru anemia secundarã bolii cronice de rinichi - anexa nr. 1;
    b) Ghid de practicã medicalã pentru indicaţii de tratament al anemiei secundare bolii cronice de rinichi - anexa nr. 2;
    c) Ghid de bunã practicã medicalã pentru evaluare şi intervenţie nutriţionalã în boala cronicã de rinichi - anexa nr. 3;
    d) Recomandãri de abordare a bolnavilor cu anomalii ale metabolismului mineral şi osos asociate bolii cronice de rinichi anexa nr. 4;
    e) Ghid de practicã medicalã în hiperparatiroidismul secundar bolii cronice de rinichi - anexa nr. 5;
    f) Ghid de practicã medicalã pentru boala cronicã de rinichi - anexa nr. 6;
    g) Ghid de practicã medicalã pentru tratament în boala cronicã de rinichi - anexa nr. 7;
    h) Ghid de practicã medicalã pentru reabilitare şi intervenţie psihologicã la pacientul cu boalã cronicã renalã - anexa nr. 8.
    ART. 2
    Anexele vor putea fi accesate pe site-ul Ministerului Sãnãtãţii, la adresa www.ms.ro, rubrica "Ghiduri clinice".
    ART. 3
    Anexele nr. 1-8*) fac parte integrantã din prezentul ordin.
_________
    *) Anexele nr. 1-8 se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 290 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

    ART. 4
    Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, direcţiile de sãnãtate publicã judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, unitãţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitãţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
    ART. 5
    Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.

                              Ministrul sãnãtãţii,
                                  Cseke Attila

    Bucureşti, 8 noiembrie 2010.
    Nr. 1.392.

    ANEXA 1

    GHIDURI TERAPEUTICE:
    INDICAŢII DE TRATAMENT ÎN ANEMIA SECUNDARĂ BOLII CRONICE DE RINICHI -

    I. EVALUAREA ANEMIEI RENALE
    1. Iniţierea evaluãrii anemiei [1,2]
    1.1. Bolnavii cu Boalã cronicã de rinichi trebuie evaluaţi pentru iniţierea tratamentului anemiei (Anexa 1) atunci când:
    a. Hb<11g/dL; Ht<33% [Grad B]
    sau
    b. Feritinemie <200 micrograme/L şi indice de saturare a transferinei sub 20% (hematii hipocrome peste 10%).
    2. Evaluarea pentru iniţierea tratamentului [1-3] include:
    2.1. Examen clinic pentru a determina existenţa:
    a. unor posibile cauze ale anemiei: deficit de fier (de exemplu, prin sângerãri pe cale digestivã sau genitalã, aport scãzut de fier etc.), inflamaţie, malnutriţie, hiperparatiroidism, carenţã de vitaminã B12 sau/şi acid folic, dializã inadecvatã, hipotiroidism, hemoglobinopatii;
    b. rãsunetului clinic al anemiei [Grad B].
    2.2. Determinãri de laborator obligatorii, înainte de a lua în considerare iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei (ASE):
    a. Concentraţia hemoglobinei;
    b. Indici eritrocitari (volum eritrocitar mediu, hemoglobinã eritrocitarã medie);
    c. Frotiu de sânge periferic;
    d. Numãrarea reticulocitelor (autoanalizor standardizat);
    e. Concentraţia sericã a feritinei, pentru evaluarea depozitelor de fier;
    f. Procentul hematiilor hipocrome (determinare automatã) sau indicele de saturare a transferinei (determinãri repetate, când nu poate fi evaluat procentul hematiilor hipocrome), pentru evaluarea aprovizionãrii cu fier a eritropoiezei;
    g. Proteina C reactivã (determinare cantitativã) [Grad B].
    2.3. La nevoie, pentru diagnosticul anemiei, mai pot fi necesare:
    a. Formulã leucocitarã;
    b. Puncţie medularã;
    c. Dozãri ale vitaminei B12 (ser) şi acidului folic (eritrocite);
    d. Teste pentru hemolizã (haptoglobinã, LDH, bilirubinã, test Coombs etc);
    e. Electroforeza hemoglobinei;
    f. Electroforeza proteinelor serice şi/sau urinare;
    g. Dozarea aluminiului seric;
    h. Evaluarea pierderilor de sânge pe cale gastro-intestinalã [Grad B].
    2. Stabilirea cauzei anemiei [1-3]
    2.1. Cauza cea mai probabilã a anemiei este deficitul de eritropoietinã, dacã investigaţiile nu au evidenţiat alte cauze ale anemiei (vezi 2) [Grad B].
    2.2. Determinarea nivelului seric al eritropoietinei endogene nu este necesarã [1] [Grad B].
    II. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
    3. Ţinta tratamentului anemiei renale [1-5]
    4.1. Peste 85% dintre bolnavii trataţi într-un centru trebuie sã aibã niveluri ale Hb mai mari de 10,5g/dL (Ht > 30%) [Grad B];
    4.2. De aceea, concentraţiile ţintã individuale ale hemoglobinei trebuie sã fie de 11g/dL [Grad B].
    4.3. Nu este indicat ca bolnavii trataţi cu ASE sã aibã valori ale Hb peste 12 g/dL, iar la aceşti bolnavi niveluri de peste 13 g/dL sunt contraindicate [4][Grad B].
    4.4. La unele categorii de bolnavi, în funcţie de factorii de co-morbiditate, pot fi necesare alte valori ţintã ale hemoglobinei:
    a. bolnavilor cu boli cardio-vasculare trataţi cu ASE nu le sunt recomandate valori normale ale hemoglobinei. Valorile ţintã acceptate sunt de 11-12 g/dL, dacã simptomatologia severã (angina pectoralã) nu impune altele [Grad B];
    b. bolnavilor homozigoţi cu siclemie le sunt indicate valori ţintã de 7-9g/dL ale hemoglobinei totale (HbF+HbS) [Grad B];
    c. în cazul bolnavilor cu diabet zaharat, al celor care asociazã boalã vascularã perifericã sau al celor cu boli pulmonare cu hipoxemie, nu existã date care sã susţinã cã valorile ţintã de-finite mai sus sunt cele optime. Pânã la realizarea de studii controlate, este prundent de a recomanda pentru tratamentul cu ASE valori ţintã individuale de 11-12g/dL [Grad B].
    4.5. Valorile ţintã ale hemoglobinei enunţate pentru tratamentul cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei nu trebuie folosite pentru indicarea perfuziilor cu masã eritrocitarã [1-3] [Grad A].
    III. EVALUAREA ŞI CORECTAREA DEFICITULUI DE FIER
    4. Evaluarea şi optimizarea depozitelor de fier [1-6]
    5.1. Bolnavii cu Boalã cronicã de rinichi trebuie sã aibã un echilibru optim al fierului, astfel încât sã dispunã de suficient fier pentru a obţine şi menţine o concentraţie de cel puţin 11g/dL a hemoglobinei (Ht mai mare de 32%) [Grad B].
    5.2. Pentru a menţine aceastã ţintã a concentraţiei hemoglobinei, trebuie administrat suficient fier pentru ca cel puţin 80% dintre bolnavii din unitate sã atingã, simultan, urmãtoarele obiective:
    a. feritina sericã peste 100 micrograme/L;
    b. indicele de saturare a transferinei peste 20% (procentul hematiilor hipocrome sub 2,5% (sau) [Grad B].
    5.3. În practicã, atingerea acestor niveluri medii în întreaga populaţie tratatã impune obţinerea urmãtoarelor concentraţii optime individuale:
    a. feritinã sericã mai mare de 200 micrograme/L [3-6];
    b. indice de saturare a transferinei 30-40% (procent al hematiilor hipocrome mai mic de 2,5%) [Grad B].
    5.4. La bolnavii la care:
    a. Hb <11g/dL, deşi indicele de saturare a transferinei este peste 20% (procentul hematiilor hipocrome sub 2,5%) şi feritina sericã este mai mare de 100 micrograme/L
    sau
    b. menţinerea Hb ţintã necesitã doze mai mari de ASE decât cele uzuale
    c. trebuie investigate:
      i. hemoragiile oculte;
      ii. concentraţia proteinei C reactive.
    d. Dacã ambele sunt negative sau în limite normale, doza de agent stimulator al eritropoiezei trebuie crescutã cu 25%;
    5.5. Dacã indicele de saturare a transferinei este sub 20% (procentul hematiilor hipocrome peste 2,5%), trebuie administrat fier intravenos, 1000mg în 6-10 sãptãmâni [Grad B].
    5.6. Când nu pot fi determinate nici indicele de saturare a transferinei, nici procentul hematiilor hipocrome, trebuie evaluatã dinamica Hb dupã administrarea intravenoasã a 1000 mg fier [Grad B].
    5.7. Dacã indicele de saturare a transferinei creşte peste 50% (procentul hematiilor hipocrome scade sub 2,5%) şi/sau feritina sericã creşte peste 700 micrograme/L sub tratament cu fier, este puţin probabil ca terapia marţialã sã determine creşterea suplimentarã a hemoglobinei sau reducerea dozei de ASE [Grad B].
    5. Frecvenţa evaluãrii metabolismului fierului [1-3,5,7]
    6.1. În cursul tratamentului cu ASE, echilibrul fierului (depozitele de fier şi fierul disponibil pentru eritropoiezã) trebuie strict monitorizat [Grad B].
    6.2. În cursul tratamentului cu ASE trebuie investigate periodic:
    a. depozitele de fier, prin determinarea feritinei serice
    şi
    b. cantitatea de fier disponibilã eritropoiezei, prin determinarea procentului hematiilor hipocrome sau a indicelui de saturare a transferinei [Grad B] (vezi 2 pct. 1; 5).
    6.3. La bolnavii care au Hb stabilã fãrã tratament cu ASE, cu indice de saturare a transferinei mai mare de 20% (procent al eritrocitelor hipocrome mai mic de 10%) şi feritina sericã peste 100 micrograme/L, depozitele de fier trebuie determinate la fiecare 6 luni. Reducerea Hb sau/şi scãderea volumului corpuscular mediu impun evaluarea mai frecventã [Grad B].
    6.4. La iniţierea tratamentului cu ASE şi dupã creşteri ale dozei de ASE, indicele de saturare a transferinei (procentul hematiilor hipocrome) şi nivelurile serice ale feritinei trebuie determinate la 6 sãptãmâni la bolnavii care nu sunt trataţi cu fier intravenos şi la 3 luni la bolnavii trataţi cu fier intravenos, pânã ce nivelul ţintã al Hb a fost atins [Grad B].
    6.5. Dupã atingerea nivelului ţintã pentru Hb, indicele de saturare a transferinei (procentul hematiilor hipocrome) şi feritina sericã trebuie determinate la fiecare 6 luni [Grad B].
    6.6. Administrarea intravenoasã de fier (dacã doza individualã de fier este de peste 100 mg) trebuie întreruptã cu cel puţin o sãptãmânã înaintea evaluãrii metabolismului fierului [Grad B].
    6.7. Pentru prevenirea efectelor adverse ale terapiei marţiale, trebuie evitate creşterile persistente ale:
    a. indicelui de saturare a transferinei peste 50%
    şi
    b. feritinemiei peste 700 micrograme/L [3,5,7-9] [Grad B].
    6. Administrarea suplimentelor de fier (Anexa 2) [1-3,5,7-17]
    7.1. Suplimentele de fier trebuie administrate pentru a preveni carenţa de fier şi pentru a menţine depozite adecvate de fier, astfel încât bolnavii cu Boalã cronicã de rinichi sã poatã atinge şi menţine concentraţii individuale ale Hb mai mari de 11g/dL, cu sau fãrã tratament cu ASE [Grad B].
    7.2. La bolnavii hemodializaţi, refacerea depozitelor de fier va fi realizatã de preferinţã prin administrarea fierului pe cale intravenoasã, deoarece administrarea oralã este eficientã la foarte puţini dintre aceştia [Grad A].
    7.3. La bolnavii dializaţi peritoneal, fierul poate fi administrat pe cale oralã, deoarece pierderea de sânge şi gradul anemiei sunt mai puţin severe decât la bolnavii hemodializaţi [Grad B]. De altfel, la aceşti bolnavi administrarea intravenoasã a fierului este dificil de realizat practic.
    7.4. La bolnavii cu BCR încã nedializaţi, suplimentarea cu fier poate fi iniţiatã pe cale oralã [Grad B]. Trebuie însã menţionat cã administrarea oralã a fierului este greu toleratã digestiv; mai mult, în majoritatea cazurilor, terapia marţialã oralã nu determinã atingerea echilibrului optim al fierului pentru eritropoiezã, mai ales dacã bolnavii primesc şi ASE [5,6,17] [Grad C]. De aceea, cei mai mulţi dintre bolnavii cu BCR în stadii predialitice, în special cei trataţi cu ASE, necesitã suplimentare cu fier pe cale intravenoasã [10-15] [Grad B].
    7.5. Cei mai mulţi dintre bolnavii hemodializaţi necesitã cel puţin o dozã de fier intravenos la douã sãptãmâni pentru a atinge sau menţine niveluri ale Hb mai mari de 11g/dL (Ht mai mare de 33%) [Grad B]. Fierul trebuie administrat intravenos, lent, în ultimele 2 ore ale şedinţei HD.
    7.6. Dacã nivelurile serice ale feritinei sunt mai mari de 100 micrograme/L şi indicele de saturare a transferinei este mai mare de 20% (procentul hematiior hipocrome mai mic de 10%), cei mai mulţi dintre bolnavi pot atinge valori ale Hb mai mari de 11g/dL (Ht peste 33%) [Grad B].
    7.7. Un numãr mic dintre bolnavi pot avea valori serice crescute ale feritinei din cauza inflamaţiei sau a bolilor hepatice, dar fãrã a avea depozite de fier corespunzãtoare. În absenţa infecţiei, aceşti bolnavi pot necesita doze mici de fier, chiar dacã feritina sericã este crescutã, dar cu monitorizare frecventã a metabolismului fierului, orientat şi de dinamica valorilor Hb şi a dozelor de ASE [Grad C].
    7.8. În cazul bolnavilor cu valori ale feritinei serice mai mari de 700 micrograme/L şi indice de saturare a transferinei de peste 50%, tratamentul intravenos cu fier trebuie întrerupt pentru un interval de pânã la 3 luni, atât timp cât nu existã semne ale deficitului funcţional de fier (procentul hematiilor hipocrome mai mare de 10% sau indice de saturare a transferinei mai mic 20%). La sfârşitul acestui interval, trebuie reevaluaţi parametrii metabolismului fierului, înainte de a relua terapia marţialã parenteralã [Grad C].
    7.9. Tratamentul intravenos cu fier poate fi reluat când feritinemia a scãzut sub 700 micrograme/L şi indicele de saturare a transferinei sub 50% (procentul hematiilor hipocrome a crescut peste 10%), dar cu doze reduse la 1/4 - 1/2 din doza iniţialã [Grad B].
    7.10. Odatã ce au fost obţinute valorile optime ale Hb şi ale depozitelor de fier, doza de întreţinere necesarã bolnavilor hemodializaţi este, cel mai frecvent, 25-100 mg/sãptãmânã [Grad B]. Aceastã dozã sãptãmânalã de fier trebuie sã asigure menţinerea nivelurilor optime ale parametrilor metabolismului fierului şi încadrarea hemoglobinei în valorile ţintã.
    7.11. Administrarea oralã a fierului este inutilã la bolnavii dializaţi cronic trataţi parenteral cu fier, deoarece absorbţia fierului devine neglijabilã atunci când feritina sericã depãşeşte valoarea normalã [Grad B].
    7.12. Bolnavilor trataţi prin DPCA li se poate administra fier pe cale oralã (sãruri feroase) în doze de 200 mg fier elemental/zi la adult (3 prize sau 1 singurã prizã nocturnã, pe stomacul gol) sau de 2-3mg/kg/zi la copil (2-3 prize, la distanţã de alimente sau alte medicamente) [Grad B].
    7.13. La unii bolnavi trataţi prin DPCA, mai ales dacã primesc ASE, nu va fi posibilã menţinerea fierului din depozite la un nivel adecvat prin tratament pe cale oralã cu fier. În aceste cazuri, este necesar fier administrat pe cale intravenoasã, lent (30-120 min.), folosind vene care nu vor fi utilizate pentru abordul vascular pentru hemodializã [Grad B].
    7.14. La bolnavii cu BCR încã nedializaţi, suplimentarea cu fier poate fi iniţiatã pe cale oralã (sãruri feroase), în dozã de 200 mg fier elemental/zi la adult (3 prize sau 1 singurã prizã nocturnã, pe stomacul gol) sau de 2-3 mg/kg/zi la copil (2-3 prize, la distanţã de alimente sau alte medicamente) [Grad B].
    7.15. Bolnavii cu BCR care nu tolereazã digestiv fierul şi cei la care administrarea orarã a fierului nu determinã atingerea nivelului optim al echilibrului fierului pentru eritropoiezã vor primi fier pe cale intravenoasã [5,6,17] [Grad C].
    7.16. La bolnavii cu BCR încã nedializaţi, mai ales dacã primesc ASE, nu va fi posibilã menţinerea echilibrului fierului prin tratament pe cale oralã cu fier [5,7,17]. În aceste cazuri este necesar fier administrat pe cale intravenoasã, lent (30 min - 2 ore), folosind vene care nu vor fi utilizate pentru abordul vascular pentru hemodializã, 1000 mg în 6-10 sãptãmâni [10-15] [Grad B].
    7.17. Regimul optim de administrare a fierului intravenos nu este încã definit [Grad C]. Alegerea schemei trebuie sã ia în considerare metoda de tratament substitutiv:
    a. Hemodializa permite administrarea comodã intravenoasã a fierului, în doze mari la intervale mai lungi sau în doze mici la fiecare şedinţã de hemodializã [Grad A]. Deşi administrarea dozelor mici determinã aparent un rãspuns superior şi este mai ieftinã, ea pare asociatã unui risc mai mare de infecţii [Grad B]. Doza optimã de fier intravenos este de 25-150 mg/sãptãmânã în primele 6 luni de tratament cu ASE [Grad B].
    b. La bolnavii dializaţi peritoneal şi la cei încã nedializaţi, fierul poate fi administrat intravenos numai în doze mari la intervale mai lungi [Grad B].
    7. Monitorizarea rãspunsului la administrarea de fier [1-3,5,7-17]
    8.1. În faza iniţialã a tratamentului, creşterea numãrului de reticulocite la 7-10 zile de la administrare indicã imediat stimularea activitãţii eritropoietice. Scãderea procentului hematiilor hipocrome (şi mai ales a procentului reticulocitelor hipocrome) reflectã creşterea cantitãţii de fier disponibil pentru eritropoiezã [Grad B].
    8.2. Dupã iniţierea tratamentului, creşterea constantã a feritinemiei indicã fixarea unei cantitãţi semnificative de fier în depozite. Niveluri ale feritinei serice de 100-200 micrograme/L permit, cu mare probabilitate, o eritropoiezã normalã [Grad B].
    8. Efecte adverse ale administrãrii fierului parenteral. Toxicitatea fierului [8,15-17]
    9.1. Administrarea parenteralã a fierului poate determina o serie de reacţii adverse [Grad B]:
    a. Reacţii vasoactive - pot apãrea dupã administrarea oricãruia dintre preparate. Sunt determinate de fierul liber şi favorizate de administrarea rapidã a dozelor mari.
    b. Dureri abdominale şi lombare înalte - au fost raportate mai ales dupã injectarea gluconatului de fier.
    c. Reacţii anafilactice - au fost înregistrate dupã injectarea fierului dextran, declanşate de anticorpii anti-dextran preformaţi. De aceea, administrarea intravenoasã a fierului dextran cu masã molecularã mare nu este recomandatã. În cazul utilizãrii acestui preparat, este necesarã efectuarea unei doze test (singurul preparat pentru care este indicatã testare prealabilã).
    9.2. Toxicitatea potenţialã a fierului în administrarea parenteralã este nedemonstratã încã [8,15-17] [Grad B]:
    a. Depunerea tisularã a fierului cu leziuni consecutive este posibilã. Nu existã studii care sã demonstreze existenţa vreunei relaţii între nivelurile serice ale feritinei şi leziunile tisulare.
    b. Valorile de siguranţã par a fi între 500-800 micrograme/L.
    c. Excesul de ioni de fier creştere formarea radicalilor hidroxil liberi, cu accentuarea stresului oxidativ la bolnavi cu aterosclerozã, boli inflamatorii, diabet zaharat, hepatite cronice, dar consecinţe clinice nu au fost demonstrate.
    d. Stimularea inflamaţiei şi a stresului oxidativ dupã administrarea intravenoasã a fierului poate determina leziuni renale (nefrotoxicitate raportatã numai în studii experimentale), cu posibila accelerare a degradãrii funcţionale renale. De aceea, folosirea fierului intravenos nu este indicatã bolnavilor cu afecţiuni renale cu inflamaţie activã.
    e. Unele studii sugereazã creşterea incidenţei şi severitãţii infecţiilor dupã tratament intravenos cu fier, dar acest aspect este controversat încã. Pânã la clarificare, nu este indicatã administrarea parenteralã a fierului bolnavilor cu infecţii [Grad C].

    IV. TRATAMENTUL CU AGENŢI STIMULATORI AI ERITROPOIEZEI
    9. Iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei (Anexa 3) [1-5,7,18-20]
    10.1. Tratamentul cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei (ASE) nu este necesar la toţi bolnavii cu Boalã cronicã de rinichi, mai ales dacã sunt bine dializaţi, au depozite de fier şi stare de nutriţie corespunzãtoare. Astfel, aproximativ 20% dintre bolnavii hemodializaţi, 40% dintre cei dializaţi peritoneal şi 70% dintre cei nedializaţi menţin hemoglobinã mai mare de 10,5 g/dL şi Ht peste 30% fãrã tratament cu ASE [1,2,20] [Grad B].
    10.2. La bolnavii care au Hb mai micã de 11g/dL la determinãri repetate şi nu au alte cauze ale anemiei este luatã în discuţie iniţierea tratamentului cu ASE. Decizia de iniţiere trebuie individualizatã în funcţie de impactul clinic al anemiei [Grad A].
    10. Calea de administrare a agenţilor stimulatori ai eritropoiezei (Anexa 3) [1-5,7,18-19]
    11.1. Agenţii stimulatori ai eritropoiezei pot fi administraţi atât pe cale subcutanatã cât şi pe cale intravenoasã [Grad B].
    11.2. Atunci când administrarea este subcutanatã, locul injecţiei trebuie schimbat dupã fiecare injectare [Grad A].
    11.3. Bolnavii care folosesc calea subcutanatã trebuie încurajaţi sã-şi autoadministreze ASE [Grad B].
    11.4. În unele situaţii, epoetinum poate fi administrat intraperitoneal (copii dializaţi peritoneal, la care nu este posibilã folosirea celorlalte cãi) [1][Grad B]. Folosirea de rutinã a acestei cãi nu este recomandatã, având în vedere biodisponibilitatea micã a ASE dupã administrare intraperitonealã [18] [Grad B].
    11.5. La bolnavii hemodializaţi, deşi calea intravenoasã de administrare este mai comodã, calea subcutanatã permite reducerea cu 10-20% a necesarului de epoetinum [18] [Grad A].
    11.6. La bolnavii cu BCR încã nedializaţi şi la cei trataţi prin dializã peritonealã, se recomandã administrarea ASE pe cale subcutanatã, deoarece este mai comodã, mai ales în autoadministrare [Grad B].
    11.7. În aceste cazuri, administrarea intravenoasã este recomandatã la indicaţia medicului, în prezenţa leziunilor dermatologice, a obezitãţii etc.
    11. Frecvenţa administrãrii agenţilor stimulatori ai eritropoiezei (Anexa 3) [1,5,7,18-20,24-26]
    12.1. Frecvenţa optimã a administrãrii ASE depinde de preparatul folosit, doza şi calea de administrare, de faza terapeuticã, precum şi de metoda de tratament substitutiv [Grad A].
    12.2. La bolnavii hemodializaţi care primesc epoetinum intravenos, este recomandatã administrarea de trei ori pe sãptãmânã, atât în faza de atac, cât şi în cea de întreţinere. Administrarea intravenoasã o datã pe sãptãmânã a epoetinum nu s-a dovedit eficientã [2,7] [Grad A].
    12.3. La bolnavii hemodializaţi care primesc epoetinum subcutanat, administrarea se poate face de douã sau de trei ori pe sãptãmânã [Grad A].
    12.4. La bolnavii dializaţi stabili, aflaţi în tratament de întreţinere al anemiei şi care au un echilibru optim al fierului, administrarea epoetinum se poate face o datã pe sãptãmânã [Grad B] sau o datã la 2 sãptãmâni [21-23] [Grad C].
    12.5. La bolnavii cu BCR nedializaţi, cei trataţi prin DPCA şi cei transplantaţi, este recomandatã administrarea ASE subcutanat, de trei ori pe sãptãmânã în faza de atac şi o datã pe sãptãmânã în faza de întreţinere a tratamenului [Grad B].
    12.6. Darbepoetinum poate fi administrat o datã pe sãptãmânã intravenos sau subcutanat la bolnavii hemodializaţi şi o datã pe sãptãmânã subcutanat la bolnavii predializaţi, la dializaţii peritoneal şi la transplantaţi, în faza de atac a tratamentului [Grad A].
    12.7. Darbepoetinum poate fi administrat o datã la 2-4 sãptãmâni, atât subcutanat cât şi intravenos, în faza de întreţinere [18,19] [Grad B].
    12.8. Darbepoetinum poate fi administrat o datã la douã sãptãmâni, subcutanat sau intravenos, la bolnavii care primeau anterior epoetinum subcutanat o datã pe sãptãmânã [18,19][Grad B].
    12.9. Preparatul metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta (Activatorul Continuu al Receptorilor pentru Eritropoietinã) poate fi administrat intravenos sau subcutanat atât la bolnavii dializaţi cât şi la cei cu Boalã cronicã de rinichi încã nedializaţi. În faza de atac, este recomandatã administrarea o datã la douã sãptãmâni, iar în cea de întreţinere o datã pe lunã [24,25] [Grad B].
    12.10. Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta poate fi administrat o datã pe lunã bolnavilor trataţi cu epoetinum sau darbepoetinum, indiferent de frecvenţa anterioarã a administrãrii [Grad B].
    12. Doza iniţialã de agenţi stimulatori ai eritropoiezei [1-3,5,7,18,19,24-26]
    13.1. Doza iniţialã de epoetinum trebuie sã fie de 50-150 UI/kg pe sãptãmânã (4000-10000 UI/sãptãmânã), în funcţie de masa corporalã fãrã edeme, doza totalã necesarã şi de necesitatea de a folosi întreaga fiolã [Grad B].
    13.2. Pentru darbepoetinum, se recomandã iniţierea tratamentului cu doza de 0,45 micrograme/kg pe sãptãmânã [3,5,18-19] [Grad B].
    13.3. Doza iniţialã de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este de 0.6 microg/kg o datã la douã sãptãmâni, în funcţie de masa corporalã fãrã edeme [24-26] [Grad B].
    13.4. Doze mai mari sunt necesare bolnavilor cu anemie severã (Hb sub 8g/dL) şi la cei cu afecţiuni care agraveazã anemia (de exemplu, diabet zaharat, afecţiuni acute impunând spitalizarea) [Grad A].
    13.5. În perioada de stabilire a dozei individuale a fiecãrui bolnav, titrarea se realizeazã prin creşterea sau scãderea progresivã a fiecãreia dintre prizele sãptãmânale cu 25% [Grad B].
    13.6. Copiii sub 5 ani pot necesita doze mai mari de ASE (epoetinum 300 UI/kg) decât copiii mai mari sau decât adulţii [Grad B].
    13.7. Informaţiile privind agenţii stimulatori ai eritropoiezei, calea şi frecvenţa administrãrii acestora sunt sintetizate în Anexa 3 [Grad B].
    13. Monitorizarea hemoglobinei în timpul tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei [1-3,5,7]
    14.1. Concentraţia Hb trebuie mãsuratã la fiecare 2-3 sãptãmâni, atât la iniţierea tratamenului cât şi dupã creşterea/scãderea dozei, pânã se stabilizeazã valorile Hb şi doza [Grad B].
    14.2. Dupã stabilizarea Hb şi a dozei, monitorizarea Hb se face la 4-6 sãptãmâni, dacã nu apar afecţiuni intercurente care pot influenţa nivelul Hb [Grad B].
    14. Titrarea dozei de agenţi stimulatori ai eritropoiezei [1-3,5,7,18,19]
    15.1. Dacã dupã 2-4 sãptãmâni de la iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei sau dupã modificarea dozei, creşterea Hb este mai micã de 0,7g/dL (creşterea Ht mai micã de 2%), doza de ASE trebuie crescutã cu 25% [Grad B].
    15.2. Dacã dupã iniţierea terapiei sau dupã creşterea dozei, rata de creştere a Hb depãşeşte 2,5 g/dL pe lunã (cea a Ht depãşeşte 8% pe lunã) sau dacã nivelul Hb depãşeşte ţinta, doza sãptãmânalã de ASE trebuie redusã cu 25% [Grad B].
    15.3. Doza obişnuitã folositã în tratamentul de întreţinere este, în medie, sub 125UI/kg/sãptãmânã pentru epoetinum, sub 0,4 microg/kg/sãptãmânã pentru darbepoetinum şi sub 200 microg/ lunã pentru metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta [Grad B].
    15.4. Cele mai mici doze eficiente pentru epoetinum sunt, probabil, de aproximativ 50 UI/kg pe sãptãmânã; 90% din bolnavi primesc mai puţin de 300 UI/kg pe sãptãmânã [Grad B].
    15.5. La trecerea de la administrarea epoetinum la darbepoetinum, doza de darbepoetinum trebuie stabilitã având în vedere cã 200 UI epoetinum echivaleazã cu 1 microgram darbepoetinum [Grad B].
    15.6. Calculul dozei de darbepoetinum se realizeazã astfel:
    a. se calculeazã doza sãptãmânalã de epoetinum în UI;
    b. se împarte doza sãptãmânalã de epoetinum la 200 şi se obţine doza sãptãmânalã de darbepoetinum, în micrograme;
    c. în cazul administrãrii în sãptãmânã alternativã, doza per administrare se obţine înmulţind cu 2 doza sãptãmânalã de darbepoetinum, în micrograme, obţinutã din calculul de mai sus.
    15.7. Prima dozã de darbepoetinum trebuie administratã în ziua urmãtoarei doze planificate pentru epoetinum [Grad B].
    15.8. La bolnavii trataţi cu epoetinum sau darbepoetinum se poate trece la administrarea metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta o datã pe lunã, intravenos sau subcutanat [Grad B].
    15.9. Doza de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este stabilitã în funcţie de doza anterioarã de epoetinum sau darbepoetinum, astfel:
    a. bolnavii care primeau anterior sub 8000 UI/sãptãmânã epoetinum sau sub 40 micrograme/sãptãmânã darbepoetinum, necesitã metoxi-polietilen-glicolepoetinum beta în dozã de 120 microgame/lunã, într-o singurã administrare lunarã;
    b. bolnavii care primeau anterior 8000-16000 UI/sãptãmânã epoetinum sau 40-80 micrograme/sãptãmânã darbepoetinum, necesitã metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta în dozã de 200 microgame/lunã, într-o singurã administrare lunarã;
    c. bolnavii care primeau anterior peste 16000 UI/sãptãmânã epoetinum sau peste 80 micrograme/sãptãmânã darbepoetinum, necesitã metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta în dozã de 360 microgame/lunã, într-o singurã administrare lunarã;
    15.10. Prima dozã de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta trebuie administratã în ziua urmãtoarei doze planificate pentru epoetinum sau darbepoetinum [Grad B].
    15.11. În cazul în care a fost omisã o administrare a metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta, urmãtoarea dozã va fi injectatã cât mai curând posibil, iar schema de tratament va fi reluatã cu frecvenţa anteriorã, ţinând cont de noua datã a administrãrii [Grad C].
    15.12. Preparatul metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta nu este recomandat copiilor şi nici adolescenţilor sub 18 ani.
    15.13. Eficienţa şi siguranţa în adminstrare nu sunt documentate în cazul bolnavilor cu hepatopatii cronice severe, al celor cu hemoglobinopatii, convulsii, sângerãri sau antecedente recente de sângerare care a impus perfuzii cu masã eritrocitarã, nici al celor cu numãr al trombocitelor peste 500000/microL şi nici pentru femei în perioada de sarcinã sau alãptare. Administrarea metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este contraindicatã la bolnavii la care existã suspiciune de anemia aplazicã asociatã epoetinum [Grad B].
    15.14. Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta nu este încã recomandat pentru tratamentul bolnavilor cu neoplazii [Grad C].
    15. Administrarea ASE perioperator, în cursul bolilor intercurente şi dupã transplantare [1-3]
    16.1. Administrarea ASE nu trebuie întreruptã la bolnavii care necesitã intervenţii chirurgicale, în cursul afecţiunilor acute intercurente sau la cei care necesitã perfuzii de masã eritrocitarã pentru hemoragii acute. La unii dintre aceşti bolnavi, poate fi necesarã creşterea dozei de ASE [Grad B].
    16.2. La bolnavii transplantaţi cu insuficienţã renalã, regulile de tratament sunt aceleaşi ca în cazul celorlalţi bolnavi cu insuficienţã renalã, cu menţiunea cã dozele necesare sunt mai mari pentru aceleaşi niveluri ale anemiei şi ale ratei de filtrare glomerularã [Grad B].

    V. ABORDAREA BOLNAVILOR CU RĂSPUNS INADECVAT LA TRATAMENTUL CU AGENŢI STIMULATORI AI ERITROPOIEZEI
    16. Cauze de rãspuns inadecvat la agenţii stimulatori ai eritropoiezei [1-3,23,24,27]
    17.1. "Rezistenţa" la tratamentul cu ASE este arbitrar definitã ca im-posibilitatea de a atinge valoarea ţintã a Hb cu doze de epoetinum mai mari de 300UI/kg/sãptãmânã, respectiv mai mari de 1,5 micrograme/kg/sãptãmânã (aproximativ 100 micrograme/sãptãmânã) pentru darbepoetinum sau ca necesitatea de a pãstra o astfel de dozã pentru menţinerea hemoglobinemiei [Grad B]. Rezistenţa la ASE este, de obicei, relativã, iar rãspunsul adecvat depinde de variabile ale bolnavului şi de doza iniţialã.
    17.2. Cea mai frecventã cauzã a rãspunsului incomplet la ASE este carenţa de fier, absolutã sau funcţionalã [Grad B]. În absenţa carenţei de fier, trebuie luate în discuţie: dacã doza de ASE a fost adecvatã, dacã medicamentul a fost administrat şi dacã modul de administrare al ASE a fost corect [Grad B].
    17.3. Apoi, trebuie evaluate urmãtoarele condiţii şi, dacã sunt reversibile, corectate [Grad B]:
    a. Hiperhidratare;
    b. Sângerare cronicã (tract digestiv, cale genitalã);
    c. Infecţie/inflamaţie (infecţii ale cãii de abord, boli chirurgicale, tuberculozã, LES, SIDA, rejet cronic al allogrefei);
    d. Dializã inadecvatã;
    e. Malnutriţie;
    f. Hiperparatiroidism;
    g. Deficit de acid folic sau de vitaminã B12;
    h. Intoxicaţie cu aluminiu;
    i. Hemoglobinopatii (talasemii, siclemie);
    j. Mielom multiplu, mielofibrozã;
    k. Alte neoplazii;
    l. Hemolizã;
    m. Medicamente (IECA/antagonişti ai receptorilor AT1).
    n. În absenţa oricãreia din situaţiile de mai sus, trebuie luatã în discuţie anemie aplazicã asociatã epoetinum şi este indicatã puncţia medularã [Grad B].
    17. Abordarea bolnavilor cu rezistenţã la agenţii stimulatori ai eritropoiezei [1-3,5,7]
    18.1. Bolnavii cu rezistenţã la ASE trebuie investigaţi complet (vezi 2, 15) şi examinaţi de un medic specialist hematolog [Grad B].
    18.2. Bolnavii care nu rãspund la doze de epoetinum de 40.000UI/ sãptãmânã, respectiv la doze de darbepoetinum de 200 micrograme pe sãptãmânã, vor fi evaluaţi conform Recomandãrii 17 şi va fi exclusã anemia aplazicã [Grad B].
    18. Transfuziile cu sânge [1-3,5,7]
    19.1. Perfuziile cu masã eritrocitarã trebuie evitate la bolnavii cu Boalã cronicã de rinichi, mai ales la cei care au în perspectivã transplantarea renalã [Grad A].
    19.2. Sunt indicate exclusiv bolnavilor cu una sau mai multe din urmãtoarele [Grad B]:
    a. anemie simptomaticã (astenie, angor pectoris, dispnee) şi/sau factori de risc asociaţi (diabet zaharat, insuficienţã cardiacã, boalã cardiacã ischemicã, arteriopatii, vârstã înaintatã);
    b. agravare bruscã a anemiei prin pierderi de sânge (hemoragii, intervenţii chirurgicale) sau hemolizã;
    c. rezistenţã sau hiporesponsivitate la tratamentul cu ASE, cauzate, de exemplu, de asocierea unei afecţiuni hematologice sau a unei boli inflamatorii sistemice severe.

    VI. EFECTE ADVERSE ALE TRATAMENTULUI CU AGENŢI STIMULATORI AI ERITROPOIEZEI
    19. Efecte adverse ale tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei: Hipertensiunea arterialã [1-3,5,7]
    20.1. Presiunea arterialã trebuie monitorizatã atent la toţi bolnavii dializaţi, mai ales la iniţierea tratamentului cu ASE, pânã la atingerea Hb ţintã. La bolnavii nedializaţi, presiunea arterialã ţintã trebuie sã fie în domeniul inferior al normalului [Grad B].
    20.2. Controlul presiunii arteriale poate necesita: corectarea aportului de sare şi apã, creşterea ultrafiltrãrii în dializã, iniţierea medicaţiei sau creşterea dozelor de antihipertensive şi reducerea dozelor de ASE (în cazul creşterii prea rapide a Hb).
    20.3. Ultrafiltrarea trebuie folositã cu precauţie la bolnavii având deja Hb aproape de normal [Grad B].
    20. Efecte adverse ale tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei: Trombozarea cãii de abord [1-3,5,7]
    21.1. Strategia optimã de supraveghere a fistulei/grefei pentru posibila trombozã nu este încã determinatã [Grad B].
    21.2. Orice metodã ar fi folositã, nu este necesarã o supraveghere specialã pentru prevenirea trombozei la bolnavii cu fistule cu vene native sau cu grefe aflaţi sub tratament cu ASE [Grad B].
    21.3. Bolnavii cu grefe de PTFE nu par a avea un risc mai mare de trombozã decât cei cu fistule cu vene native, pentru concentraţii ale Hb de 10-12g/dL. Totuşi, la valori ale Hb aproape de normal, riscul de trombozã este mai mare în cazul acestor bolnavi.
    21.4. La aceeaşi concentraţie a Hb, profilul riscului de trombozã este asemãnãtor la bolnavii cu fistule cu vase native, dar este mai mic decât la cei cu grefe [Grad B].
    21.5. La bolnavii cu fistule sintetice, trebuie luat în discuţie tratamentul anti-plachetar, cu alte medicamente decât aspirina [Grad B].
    21. Efecte adverse ale tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei: Anemia aplazicã asociatã epoetinum [27,28]
    22.1. Este determinatã de reacţia autoimunã la eritropoietinã [Grad B].
    22.2. Incidenţa a crescut semnificativ (de la 3 cazuri la câteva milioane bolnavi trataţi în 10 ani) începând cu 1998, cu un vârf în 2001-2002 (250 cazuri în perioada 1998-2004). Marea majoritate a cazurilor au fost înregistrate la pacienţi la care se folosea calea subcutanatã de administrare şi preparate de epoetinum alfa (78%) [25] [Grad B].
    22.3. Suspiciunea de anemie aplazicã indusã de ASE se bazeazã pe [3,5,7,24] [Grad B]:
    a. tratament cu un agent stimulator al eritropoiezei de cel puţin 4 sãptãmâni;
    şi
    b. reducere bruscã şi severã a concentraţiei hemoglobinei cu aproximativ 0,51g/dL pe sãptãmânã, neexplicatã, în pofida continuãrii tratamentului cu ASE sau necesitatea administrãrii a 1-2 unitãţi de masã eritrocitarã pentru menţinerea nivelului Hb;
    şi
    c. hemogramã cu numãr normal de leucocite şi trombocite;
    şi
    d. scãderea numãrului de reticulocite sub 10 x 10^9/L (scãderea numãrului de reticulocite sub 30 x 10^9/L atrage numai atenţia asupra acestei reacţii adverse).
    în condiţii de:
    a. excludere a altor cauze (valori anterior stabile ale hemoglobinei, depozite adecvate de fier, absenţa anticorpilor (IgM) anti-parvovirus B19 şi a inflamaţiei, absenţa criteriilor de diagnostic pentru timom, absenţa oricãrui criteriu de diagnostic pentru limfom sau tumorã solidã, rezultate negative la testele serologice pentru hepatitã B, C şi infecţie HIV).
    22.4. Confirmarea diagnosticului de anemie aplazicã indusã de ASE necesitã urmãtoarele criterii [Grad B] [7,27]:
    a. anemie severã neregenerativã (vezi pct. 3);
       şi
    b. hipoplazie sau aplazie exclusivã a seriei roşii, fãrã infiltrare la examenul mãduvei osoase, cu:
       i. celularitate normalã
       şi
       ii. sub 5% eritroblaşti
       şi
       iii. dovada blocãrii maturãrii precursorilor seriei roşii
       şi
    c. evidenţierea anticorpilor blocanţi anti-eritropoietinã în ser.
    22.5. Confirmarea diagnosticului de anemie aplazicã indusã de ASE impune oprirea tratamentului cu oricare dintre ASE şi introducerea terapiei imunosupresoare.
    Bolnavii cu anemie severã şi/sau cu eventuale complicaţii datorate anemiei necesitã transfuzii de sânge [7] [Grad B].
    22.6. Urmare a modificãrilor în procesul de fabricaţie (înlocuirea albuminei umane cu polisorbat 80 şi folosirea Teflonului pentru seringile pre-umplute), incidenţa anemiei aplazice la administrarea ASE a revenit la nivelurile de dinainte de 1998 [27,28]. Astfel, preparatele de epoetinum alfa actualmente aprobate în Europa şi în România nu mai prezintã risc de anemie aplazicã în administrare subcutanatã.
    22. Efecte adverse ale tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei: Stimularea creşterii tumorale [24-26]
    23.1. Agenţii stimulatori ai eritropoiezei sunt factori de creştere care stimuleazã în principal producţia de eritrocite. Totuşi, diferite celule tumorale pot exprima la suprafaţã receptori pentru eritropoietinã. Prin urmare, este posibil ca agenţii stimulatori ai eritropoiezei sã determine proliferarea celulelor tumorale [Grad B].
    23. Efecte adverse ale tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei Scãderea numãrului trombocitelor din sânge [24-26]
    24.1. Administrarea metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta a fost însoţitã, în unele studii clinice, de scãderea numãrului trombocitelor, însã cu menţinerea în limite normale [Grad C].

    VII. OPTIMIZAREA TRATAMEMTULUI ANEMIEI RENALE FOLOSIND TERAPIA ADJUVANTĂ
    24. Mijloace terapeutice adjuvante: Vitaminele E, C, B12 şi acidul folic [7]
    25.1. Terapia adjuvantã a anemiei renale include mijloacele terapeutice care pot optimiza rãspunsul hematologic la tratamentul cu ASE.
    25.2. Cu excepţia fierului şi a anumitor vitamine administrate în doze farmacologice, beneficiile mijloacelor terapeutice adjuvante nu sunt clar stabilite, folosirea acestora nefiind recomandatã de rutinã. Totuşi, existã dovezi cã unele mijloace terapeutice adjuvante sunt utile anumitor categorii de bolnavi [Grad B].
    25.3. La bolnavii cu Boalã cronicã de rinichi, suplimentarea de rutinã cu doze mici de vitamine nu determinã creşteri ale hemoglobinei. Totuşi, asociate tratamentului cu ASE şi fier, anumite vitamine administrate în doze farmacologice pot ameliora anemia [7] [Grad B].
    25.4. Vitamina E poate reduce stresul oxidativ implicat în rezistenţa la tratamentul cu ASE. Administrarea oralã a vitaminei E, în dozã unicã de 1200 UI cu 6 ore înaintea şedinţei de hemodializã, asociatã suplimentãrii cu fier intravenos, poate preveni afecţiunile imputabile, pe termen lung, stresului oxidativ [Grad B].
    25.5. Corectarea echilibrului vitaminei C folosind doze mari (300 mg acid ascorbic de 3 ori pe sãptãmânã, în administrare intravenoasã, postdializã, în 3 minute) poate acţiona complementar vitaminei E şi reduce rezistenţa la tratamentul cu ASE. Administrarea intravenoasã a unor astfel de doze necesitã monitorizare [Grad B]. Având în vedere riscul precipitarii oxalaţilor, aceastã metodã adjuvantã nu este indicatã de rutinã.
    25.6. Administrarea suplimentarã de vitaminã B12 (150 mcg/zi) şi de acid folic (5-15 mg/zi) nu este necesarã de rutinã la bolnavii hemodializaţi cu aport dietetic echilibrat şi adecvat [Grad B].
    25. Mijloace terapeutice adjuvante: Carnitina [7,29]
    26.1. Bolnavii hemodializaţi pot beneficia de administrarea suplimentarã de carnitinã [7] [Grad B].
    26.2. Administrarea suplimentarã de L-carnitinã bolnavilor hemodializaţi, în dozã de 20mg/kg, intravenos, la sfârşitul şedinţei de hemodializã, poate ameliora anemia bolnavilor cu hiporesponsivitate la ASE [7,29].
    26.3. Calea optimã de administrare şi doza eficientã de L-carnitinã sunt în continuare obiectul unor studii clinice controlate [7].
    26. Mijloace terapeutice adjuvante: Androgenii [2,7]
    28.1. Terapia cu androgeni poate fi utilizatã pentru stimularea eritropoiezei la anumite categorii de bolnavi [Grad B].
    28.1. La bãrbaţi de peste 50 ani care sunt trataţi prin DPCA, administrarea intramuscularã a 200mg nandrolon decanoat o datã pe sãptãmânã are efecte benefice asupra simptomelor anemiei şi asupra stãrii de nutriţie.
    28.1. Riscul efectelor adverse serioase nu permite utilizarea androgenilor la alte categorii de bolnavi.
    27. Mijloace terapeutice adjuvante: Glutationul redus şi alţi agenţi anti-oxidanţi [2,7]
    28.1. Glutationul redus şi alţi agenţi antioxidanţi pot ameliora rezistenţa la tratamentul cu ASE prin reducerea stresului oxidativ [Grad B].
    28. Mijloace terapeutice adjuvante: Ameliorarea stãrii de nutriţie [2,3,5,7]
    29.1. Din cauza riscului de malnutriţie, care poate contribui la agravarea anemiei, starea de nutriţie trebuie, de asemenea, monitorizatã [Grad B].
    29.2. Aportul dietetic corespunzãtor şi dializa adecvatã sunt elementele cheie în prevenirea şi tratarea malnutriţiei bolnavilor cu Boalã cronicã de rinichi.
    29.3. Administrarea de vitamine B, C, E şi L-carnitinã, cu efecte benefice asupra stãrii de nutriţie, au fost prezentate în 21 şi 22.

    Anexa 1. Algoritm de abordare a anemiei renale



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininã sericã > 2 mg/dL    .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR st      .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare (1)│
                                 .    (1)      .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .  (2)    .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare (1) │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .    (5)      .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │(4, 10-13)    │
                                 │  fier (6,7)  │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    .───>│periodicã   │
        │(1,4-6,17-20│       . (1,5,6,8)   .            .  (4,12,14)  .      │(1,4-6,8,14,│
        └────────────┘         .         .                .         .        │  15-20)    │
                                 .     .                    .     .          └────────────┘
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │  (15,16)    │<..... .  rãspuns      .
                                 │ Adjuvante   │        . inadecvat ? .
                                 │  (25-29)    │          . (17,18) .
                                 └─────────────┘            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    Anexa 2. Preparate de fier

    Preparate de fier
    1. Preparate pentru administrare oralã
    Fier bivalent:
    a. fumarat feros*
     suspensie aromatizatã, 50 mg fier elemental per linguriţã
     fiole cu soluţie buvabilã a 100 mg fier elemental
    b. gluconat feros*
     fiole cu soluţie buvabilã cu 12 sau 24 mg fier elemental
    c. glutamat feros*
     drajeuri a 21-22 mg fier elemental
     fiole cu soluţie a 21-22 mg, respectiv 43 mg fier elemental
    d. sulfat feros*
     comprimate filmate a 105 mg fier elemental
    Fier trivalent:
    e. colinat feric*
     soluţie buvabilã, cu citrat de fier colinã 200 mg per 1mL
    f. complex de hidroxid de fier(III)-polimaltozã*
     sirop,10 mg fier elemental/mL
     soluţie oralã în picãturi, 50 mg fier elemental/mL
     comprimate masticabile, 100 mg fier elemental/cp
    g. complex de hidroxid de fier(III)-polimaltoza+acid folic*
     comprimate masticabile, 100 mg fier elemental + 0,35 mg acid folic/cp
    2. Preparate pentru administrare parenteralã
    Fier dextran*:
     fiole a 100 mg fier elemental
     nerecomandat, din cauza reacţiilor adverse serioase/ameninţãtoare de viaţã
     [Grad B] [7]
     înaintea administrãrii, este obligatorie efectuarea unei doze test [Grad B]
    Fier dextran cu greutate molecularã micã:
     fiole a 100 mg fier elemental
     siguranţa în administrare pare superioarã celei a fierului dextran
     înaintea administrãrii, este totuşi obligatorie efectuarea unei doze test
    Fier sucrozã*:
     fiole a 100mg fier elemental
     considerat cea mai sigurã formã de administrare parenteralã a fierului, urmat de fierul gluconat [Grad B] [10]
    Fier gluconat
     fiole a 62,5 mg fier elemental
     considerat sigur în administrare parenteralã [7] [Grad B]
    Fier III carboxi-maltozã
     fiole a 500 mg fier elemental

    Anexa 3. Agenţi stimulatori ai eritropoiezei

    Preparate
       1) Epoetinum alfa*
       2) Epoetinum beta*
       3) Darbepoetinum*
       4) Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta (Activatorul Continuu al Receptorilor pentru Eritropoietinã)*

    Recomandãri privind administrarea agenţilor stimulatori ai eritropoiezei în insuficienţa renalã cronicã [10]


───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Pre-dializã                            HD         DP          TR
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Cale                                   sc      sc sau iv      sc      sc
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Frecvenţã (pe sãptãmânã)
 Faza de atac
   Epoetinum alfa                       1-3         3           3      1-3
   Epoetinum beta                       1-3         3           3      1-3
   Darbepoetinum alfa                    1          1           1       1
   Metoxi-polietilen-glicol
   epoetinum beta                       0,5        0,5         0,5     0,5
 Faza de întreţinere
   Epoetinum alfa                       1-3        1-3         1-3     1-3
   Epoetinum beta                       1-3        1-3         1-3     1-3
   Darbepoetinum alfa                 1 la 1-2   1 la 1-2  1 la 1-2  1 la 1-2
                                     sãptãmâni  sãptãmâni  sãptãmâni sãptãmâni
   Metoxi-polietilen-glicol-
   epoetinum beta                   1 pe lunã  1 pe lunã  1 pe lunã  1 pe lunã
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

-------
    * preparate înregistrate în România

    BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
    1. *** - European Best Practice Guidelines for the management of anemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant, 14(suppl 5), 1999
    2. Societatea Românã de Nefrologie. Ghiduri de bunã practicã medicalã - Anemia Renalã. Editura Infomedica; Bucureşti, 2005
    3. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis, 47(Suppl 3), 2006
    4. Singh AK, Szczech L, Tang KL et al. CHOIR Investigators: Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med; 355:2085-2098; 2006
    5. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Anaemia management in chronic kidney disease: national clinical guideline for management in adults and children. London: Royal College of Physicians, 2006
    6. Valderrâbano F: Anaemia management in chronic kidney disease patients: an overview of current clinical practice. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl 1):13-18, 2002
    7. *** - Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure, Nephrol Dial Transplant, 19(suppl 2):ii1-ii41, 2004
    8. Aronoff GR, Bennett WM, Blumenthal S, Charytan C et al, for the United States Iron Sucrose (Venofer(R)) Clinical Trials Group: Iron sucrose in hemodialysis patients: Safety of replacement and maintenance regimens, Kidney Int, 66:1193-1198, 2004
    9. Horl WH: Adjunctive therapy in anaemia management. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl 5):56-59, 2002
    10. Schustack A: Intramuscular iron replenishment and replacement combined with testosterone enanthate in maintenance hemodialysis anemia: a follow-up of up to 8 years on 16 patients. Clin Nephrol, 23(6):303-306, 1985
    11. Silverberg DS, Wexler D, Blum M et al: The interaction between heart failure, renal failure and anaemia - The Cardio Renal Anaemia Syndrome, Blood Purification, 22:277-284, 2004
    12. Silverberg DS, Blum M, Agbaria Z et al.: The effect of i.v. iron alone or in combination with low-dose erythropoietin in the rapid correction of anemia of chronic renal failure in the predialysis period, Clin Nephrol, 55:212-219, 2001
    13. Besarab A, Amin N, Ahsan M et al: Optimization of epoetin therapy with intravenous iron therapy in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 11(3):530-8, 2000
    14. Mircescu G, Gârneaţã L, Cãpuşã C, Ursea N: Intravenous iron supplementation for the treatment of anaemia in pre-dialyzed chronic renal failure patients. Nephrol Dial Transplant, 21:120-1244, 2006
    15. Sunder-Plassmann G, Horl WH: Safety of intravenous injection of iron saccharate in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 11:1797-1802, 1996
    16. Horl WH: Clinical Aspects of Iron Use in the Anemia of Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 18: 382-393, 2007
    17. Fishbane S: Iron Management in Nondialysis-Dependent CKD. Am J Kidney Dis, 49(6):736-743, 2007
    18. Macdougall I: Optimizing the use of erythropoietic agents - pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl 5):66-70, 2002
    19. Locatelli F, Olivares J, Walker R et al. for the European/ Australian NESP 980202 Study Group.: Novel erythropoiesis stimulating protein for treatment of anemia in chronic renal insufficiency, Kidney Int, 60:741-747, 2001
    20. Valderrabano F, Horl WH, Macdougall IC, Rossert J, Rutkowski B, Wauters J-P: PRE-dialysis survey on anaemia management. Nephrol Dial Transplant, 18:89-100, 2003
    21. Mircescu G, Gârneaţã L, Ciocâlteu A, Golea O, Gherman-Cãprioarã M, Caşsa D, Moţa E, Gusbeth-Tatomir P, Ghenu A, Bãluţã S, Constantinovici N, Covic AC: Once-every-2-weeks and once-weekly epoetin beta regimens: equivalency in hemodialyzed patients. Am J Kidney Dis.; 48(3): 445-55; 2006
    22. Provenzano R, Bhaduri S, Singh AK; PROMPT Study Group: Extended epoetin alfa dosing as maintenance treatment for the anemia of chronic kidney disease: the PROMPT Study. Clin Nephrol, 64(2):113-123, 2005
    23. Grzeszczak W, Sulowicz W, Rutkowski B et al: The efficacy and safety of once-weekly and once-fortnightly subcutaneous epoetin in peritoneal dialysis patients with chronic renal anaemia. Nephrol Dial Transplant, 20:936-944, 2005
    24. Sulowicz W, Locatelli F, Ryckelynck J-P et al. Once-monthly subcutaneous C.E.R.A. maintains stable hemoglobin control in patients with chronic kidney disease on dialysis and converted directly from epoetin one to three times weekly. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:637-646
    25. Levin NW, Imbasciati E, Combe C, et al. Adequate Hb levels are maintained with IV C.E.R.A. (Continuous Erythropoietin Receptor Activator) administered up to once monthly in dialysis patients irrespective of age, gender or diabetic status (ASN Abstract SA-P0206). Presented at ASN Annual Meeting, November 14-19, 2006, San Diego, California
    26. MIRCERA(R) Summary of Product Characteristics. F. Hoffmann-La Roche Ltd, 2007
    27. Locatelli F, Alijama P, Barany P et al.: Erythropoiesis stimulating agents and antibody-mediated pure red cell aplasia: where are we now and where do we go from here? Nephrol Dial Transplant, 19:288-293, 2004
    28. Casadevall N, Eckardt KU, Rossert J: Epoetin-induced autoimmune pure red cell aplasia. J Am Soc Nephrol, 16(suppl 1): S67-S69, 2005
    29. Eknoyan G, Latos DL, Lindberg J: Practice recommendations for the use of L-carnitine in dialysis-related carnitine disorder. National Kidney Foundation Carnitine Consensus Group, Am J Kidney Dis, 41:868-876, 2003

    ADDENDUM
    Urmare a publicãrii rezultatelor studiului Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp(R) Therapy (TREAT) [1] şi a comentariilor ulterioare, inclusiv cele ale Anaemia Working Group al European Renal Best Practice (ERBP) [2], grupul de lucru pentru anemie al Societãţii Române de Nefrologie aduce urmãtoarele precizãri în ce priveşte Ghidurile şi Indicaţiile de tratament al anemiei secundare Bolii Cronice de Rinichi.
    I. Ţinta tratamentului anemiei renale
    1. Peste 85% dintre bolnavii trataţi într-un centru trebuie sã aibã niveluri ale Hb mai mari de 10,5g/dL (Ht > 30%) [Grad B];
    2. De aceea, concentraţiile ţintã individuale ale hemoglobinei trebuie sã fie de 11g/dL [Grad B].
    3. Nu este indicat ca bolnavii trataţi cu ASE sã aibã valori ale hemoglobinei peste 12 g/dL; niveluri ale Hb de peste 13 g/dL sunt contraindicate la aceşti bolnavi [Grad B].
    4. La unele categorii de bolnavi, în funcţie de factorii de co-morbiditate, pot fi necesare alte valori ţintã ale hemoglobinei [3]:
    a. bolnavilor cu boli cardio-vasculare nu le sunt recomandate valori normale ale hemoglobinei. Valorile ţintã acceptate sunt de 11-12g/dL, dacã simptomatologia severã (angina pectoralã) nu impune altele [Grad B];
    b. bolnavilor homozigoţi cu siclemie le sunt indicate valori ţintã de 7-9g/dL ale hemoglobinei totale (HbF + HbS) [Grad B];
    c. în cazul bolnavilor cu diabet zaharat, al celor care asociazã boalã vascularã perifericã sau al celor cu boli pulmonare cu hipoxemie, nu existã date care sã susţinã cã valorile ţintã definite mai sus sunt cele optime. Este prundent de a recomanda valori ţintã individuale de 11-12g/dL [Grad B].
    d. valoarea ţintã a Hb va fi stabilitã pentru fiecare caz în parte, în funcţie de rãsunetul clinic al anemiei, ţinând cont de riscuri şi beneficii [Grad B] [2,3].
    5. Valorile ţintã ale hemoglobinei enunţate se referã exclusiv la tratamentul cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei şi nu trebuie folosite pentru hemoglobina bolnavilor care nu primesc tratament cu ASE, nici pentru indicarea perfuziilor cu masã eritrocitarã [Grad B] [2,3].

    II. Administrarea suplimentelor de fier. Preparatele de fier pentru administrare parenteralã
    1. Preparatul Fier-sucrozã (fiole a 5 mL, conţinând 100 mg fier elemental) trebuie administrat intravenos, în perfuzie lentã, maximum 200 mg fier elemental per administrare, în 250 mL soluţie fiziologicã; dozele mai mici de 100 mg fier elemental pot fi administrate şi în bolus intravenos (2 minute).
    2. Preparatul Fier III carboxi-maltozã (flacoane a 2 mL, conţinând 100 mg fier elemental şi flacoane a 10 mL, conţinând 500 mg fier elemental) poate fi administrat intravenos pânã la doza unicã maximã 1000 mg fier elemental (20 mL) [4]:
    a. dozele de 2-4 mL fier carboximaltozã conţinând 100-200 mg fier elemental, se recomandã a fi diluate în 50 mL soluţie fiziologicã şi administrate în bolus iv;
    b. dozele de 4-10 mL fier carboximaltozã conţinând 200-500 mg fier elemental, se recomandã a fi diluate în 100 mL soluţie fiziologicã şi administrate în perfuzie intravenoasã, în minimum 6 minute;
    c. dozele de 10-20 mL fier carboximaltozã conţinând 500-1000 mg fier elemental, se recomandã a fi diluate în 250 mL soluţie fiziologicã şi administrate în perfuzie intravenoasã, în minimum 15 minute.

    III. Iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. La bolnavii care au Hb mai micã de 10 g/dL la determinãri repetate şi nu au alte cauze ale anemiei este luatã în discuţie iniţierea tratamentului cu ASE. Decizia de iniţiere trebuie individualizatã în funcţie de impactul clinic al anemiei [Grad B].
    2. Înaintea iniţierii tratamentului cu ASE, este recomandatã informarea bolnavilor asupra beneficiilor tratamentului, precum şi asupra posibilelor reacţii adverse [2,5].

    IV. Doza iniţialã de agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. Doza iniţialã de epoetinum trebuie sã fie de 50-150 UI/kg pe sãptãmânã (4000-10000 UI/ sãptãmânã), în funcţie de masa corporalã fãrã edeme, doza totalã necesarã şi de necesitatea de a folosi întreaga fiolã [Grad B].
    2. Pentru darbepoetinum, este recomandatã iniţierea tratamentului cu doza de 0.45 micrograme/kg pe sãptãmânã [Grad B] [1,6,7].
    3. Doza iniţialã de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este de 0.6 micrograme/kg o datã la douã sãptãmâni, în funcţie de masa corporalã fãrã edeme [Grad B].
    4. Doze mai mari pot fi necesare bolnavilor cu anemie severã (Hb sub 8g/dL) şi la cei cu afecţiuni care agraveazã anemia (de exemplu, diabet zaharat, afecţiuni acute impunând spitalizarea). Decizia de a folosi doze mai mari decât cele recomandate va lua în considerare raportul beneficiu/risc [Grad B] [2].
    5. În perioada de stabilire a dozei individuale a fiecãrui bolnav, titrarea se realizeazã prin creşterea sau scãderea progresivã a fiecãreia dintre prizele sãptãmânale cu 25% [Grad B] [3].

    V. Titrarea dozei de agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. Dacã dupã iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei sau dupã modificarea dozei, creşterea Hb este mai micã de 0,7 g/dL pe lunã (creşterea Ht mai micã de 2% pe lunã), doza de ASE trebuie crescutã cu 25% [Grad B] [3,6].
    2. Dacã dupã iniţierea terapiei sau dupã creşterea dozei, rata de creştere a Hb depãşeşte 1 g/dL într-o perioadã de 2 sãptãmâni (cea a Ht depãşeşte 3,2% pe lunã) sau dacã nivelul Hb depãşeşte ţinta, doza sãptãmânalã de ASE trebuie redusã cu 25% [Grad B] [3,6].
    3. Doza obişnuitã folositã în tratamentul de întreţinere este, în medie, sub 125 UI/kg pe sãptãmânã pentru epoetinum, sub 0,4 micrograme/kg pe sãptãmânã pentru darbepoetinum [Grad B] şi sub 200 micrograme pe lunã pentru metoxi-polietilen-glicolepoetinum beta. Cele mai mici doze eficiente sunt, probabil, de aproximativ 50 UI/kg epoetinum pe sãptãmânã; 90% din bolnavi primesc mai puţin de 300 UI/kg pe sãptãmânã [Grad B] [3,6].
    4. Pentru toţi agenţii stimulatori ai eritropoizei, este indicatã utilizarea dozei minime necesare menţinerii Hb în intervalul ţintã pentru tratament [2].
    5. La trecerea de la administrarea epoetinum la darbepoetinum, calculul dozei sãptãmânale iniţiale de darbepoetinum va fi efectuat conform urmãtoarelor recomandãri:
    a. pentru dozã de epoetinum < 1500 UI - darbepoetinum alfa 6,25 micrograme
    b. pentru dozã de epoetinum 1500 - 2499 UI - darbepoetinum alfa 6,25 micrograme
    c. pentru dozã de epoetinum 2500 - 4999 - darbepoetinum alfa 12,5 micrograme
    d. pentru dozã de epoetinum 5000 - 10999 - darbepoetinum alfa 25 micrograme
    e. pentru dozã de epoetinum 11000 - 17999 - darbepoetinum alfa 40 micrograme
    f. pentru dozã de epoetinum 18000 - 33999 - darbepoetinum alfa 60 micrograme
    g. pentru dozã de epoetinum 34000 - 89999 - darbepoetinum alfa 100 micrograme
    h. pentru dozã de epoetinum > 90000 - darbepoetinum alfa 200 micrograme [7].
    6. La bolnavii care primeau epoetinum de 2 sau 3 ori pe sãptãmânã, administrarea darbepoetinum se va face sãptãmânal, pentru cei cu administrare de epoetinum o datã pe sãptãmânã, darbepoetinum se va administra la 2 sãptãmâni, iar cei la care epoetinum era administrat la 2 sãptãmâni, vor primi darbepoetinum o datã pe lunã [Grad B] [6,7].
    7. În faza de întreţinere, frecvenţa recomandatã a administrãrii ASE este de 1-3 ori pe sãptãmânã pentru epoetinum [3], 1 la 1-4 sãptãmâni pentru darbepoetinum [6,7,8] şi 1 pe lunã pentru metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta. La bolnavii care primesc tratament cu darbepoetinum, ajustarea dozelor nu este recomandatã la intervale mai mici de o lunã [6,7].
    8. Dozele necesare atingerii şi, respectiv, menţinerii Hb ţintã la bolnavii cu BCR încã nedializaţi sunt, în general, mai mici decât la cei dializaţi [6-8].
    9. Administrarea ASE în tratamentul bolnavilor cu neoplazii trebuie sã ia în considerare raportul beneficiu/risc. Agenţii stimulatori ai eritropoiezei sunt factori de creştere care stimuleazã în principal producţia de eritrocite. Totuşi, diferite celule tumorale pot exprima la suprafaţã receptori pentru eritropoietinã. Prin urmare, este posibil ca ASE sã determine proliferarea celulelor tumorale [Grad B] [2,3].

    VI. Cauze de rãspuns inadecvat la agenţii stimulatori ai eritropoiezei
    1. Înaintea stabilirii "rezistenţei la ASE", trebuie verificate din nou cauzele de hiporesponsivitate indepedente de tratamentul adresat anemiei. Astfel, sunt necesare [2,3]:
    a. Examen clinic pentru a determina existenţa:
      i. unor alte cauze ale anemiei: deficit de fier (sângerãri pe cale digestivã sau genitalã, aport scãzut de fier), inflamaţie, malnutriţie, hiperparatiroidism, carenţã de vitaminã B12 sau/şi acid folic, dializã inadecvatã, hipotiroidism, hemoglobinopatii;
      ii. rãsunetului clinic al anemiei [Grad B].
    b. Determinãri de laborator obligatorii, înainte de a stabili lipsa de responsivitate la tratamentul cu ASE:
      i. concentraţia hemoglobinei;
      ii. indici eritrocitari (volum eritrocitar mediu, hemoglobinã eritrocitarã medie);
      iii. frotiu de sânge periferic;
      iv. numãrarea reticulocitelor (autoanalizor standardizat);
      v. concentraţia sericã a feritinei, pentru evaluarea depozitelor de fier;
      vi. procentul hematiilor hipocrome (determinare automatã) sau indicele de saturare a transferinei (determinãri repetate, când nu poate fi evaluat procentul hematiilor hipocrome), pentru evaluarea aprovizionãrii cu fier a eritropoiezei;
      vii. proteina C reactivã (determinare cantitativã) [Grad B].
    2. La nevoie, pentru diagnosticul cauzei anemiei, mai pot fi necesare [2,3,8]:
    a. formulã leucocitarã;
    b. puncţie medularã;
    c. dozãri ale vitaminei B12 (ser) şi acidului folic (eritrocite);
    d. teste pentru hemolizã (haptoglobinã, LDH, bilirubinã, test Coombs etc);
    e. electroforeza hemoglobinei;
    f. electroforeza proteinelor serice şi/sau urinare;
    g. dozarea aluminiului seric;
    h. evaluarea pierderilor oculte de sânge pe cale gastro-intestinalã sau pe alte cãi [Grad B].

    Bibliografie Addendum:
    1. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CYet al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med, 2009;361: 2019-2032
    2. Locatelli F, Aljama P, Canaud B, Covic A et al. Target haemoglobin to aim for with erythropoiesis-stimulating agents: a position statement by ERBP following publication of the Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp(R) Therapy (TREAT) Study. Nephrol Dial Transplant, 2010;25:2846-2850
    3. Mircescu G, Covic A et al. Ghiduri de practicã medicalã - Anemia secundarã bolii cronice de rinichi (ed a II-a). şi col, Edit Curtea Veche, Bucureşti, 2008
    4. MHRA- UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Ferinject(R) 50mg Iron/ml Solution for Injection/Infusion PL 15240/0002; UK/H/0894/001/DC, Public Assessment Record, http://www.mhra.gov.uk/home/groups/l-unit1/ documents/websiteresources/con014025.pdf, accessed 29/11/2010
    5. Prisant A. TREAT versus treatment: a patient's view of a scientific interpretation. Am J Kidney Dis, 2010; 55: A31-A32
    6. European Medicines Agency. Aranesp : EPAR - Product Information, 25/08/2010 Aranesp -EMEA/H/C/000332 -IA/0085/G, last updated 09/09/2010, http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR Product_Information/human/000332/WC500026149.pdf, accessed 29/11/2010
    7. US Food and Drug Administration. Aranesp(R) (darbepoetin alfa) Label. FDA Approved: 11-8-07, http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2007/103951s5164lbl.pdf accessed 29/11/2010
    8. Solomon SD, Uno H, Lewis EF, Eckardt K-U et al for the Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy (TREAT) Investigators. Erythropoietic Response and Outcomes
    9. in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2010;363:1146-1155

    ANEXA 2

    INDICAŢII DE TRATAMENT AL ANEMIEI SECUNDARE BOLII CRONICE DE RINICHI

    I. EVALUAREA ANEMIEI
    1. Este indicatã la toţi bolnavii cu insuficienţã renalã cronicã (RFG < 60mL/min), dializaţi sau nedializaţi, şi include evaluarea:
    1.1. concentraţiei hemoglobinei;
    1.2. hemogramei complete;
    1.3. depozitelor de fier - dozarea feritinei;
    1.4. fierului disponibil pentru eritropoiezã - determinarea indicelui de saturare a transferinei (SAT) sau a procentului hematiilor hipocrome;
    1.5. prezenţei inflamaţiei - determinarea cantitativã a proteinei C reactive;
    1.6. prezenţei malnutriţiei - dozarea albuminei serice.
    1.7. prezenţei hiperparatiroidismului - dozarea fosfatemiei, calcemiei, PTH;
    1.8. prezenţei altor factori care pot influenţa specific tabloul hematologic:
       i. hemoragii oculte, sângerãri pe cale digestivã, genitalã etc.;
       ii. hemodializã inadecvatã;
       iii. hemoglobinopatii;
       iv. intoxicaţie cu aluminiu;
       v. deficit de acid folic, vitamina B12;
       vi. neoplazii;
       vii. hemolizã;
       viii. medicamente (doze mari de IECA).



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    .───>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat ? .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

2. La bolnavii dializaţi, toate aceste determinãri trebuie efectuate înaintea iniţierii tratamentului anemiei.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    .───>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat ? .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    II. OBIECTIVUL TRATAMENTULUI
    1. Hb ţintã (recoltatã predialitic, şedinţa HD de la mijlocul sãptãmânii) este 11g/dL.
    2. Nu este indicat ca, sub tratament, valorile Hb sã depãşeascã 12g/dL.
    3. Niveluri peste 13g/dL sunt contraindicate.
    4. Hb ţintã variazã în funcţie de factorii de co-morbiditate:
    4.1. pentru bolnavii cu afecţiuni cardio-vasculare: 11-12g/dL, dacã simptomatologia severã nu impune valori mai mari;
    4.2. pentru bolnavii homozigoţi cu siclemie: 7-9 g/dL Hb totalã (HbF + HbS);
    4.3. pentru bolnavii cu diabet zaharat sau cu boli pulmonare cu hipoxemie: 11-12g/dL.
    5. Nivelurile optime ale feritinei serice (recoltatã dupã oprirea tratamentului cu fier timp de 7 zile) sunt 200-700 mcg/L.
    6. Valorile optime ale indicelui de saturare a transferinei sunt între 20 şi 50%.

    III. TACTICA TRATAMENTULUI ANEMIEI

    A. Iniţierea tratamentului anemiei
    1. Este indicatã la toţi bolnavii cu:
     1.1. Hb <11g/dL
     sau
     1.2. Feritinemie <200 micrograme/L şi indice de saturare a transferinei sub 20% (hematii hipocrome peste 10%).
    2. La bolnavii cu Hb peste 11g/dL, feritinemie peste 200 mcg/L şi indice de saturare a transferinei sub 20% (hematii hipocrome peste 10%), în absenţa oricãrui tratament adresat anemiei, este indicatã monitorizarea:
    2.1. hemoglobinei - lunar;
    2.2. feritinei serice - anual.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    .───>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat   .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

B. Evaluarea metabolismului fierului
1. Implicã evaluarea depozitelor de fier (feritinã sericã) şi a fierului disponibil pentru eritropoiezã (indice de saturare a transferinei sau procent al hematiilor hipocrome).


     ( Sistem reticulo-) ( Fier seric ) ( Fier disponibil ( Eritrocit )
        enditelial                        eritropoiezei )
                   <───>             <───>            <───>
     ┌───────────────┐┌───────────────┐┌───────────────┐┌───────────────┐
     │Feritinã sericã││ Sideremie     ││ SAT           ││ Hb; Ht        │
     │Hemosiderinã   ││ CTLF          ││ Hematii       ││ VEM; CHEM     │
     │medularã       ││               ││ hipocrome (%) ││               │
     └───────────────┘└───────────────┘└───────────────┘└───────────────┘

    2. Rezultatele determinãrilor se interpreteazã astfel:
    2.1. feritinã sericã <100 micrograme/L = deficit absolut de fier;
    2.2. feritinã sericã >100 micrograme/L şi saturarea transferinei < 20% (hematii hipocrome > 10%) = deficit funcţional de fier;
    2.3. feritinã sericã între 200 şi 700 micrograme/L şi saturarea transferinei între 20%-50% (hematii hipocrome <10%) = echilibru metabolic optim pentru eritropoiezã;
    2.4. feritinã sericã peste 700 micrograme/L = posibilã supraîncãrcare cu fier.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    ────>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat   .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    3. Deficitul absolut sau funcţional de fier indicã iniţierea tratamentului cu fier, fãrã administrare concomitentã a vreunui agent stimulator al eritropoiezei.
    4. Dacã parametrii metabolismului fierului sunt la nivelurile optime pentru eritropoiezã, dar hemoglobina nu atinge valorile ţintã, este indicatã iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei.
    C. Administrarea fierului
    1. Bolnavi dializaţi
    1.1. Se administreazã parenteral fier-sucrozã.
    1.2. Administrarea se face în perfuzie intravenoasã lentã, în 250 mL soluţie fiziologicã, în ultima orã de hemodializã în cazul bolnavilor hemodializaţi.
    Dozele mai mici de 100mg fier elemental pot fi administrate şi în bolus intravenos (2 minute).
    1.3. Înaintea deciziei de iniţiere a tratamentului cu fier intravenos, trebuie evaluatã prezenţa inflamaţiei.
    1.4. Nu este recomandatã administrarea intravenoasã a fierului bolnavilor cu infecţii sau inflamaţie semnificativã.
    1.5. Doza iniţialã de fier sucrozã este stabilitã în funcţie de nivelul feritinei serice:
      i. 200 mg/sãptãmânã, dacã feritinemia este mai micã de 100 micrograme/L, timp de 1 lunã, apoi 100 mg/sãptãmânã timp de 8 sãptãmâni;
      ii. 100 mg/sãptãmânã, dacã feritinemia este mai micã de 200 micrograme/L, timp de 12 sãptãmâni;
      iii. 100 mg/2 sãptãmâni, dacã feritinemia este între 200-400 micrograme/L, timp de 12 sãptãmâni;
      iv. 100 mg/lunã dacã feritinemia este înte 400-699 micrograme/L, timp de 12 sãptãmâni.
    1.6. Dupã iniţierea tratamentului cu fier, feritinemia trebuie monitorizatã la 3 luni, iar hemoglobina lunar.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    ────>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat   .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    1.7. În funcţie de rezultatul determinãrii:
      i. feritinemie mai mare de 500 micrograme/L - se suspendã tratamentul cu fier sucrozã;
      ii. feritinemie de 400-500 micrograme/L - se administreazã fier sucrozã 100mg/lunã;
      iii. feritinemie mai micã de 400 micrograme/L - se administreazã fier sucrozã 100mg la 2 sãptãmâni;
      iv. feritinemie mai micã de 200 micrograme/L - se administreazã fier sucrozã 100 mg pe sãptãmânã.
    2. Bolnavi predializaţi şi dializaţi peritoneal
    1.1. Se poate începe cu administrarea oralã:
      i. 200 mg fier elemental/zi la adult (3 prize sau 1 singurã prizã nocturnã, pestomacul gol)
      ii. 2-3 mg/kg/zi la copil (2-3 prize, la distanţã de alimente sau alte medicamente).
    1.2. Bolnavii cu BCR care nu tolereazã digestiv fierul şi cei la care administrarea oralã a fierului nu determinã atingerea nivelului optim al echilibrului fierului pentru eritropoiezã vor primi fier pe cale intravenoasã.
    1.3. Dupã iniţierea tratamentului cu fier, feritinemia trebuie monitorizatã la 3 luni, iar hemoglobina lunar.
    1.4. În funcţie de rezultatul determinãrii:
      i. feritinemie mai mare de 700 micrograme/L - se suspendã tratamentul cu fier;
      ii. feritinemie de 400-699 micrograme/L - se continuã tratamentul, cu doza redusã la jumãtate;
      iii. feritinemie de 200-399 micrograme/L - se continuã schema de administrare anterioarã;
      iv. feritinemie mai micã de 200 micrograme/L - se iniţiazã administrarea intravenoasã, cu fier sucrozã, 100mg/2 sãptãmâni, timp de 12 sãptãmâni.
    D. Monitorizarea tratamentului cu fier
    1. În cursul tratamentului cu fier, hemoglobina trebuie determinatã lunar.
    2. Dacã tratamentul cu fier este urmat de atingerea hemoglobinei ţintã, se continuã administrarea parenteralã de fier, conform indicaţiilor, pentru atingerea şi menţinerea nivelurilor optime ale parametrilor metabolismului fierului.
    Hemoglobina trebuie monitorizatã în continuare lunar.
    3. Dacã tratamentul cu fier este urmat de atingerea şi menţinerea nivelurilor optime ale parametrilor metabolismului fierului, dar fãrã atingerea hemoglobinei ţintã, este recomandatã iniţierea tratamentului cu ASE.
    E. Administrarea agenţilor stimulatori ai eritropoiezei
    1. Iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei este recomandatã numai dupã atingerea nivelurilor optime ale parametrilor metabolismului fierului.
    a) Bolnavi dializaţi
    a.1. preparatele de epoetinum pot fi administrate intravenos sau subcutanat, de trei ori pe sãptãmânã în faza de atac şi de 1-3 ori pe sãptãmânã în faza de întreţinere a tratamentului. Este recomandatã de elecţie calea subcutanatã, care permite reducerea necesarului de epoetinum.
    a.2. preparatele de darbepoetinum pot fi administrate subcutanat sau intravenos, o datã pe sãptãmânã în faza de atac şi o datã la 1-2 sãptãmâni în faza de întreţinere.
    a.3. preparatul metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta poate fi administrat intravenos sau subcutanat, o datã la douã sãptãmâni în faza de atac şi o datã pe lunã în cea de întreţinere.
    b) Bolnavi predializaţi şi dializaţi peritoneal
    b.1. preparatele de epoetinum trebuie administrate subcutanat, de trei ori pe sãptãmânã în faza de atac şi de 1-3 ori pe sãptãmânã în faza de întreţinere a tratamentului;
    b.2. preparatele de darbepoetinum trebuie administrate subcutanat, o datã pe sãptãmânã în faza de atac şi o datã la 1-2 sãptãmâni în faza de întreţinere;
    b.3. preparatul metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta poate fi administrat intravenos sau subcutanat, o datã la douã sãptãmâni în faza de atac şi o datã pe lunã în cea de întreţinere;
    b.4. administrarea intravenoasã este indicatã în prezenţa leziunilor dermatologice, a obezitãţii etc, dupã decizia medicului.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    ────>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat   .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    2. Doza iniţialã de ASE este:
    a) Epoetinum:
    a.1. 100 UI/kg/sãptãmânã, dacã Hb este mai mare de 7 g/dL;
    a.2. 150 UI/kg/sãptãmânã, dacã Hb este mai micã de 7 g/dL.
    b) Darbepoetinum:
    b.1. 0,45 micrograme/kg/sãptãmânã, dacã Hb >7 g/dL;
    b.2. 0,6 micrograme/kg/sãptãmânã, dacã Hb <7 g/dL.
    c) Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta:
    c.1. 0.6, microg/kg o datã la douã sãptãmâni, dacã Hb >7 g/dL;
    c.2. 0,9 microg/kg o datã la douã sãptãmâni, dacã Hb <7 g/dL.
    3. Dupã iniţierea tratamentului cu ASE, monitorizarea hemoglobinei trebuie efectuatã la interval de douã sãptãmâni:
    a) dacã Hb creşte cu mai mult de 1g/dL la 2 sãptãmâni sau peste 12 g/dL, se reduce doza de ASE cu 25%;
    b) dacã Hb creşte cu mai puţin de 0,5 g/dL la 2 sãptãmâni sau este sub 9 g/dL, se creşte doza de ASE cu 25%;
    c) dacã Hb creşte cu 0,5-1 g/dL la 2 sãptãmâni, doza de ASE nu se modificã.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    ────>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat   .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    4. Dupã obţinerea Hb ţintã, doza de ASE trebuie redusã cu 25% pânã la doza de întreţinere, respectiv doza minimã care asigurã menţinerea nivelului ţintã al Hb (de regulã 30-50% din doza de iniţiere).
    5. Dupã stabilirea dozei de întreţinere, monitorizarea hemoglobinei trebuie efectuatã lunar.
    6. La bolnavii dializaţi stabili, aflaţi în tratament de întreţinere şi care au echilibru optim al fierului, administrarea epoetinum se poate face o datã pe sãptãmânã sau o datã la 2 sãptãmâni, a darbepoetinum o datã la 2 sãptãmâni sau o datã pe lunã, iar a metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta o datã pe lunã.
    F. Monitorizarea tratamentului cu fier şi agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. În cazul atingerii Hb ţintã:
    a) Bolnavi dializaţi:
    a.1. Pentru feritinemie mai mare de 700micrograme/L:
      i. se suspendã tratamentul cu fier sucrozã;
      ii. se reduce doza de ASE cu 25% lunar;
      iii. se determinã feritinemia la 6 luni interval;
      iv. se determinã Hb lunar.
    a.2. Pentru feritinemie 400-699 micrograme/L:
      i. se administreazã fier sucrozã, 100mg/lunã;
      ii. se reduce doza de ASE cu 25% lunar, pânã la doza de întreţinere;
      iii. se determinã feritinemia la 6 luni interval;
      iv. se determinã Hb lunar.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    ────>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat   .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    a.3. Pentru feritinemie de 200-399micrograme/L:
      i. se administreazã fier sucrozã 100mg la 2 sãptãmâni;
      ii. se reduce doza de ASE cu 25% lunar, pânã la doza de întreţinere;
      iii. se determinã feritinemia la 6 luni interval;
      iv. se determinã Hb lunar.
    b) Bolnavi predializaţi şi dializaţi peritoneal:
    b.1. Pentru feritinemie mai mare de 700 micrograme/L:
      i. se suspendã tratamentul cu fier;
      ii. se reduce doza ASE cu 25% lunar;
      iii. se determinã feritinemia la 6 luni interval;
      iv. se determinã Hb lunar.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    ────>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat   .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    b.2. Pentru feritinemie 400-699 micrograme/L:
      i. se administreazã fier pe cale oralã, în dozã redusã la jumãtate;
      ii. se reduce doza de ASE cu 25% lunar, pânã la doza de întreţinere;
      iii. se determinã feritinemia la 6 luni interval;
      iv. se determinã Hb lunar.
    b.3. Pentru feritinemie de 200-399 micrograme/L:
      i. se administreazã fier pe cale oralã, în aceeaşi dozã;
      ii. se reduce doza de ASE cu 25% lunar, pânã la doza de întreţinere;
      iii. se determinã feritinemia la 6 luni interval;
      iv. se determinã Hb lunar.
    2. În cazul neatingerii Hb ţintã:
    2.1. Este indicatã administrarea intravenoasã a fierului, în funcţie de feritinemie, conform recomandãrilor de mai sus, pânã la nivelurile optime ale parametrilor metabolismului fierului.
    2.2. Dacã metabolismul fierului este optim pentru eritropoiezã, bolnavul trebuie evaluat pentru depistarea unuia dintre ceilalţi factori de hiporesponsivitate la ASE (sângerare cronicã, infecţie/inflamaţie, dializã inadecvatã, hiperparatiroidism, intoxicaţie cu aluminiu, hemoglobinopatii, deficit de acid folic sau de vitaminã B12, mielom multiplu, mielofibrozã, alte cancere, malnutriţie, hemolizã, medicamente, respectiv doze mari de IECA/antagonişti ai receptorilor AT1). Dacã este posibil, este recomandatã îndepãrtarea acestor factori.
    2.3. Dacã investigarea completã nu identificã nici unul dintre factorii de hiporesponsivitate (cel mai frecvent subdializã, malnutriţie, inflamaţie, hiperparatiroidism), este recomandatã creşterea dozei de ASE, pânã la 300 UI/kg/sãptãmânã pentru epoetinum, respectiv 1,5 micrograme/kg/sãptãmânã pentru darbepoetinum. Dacã nici dupã creşterea dozei nu este obţinut rãspunsul hematologic, trebuie luatã în considerare anemia aplazicã asociatã epoetinum.
    2.4. Pot fi încercate mijloace terapeutice adjuvante:
      i. administrarea oralã a vitaminei E, în dozã unicã de 1200 UI cu 6 ore înaintea şedinţei de hemodializã;
      ii. administrarea intravenoasã a 300mg acid ascorbic, în 3 minute, dupã fiecare şedinţã de hemodializã;
      iii. administrarea intravenoasã a L-carnitinei, 20mg/kg, la sfârşitul şedinţei de hemodializã;
      iv. administrarea intramuscularã a 200mg nandrolon decanoat o datã pe sãptãmânã numai la bãrbaţi de peste 50 ani dializaţi peritoneal.

    IV. MIJLOACE TERAPEUTICE
    A. Preparate de fier
    1. Preparate pentru administrare oralã
    1.1 Fier bivalent:
      i. fumarat feros*
         suspensie aromatizatã, 50mg fier elemental per linguriţã
         fiole cu soluţie buvabilã a 100mg fier elemental
      ii. gluconat feros*
         fiole cu soluţie buvabilã cu 12 sau 24mg fier elemental
      iii. glutamat feros*
          drajeuri a 21-22mg fier elemental
          fiole cu soluţie buvabilã a 21-22mg, respectiv 43mg fier elemental
          iv. sulfat feros*
          comprimate filmate a 105mg fier elemental
    1.2 Fier trivalent:
      i. colinat feric*
        soluţie buvabilã, cu citrat de fier colinã 200mg per 1mL
      ii. complex de hidroxid de fier(III)-polimaltozã*
        sirop, 10 mg fier elemental/mL
        soluţie oralã în picãturi, 50mg fier elemental/mL
        comprimate masticabile, 100mg fier elemental/cp
      iii. complex de hidroxid de fier(III)-polimaltoza+acid folic*
         comprimate masticabile, 100mg fier elemental + 0,35mg acid folic/cp
    2. Preparate pentru administrare parenteralã
      i. Fier dextran*:
       fiole a 100mg fier elemental
       nerecomandat, din cauza reacţiilor adverse serioase/ameninţãtoare de viaţã
       înaintea administrãrii, este obligatorie efectuarea unei doze test
      ii. Fier dextran cu greutate molecularã micã:
        fiole a 100 mg fier elemental
        siguranţa în administrare pare superioarã celei a fierului dextran
        înaintea administrãrii, este totuşi obligatorie efectuarea unei
        doze test
       a. Fier sucrozã*:
         fiole a 100 mg fier elemental
        considerat cea mai sigurã formã de administrare parenteralã a fierului
        [10]
       b. Fier gluconat
         fiole a 62,5 mg fier elemental
       c. Fier III carboxi-maltozã
         flacoane a 100 mg fier elemental şi flacoane conţinând 500 mg fier
         elemental
    B. Agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. Preparate
    a. Epoetinum alfa*
    b. Epoetinum beta*
    c. Darbepoetinum*
    d. Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta (Activatorul Continuu al Receptorilor pentru Eritropoietinã)*
-------
    * preparate înregistrate în România

    2. Recomandãri privind administrarea agenţilor stimulatori ai eritropoiezei în insuficienţa renalã cronicã[10]


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                   Pre-dializã        HD        DP      TR
  Cale                                sc          sc sau iv     sc      sc
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Frecvenţã (pe sãptãmânã)
 Faza de atac
    Epoetinum alfa                       1-3         3         1-3      1-3
    Epoetinum beta                       1-3         3          3       1-3
    Darbepoetinum alfa                    1          1          1        1
    Metoxi-polietilen-glicol-
    epoetinum beta                       0,5        0,5        0,5      0,5
 Faza de întreţinere
    Epoetinum alfa                       1-3         3         1-3      1-3
    Epoetinum beta                       1-3        1-3        1-3      1-3
    Darbepoetinum alfa                1 la 1-2   1 la 1-2   1 la 1-2  1 la 1-2
                                        sãpt.      sãpt.      sãpt.     sãpt.
    Metoxi-polietilen-glicol-
    epoetinum beta                     1/lunã     1/lunã     1/lunã    1/lunã
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    GLOSAR
    Hemoglobina (Hb)
    1. Concentraţia Hb în sângele venos periferic este cel mai util parametru hematologic, care poate fi mãsurat direct şi pentru care existã un standard internaţional, valoarea nefiind influenţatã semnificativ de tehnica determinãrii.
    2. Rezultatele determinãrilor variazã cu 1-2g/dL, în funcţie de volemie, respectiv de starea de hidratare, precum şi de condiţiile de recoltare:
    a. la bolnavii predializaţi şi la cei dializaţi peritoneal, momentul recoltãrii nu influenţeazã semnificativ rezultatele, volemia fiind relativ constantã;
    b. la bolnavii hemodializaţi, momentul recoltãrii este crucial:
      i. proba recoltatã imediat înaintea şedinţei HD subestimeazã concentraţia realã a Hb. Probabilitatea ca rezultatul obţinut sã subestimeze Hb creşte direct proproţional cu intervalul de timp de la ultima şedinţã;
      ii. proba recoltatã imediat post-dializã oferã o valoare supraestimatã, în timpul şedinţei HD nivelul hemoglobinei crescând, în medie, cu 1,5g/dL;
      iii. având în vedere aceste variaţii, este recomandatã recoltarea probelor înaintea şedinţei de hemodializã de la mijlocul sãptãmânii, la bolnavii care fac trei şedinţe HD pe sãptãmânã.
    Interpretarea valorilor
    1. Valorile normale variazã în funcţie de:
    a. vârstã şi sex: la bãrbaţi, Hb este mai mare decât la femei şi scade, în medie cu 1,5g/dL între 50 şi 75 ani, în timp ce la femei nu se modificã;
    b. rasã: subiecţii de rasã neagrã au Hb cu 0,5-0,9 g/dL mai micã decât caucazienii şi orientalii, diferenţe care se menţin şi la bolnavii cu insuficienţã renalã;
    c. altitudine: Hb creşte cu aproximativ 0,6g/dL la femei şi 0,9g/dL la bãrbaţi pentru fiecare 1000 m altitudine;
    d. fumat: Hb este, în medie, cu 1,5g/dL mai mare la fumãtori.
    2. Valori normale
    a. bãrbaţi: 13.5-18g/dL;
    b. femei: 11.5-16g/dL.
    Hematocrit
    1. Reprezintã volumul ocupat de eritrocite, exprimat procentual faţã de volumul probei.
    2. Valorile nu sunt determinate direct de analizoarele automate care numãrã celulele sanguine.
    3. Metoda de determinare nu este standardizatã internaţional, iar valorile pot fi diferite în funcţie de tehnica folositã. De aceea, concentraţia Hb în sângele venos periferic este cel mai util parametru hematologic, care poate fi mãsurat direct şi pentru care existã un standard internaţional, valoarea fiind mai puţin influenţatã de tehnica determinãrii.
    4. Valori normale:
    a. bãrbaţi: 40-54%;
    b. femei: 37-47%.
    Volumul eritrocitar mediu
    1. Reprezintã volumul mediu al unui eritrocit.
    2. Poate fi determinat automat sau calculat înmulţind cu 10 hematocritul şi împãrţind rezultatul la numãrul eritrocitelor, exprimat în milioane pe milimetru cub.
    3. Interpretarea rezultatelor
    a. < 100fL - microcitozã;
    b. 81-100fL - valori normale;
    c. > 100fL - macrocitozã.

    Numãrul de reticulocite
    1. Este un indicator al ratei de producţiei a eritrocitelor de cãtre mãduva hematogenã.
    2. Se determinã cantitativ automat, coeficientul de variaţie fiind sub 10%.
    3. Estimãrile vizuale sunt exclusiv calitative, coeficientul de variaţie fiind peste 50%; rezultatele astfel obţinute nu pot fi comparate cu cele ale determinãrii automate şi nu pot fi utilizate.
    4. Valori normale: 25-100 x109/L.
    Procentul hematiilor hipocrome
    1. Reprezintã proporţia hematiilor cu o concentraţie de hemoglobinã suboptimã (<28micrograme/dL).
    2. Reflectã cantitatea de fier disponibil pentru eritropoiezã, şi nu depozitele de fier.
    3. Este indicatorul cu cea mai mare capacitate de discriminare în aprecierea potenţialului de rãspuns al bolnavilor la administrarea de fier intravenos.
    4. Determinarea necesitã analizoare speciale, disponibile în puţine centre europene.
    În lipsa acestor analizoare, fierul disponibil pentru eritropoiezã poate fi apreciat prin indicele de saturare a transferinei.
    5. Interpretarea valorilor:
    a. <2.5% - valori normale;
    b. 2,5-10% - valori intermediare, interpretabile în contextul celorlalţi parametri ai metabolismului fierului;
    c. peste 10% - carenţã funcţionalã de fier.

    Sideremie
    1. Reprezintã concentraţia fierului în sânge.
    2. Mãsoarã fierul feric efectiv legat de transferinã.
    3. Valori normale:
    a. bãrbaţi: 90-160 micrograme/dL;
    b. femei: 80-130 micrograme/dL.
    Capacitatea totalã de legare a fierului (CTLF)
    1. Mãsoarã capacitatea totalã a sângelui de a lega fierul. Reflectã indirect cantitatea de fier disponibil pentru eritropoiezã.
    2. Are variaţii zilnice mari.
    3. Este influenţatã de prezenţa inflamaţiei şi de starea de nutriţie;
    4. Interpretarea rezultatelor:
    a. sub 240 micrograme/dL - supraîncãrcare cu fier;
    b. 240-450 micrograme/dL - valori normale;
    c. peste 450 micrograme/dL - carenţã funcţionalã de fier.
    Indicele de saturare a transferinei
    1. Reflectã cantitatea de fier disponibil pentru eritropoiezã.
    2. Poate fi utilizat, cu o precizie inferioarã, ca alternativã a procentului hematiilor hipocrome.
    3. Are variaţii zilnice mari.
    4. Este influenţatã de prezenţa inflamaţiei şi de starea de nutriţie.
    5. Este exprimat ca procent din CTLF:


                 Sideremie(micrograme/dL)
     SAT = 100 x ────────────────────────
                   CTLF(micrograme/dL)

     sau

                   Sideremie(micrograme/dL)
     SAT = 70,9 x ──────────────────────────
                  Transferinã sericã (mg/dL)

    6. Interpretarea rezultatelor:
    a. sub 20% - carenţã funcţionalã de fier;
    b. 20-50% - nivel optim pentru eritropoiezã;
    c. peste 50% - supraîncãrcare cu fier.
    Feritina sericã
    1. Este determinarea standard pentru aprecierea depozitelor de fier.
    2. Recoltarea trebuie efectuatã la cel puţin o sãptãmânã dupã ultima administrare intravenoasã de fier, mai ales dacã se folosesc intermitent doze mari de fier.
    3. Se comportã ca reactant de fazã acutã. Nivelurile serice pot creşte de 2-4 ori în inflamaţie, precum şi în neoplazii sau boli hepatice, prin creşterea eliberãrii din celulele reticulo- endoteliale, fãrã sã reflecte neapãrat o modificare a depozitelor de fier.
    4. Interpretarea valorilor:
    a. sub 20 micrograme/L - carenţã absolutã de fier la subiect fãrã afectare renalã;
    b. sub 100 micrograme/L - carenţã absolutã de fier la bolnavi cu insuficienţã renalã cronicã;
    c. 100-699 micrograme/L - depozite adecvate de fier;
    d. peste 700 micrograme/L - supraîncãrcare cu fier.
    Aprecierea echilibrului fierului
    1. Echilibrul normal al fierului:
    a. feritinemie 100-699 ng/mL
      şi
    b. ST 20-50%;
    2. Deficitul absolut de fier:
    a. feritinemie sub 100 ng/mL
      şi
    b. ST sub 20%.
    3. Deficitul funcţional de fier:
    a. feritinemie 100-699 ng/mL
      şi
    b. ST sub 20%
    4. Blocada reticulo-endotelialã:
    a. feritinemie 100-699 ng/mL
      şi
    b. ST sub 20%
      şi
    c. administrarea fierului este urmatã de creşterea eritropoiezei şi, implicit a Hb
    5. Supraîncãrcare cu fier:
    a. feritinemie peste 700ng/mL
      şi
    b. ST peste 50%;
    Rata filtrãrii glomerulare (RFG)
    Se calculeazã dupã una din formulele:




                U(vol)    U(uree)   U(creat)                1.73
     (1)  RFG = ────── x (─────── + ────────) x ──────────────────────────────
                 2xt      S(uree)   S(creat)    0.0235 x G^0.51456 x H^0.42246


                                    (140 - V)xG
     (2) Cockroft - Gault: RFG = ──────────────────── x (0,85 la femei)
                                 72 x S(creat)(mg/dL)


    (3) MDRD4*: RFG = 186*1) x [S(creat)/88.4)^-1.154 x V^-0.203 x 0.742 (la femei) x1.210 (la afro - americani)

    în care:
    RFG - rata filtrãrii glomerulare (mL/min/mý)
    Uvol - volumul de urinã (mL)
    T - durata de colectare (în minute, de obicei 1440)
    U(uree), U(creat) - concentraţiile urinare ale ureei şi, respectiv, creatininei (în mg/dL)
    S(uree), S(creat) - concentraţiile serice ale ureei şi, respectiv, creatininei (în mg/dL)
    G - masa corporalã (kg)
    H - înãlţimea (cm)
    V - vârsta (ani)
-----------
    * - http://nephron.org/cgi-bin/MDRD_GFR/cgi
    http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm
    *1) 175 atunci când sunt folosite metode de determinare care permit extrapolarea la determinãrile creatininei prin spectroscopie de masã cu diluţie izotopicã

    ADDENDUM
    Urmare a publicãrii rezultatelor studiului Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp(R) Therapy (TREAT) [1] şi a comentariilor ulterioare, inclusiv cele ale Anaemia Working Group al European Renal Best Practice (ERBP) [2], grupul de lucru pentru anemie al Societãţii Române de Nefrologie aduce urmãtoarele precizãri în ce priveşte Ghidurile şi Indicaţiile de tratament al anemiei secundare Bolii Cronice de Rinichi.

    I. Ţinta tratamentului anemiei renale
    1. Peste 85% dintre bolnavii trataţi într-un centru trebuie sã aibã niveluri ale Hb mai mari de 10,5g/dL (Ht > 30%) [Grad B];
    2. De aceea, concentraţiile ţintã individuale ale hemoglobinei trebuie sã fie de 11g/dL [Grad B].
    3. Nu este indicat ca bolnavii trataţi cu ASE sã aibã valori ale hemoglobinei peste 12 g/dL; niveluri ale Hb de peste 13 g/dL sunt contraindicate la aceşti bolnavi [Grad B].
    4. La unele categorii de bolnavi, în funcţie de factorii de co-morbiditate, pot fi necesare alte valori ţintã ale hemoglobinei [3]:
    a. bolnavilor cu boli cardio-vasculare nu le sunt recomandate valori normale ale hemoglobinei. Valorile ţintã acceptate sunt de 11-12g/dL, dacã simptomatologia severã (angina pectoralã) nu impune altele [Grad B];
    b. bolnavilor homozigoţi cu siclemie le sunt indicate valori ţintã de 7-9g/dL ale hemoglobinei totale (HbF + HbS) [Grad B];
    c. în cazul bolnavilor cu diabet zaharat, al celor care asociazã boalã vascularã perifericã sau al celor cu boli pulmonare cu hipoxemie, nu existã date care sã susţinã cã valorile ţintã definite mai sus sunt cele optime. Este prundent de a recomanda valori ţintã individuale de 11-12g/dL [Grad B].
    d. valoarea ţintã a Hb va fi stabilitã pentru fiecare caz în parte, în funcţie de rãsunetul clinic al anemiei, ţinând cont de riscuri şi beneficii [Grad B] [2,3].
    5. Valorile ţintã ale hemoglobinei enunţate se referã exclusiv la tratamentul cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei şi nu trebuie folosite pentru hemoglobina bolnavilor care nu primesc tratament cu ASE, nici pentru indicarea perfuziilor cu masã eritrocitarã [Grad B] [2,3].

    II. Administrarea suplimentelor de fier. Preparatele de fier pentru administrare parenteralã
    1. Preparatul Fier-sucrozã (fiole a 5 mL, conţinând 100 mg fier elemental) trebuie administrat intravenos, în perfuzie lentã, maximum 200 mg fier elemental per administrare, în 250 mL soluţie fiziologicã; dozele mai mici de 100 mg fier elemental pot fi administrate şi în bolus intravenos (2 minute).
    2. Preparatul Fier III carboxi-maltozã (flacoane a 2 mL, conţinând 100 mg fier elemental şi flacoane a 10 mL, conţinând 500 mg fier elemental) poate fi administrat intravenos pânã la doza unicã maximã 1000 mg fier elemental (20 mL) [4]:
    a. dozele de 2-4 mL fier carboximaltozã conţinând 100-200 mg fier elemental, se recomandã a fi diluate în 50 mL soluţie fiziologicã şi administrate în bolus iv;
    b. dozele de 4-10 mL fier carboximaltozã conţinând 200-500 mg fier elemental, se recomandã a fi diluate în 100 mL soluţie fiziologicã şi administrate în perfuzie intravenoasã, în minimum 6 minute;
    c. dozele de 10-20 mL fier carboximaltozã conţinând 500-1000 mg fier elemental, se recomandã a fi diluate în 250 mL soluţie fiziologicã şi administrate în perfuzie intravenoasã, în minimum 15 minute.

    III. Iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. La bolnavii care au Hb mai micã de 10 g/dL la determinãri repetate şi nu au alte cauze ale anemiei este luatã în discuţie iniţierea tratamentului cu ASE. Decizia de iniţiere trebuie individualizatã în funcţie de impactul clinic al anemiei [Grad B].
    2. Înaintea iniţierii tratamentului cu ASE, este recomandatã informarea bolnavilor asupra beneficiilor tratamentului, precum şi asupra posibilelor reacţii adverse [2,5].

    IV. Doza iniţialã de agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. Doza iniţialã de epoetinum trebuie sã fie de 50-150 UI/kg pe sãptãmânã (4000-10000 UI/ sãptãmânã), în funcţie de masa corporalã fãrã edeme, doza totalã necesarã şi de necesitatea de a folosi întreaga fiolã [Grad B].
    2. Pentru darbepoetinum, este recomandatã iniţierea tratamentului cu doza de 0.45 micrograme/kg pe sãptãmânã [Grad B] [1,6,7].
    3. Doza iniţialã de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este de 0.6 micrograme/kg o datã la douã sãptãmâni, în funcţie de masa corporalã fãrã edeme [Grad B].
    4. Doze mai mari pot fi necesare bolnavilor cu anemie severã (Hb sub 8g/dL) şi la cei cu afecţiuni care agraveazã anemia (de exemplu, diabet zaharat, afecţiuni acute impunând spitalizarea). Decizia de a folosi doze mai mari decât cele recomandate va lua în considerare raportul beneficiu/risc [Grad B] [2].
    5. În perioada de stabilire a dozei individuale a fiecãrui bolnav, titrarea se realizeazã prin creşterea sau scãderea progresivã a fiecãreia dintre prizele sãptãmânale cu 25% [Grad B] [3].

    V. Titrarea dozei de agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. Dacã dupã iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei sau dupã modificarea dozei, creşterea Hb este mai micã de 0,7 g/dL pe lunã (creşterea Ht mai micã de 2% pe lunã), doza de ASE trebuie crescutã cu 25% [Grad B] [3,6].
    2. Dacã dupã iniţierea terapiei sau dupã creşterea dozei, rata de creştere a Hb depãşeşte 1 g/dL într-o perioadã de 2 sãptãmâni (cea a Ht depãşeşte 3,2% pe lunã) sau dacã nivelul Hb depãşeşte ţinta, doza sãptãmânalã de ASE trebuie redusã cu 25% [Grad B] [3,6].
    3. Doza obişnuitã folositã în tratamentul de întreţinere este, în medie, sub 125 UI/kg pe sãptãmânã pentru epoetinum, sub 0,4 micrograme/kg pe sãptãmânã pentru darbepoetinum [Grad B] şi sub 200 micrograme pe lunã pentru metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta. Cele mai mici doze eficiente sunt, probabil, de aproximativ 50 UI/kg epoetinum pe sãptãmânã; 90% din bolnavi primesc mai puţin de 300 UI/kg pe sãptãmânã [Grad B] [3,6].
    4. Pentru toţi agenţii stimulatori ai eritropoizei, este indicatã utilizarea dozei minime necesare menţinerii Hb în intervalul ţintã pentru tratament [2].
    5. La trecerea de la administrarea epoetinum la darbepoetinum, calculul dozei sãptãmânale iniţiale de darbepoetinum va fi efectuat conform urmãtoarelor recomandãri:
    a) pentru dozã de epoetinum < 1500 UI - darbepoetinum alfa 6,25 micrograme
    b) pentru dozã de epoetinum 1500 - 2499 UI - darbepoetinum alfa 6,25 micrograme
    c) pentru dozã de epoetinum 2500 - 4999 - darbepoetinum alfa 12,5 micrograme
    d) pentru dozã de epoetinum 5000 - 10999 - darbepoetinum alfa 25 micrograme
    e) pentru dozã de epoetinum 11000 - 17999 - darbepoetinum alfa 40 micrograme
    f) pentru dozã de epoetinum 18000 - 33999 - darbepoetinum alfa 60 micrograme
    g) pentru dozã de epoetinum 34000 - 89999 - darbepoetinum alfa 100 micrograme
    h) pentru dozã de epoetinum > 90000 - darbepoetinum alfa 200 micrograme [7].
    6. La bolnavii care primeau epoetinum de 2 sau 3 ori pe sãptãmânã, administrarea darbepoetinum se va face sãptãmânal, pentru cei cu administrare de epoetinum o datã pe sãptãmânã, darbepoetinum se va administra la 2 sãptãmâni, iar cei la care epoetinum era administrat la 2 sãptãmâni, vor primi darbepoetinum o datã pe lunã [Grad B] [6,7].
    7. În faza de întreţinere, frecvenţa recomandatã a administrãrii ASE este de 1-3 ori pe sãptãmânã pentru epoetinum [3], 1 la 1-4 sãptãmâni pentru darbepoetinum [6,7,8] şi 1 pe lunã pentru metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta. La bolnavii care primesc tratament cu darbepoetinum, ajustarea dozelor nu este recomandatã la intervale mai mici de o lunã [6,7].
    8. Dozele necesare atingerii şi, respectiv, menţinerii Hb ţintã la bolnavii cu BCR încã nedializaţi sunt, în general, mai mici decât la cei dializaţi [6-8].
    9. Administrarea ASE în tratamentul bolnavilor cu neoplazii trebuie sã ia în considerare raportul beneficiu/risc. Agenţii stimulatori ai eritropoiezei sunt factori de creştere care stimuleazã în principal producţia de eritrocite. Totuşi, diferite celule tumorale pot exprima la suprafaţã receptori pentru eritropoietinã. Prin urmare, este posibil ca ASE sã determine proliferarea celulelor tumorale [Grad B] [2,3].

    VI. Cauze de rãspuns inadecvat la agenţii stimulatori ai eritropoiezei
    1. Înaintea stabilirii "rezistenţei la ASE", trebuie verificate din nou cauzele de hiporesponsivitate indepedente de tratamentul adresat anemiei. Astfel, sunt necesare [2,3]:
    a. Examen clinic pentru a determina existenţa:
      i. unor alte cauze ale anemiei: deficit de fier (sângerãri pe cale digestivã sau genitalã, aport scãzut de fier), inflamaţie, malnutriţie, hiperparatiroidism, carenţã de vitaminã B12 sau/şi acid folic, dializã inadecvatã, hipotiroidism, hemoglobinopatii;
      ii. rãsunetului clinic al anemiei [Grad B].
    b. Determinãri de laborator obligatorii, înainte de a stabili lipsa de responsivitate la tratamentul cu ASE:
      i. concentraţia hemoglobinei;
      ii. indici eritrocitari (volum eritrocitar mediu, hemoglobinã eritrocitarã medie);
      iii. frotiu de sânge periferic;
      iv. numãrarea reticulocitelor (autoanalizor standardizat);
      v. concentraţia sericã a feritinei, pentru evaluarea depozitelor de fier;
      vi. procentul hematiilor hipocrome (determinare automatã) sau indicele de saturare a transferinei (determinãri repetate, când nu poate fi evaluat procentul hematiilor hipocrome), pentru evaluarea aprovizionãrii cu fier a eritropoiezei;
      vii. proteina C reactivã (determinare cantitativã) [Grad B].
    2. La nevoie, pentru diagnosticul cauzei anemiei, mai pot fi necesare [2,3,8]:
    a) formulã leucocitarã;
    b) puncţie medularã;
    c) dozãri ale vitaminei B12 (ser) şi acidului folic (eritrocite);
    d) teste pentru hemolizã (haptoglobinã, LDH, bilirubinã, test Coombs etc);
    e) electroforeza hemoglobinei;
    f) electroforeza proteinelor serice şi/sau urinare;
    g) dozarea aluminiului seric;
    h) evaluarea pierderilor oculte de sânge pe cale gastro-intestinalã sau pe alte cãi [Grad B].

    Bibliografie Addendum:
    1. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CYet al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med, 2009;361: 2019-2032
    2. Locatelli F, Aljama P, Canaud B, Covic A et al. Target haemoglobin to aim for with erythropoiesis-stimulating agents: a position statement by ERBP following publication of the Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp(R) Therapy (TREAT) Study. Nephrol Dial Transplant, 2010;25:2846-2850
    3. Mircescu G, Covic A et al. Ghiduri de practicã medicalã - Anemia secundarã bolii cronice de rinichi (ed a II-a). şi col, Edit Curtea Veche, Bucureşti, 2008
    4. MHRA- UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Ferinject(R) 50mg Iron/ml Solution for Injection/Infusion PL 15240/0002; UK/H/0894/001/DC, Public Assessment Record, http://www.mhra.gov.uk/home/groups/lunit1/ documents/websiteresources/con014025.pdf, accessed 29/11/2010
    5. Prisant A. TREAT versus treatment: a patient's view of a scientific interpretation. Am J Kidney Dis, 2010; 55: A31-A32
    6. European Medicines Agency. Aranesp : EPAR - Product Information, 25/08/2010 Aranesp -EMEA/H/C/000332 -IA/0085/G, last updated 09/09/2010, http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR Product_Information/human/000332/WC500026149.pdf, accessed 29/11/2010
    7. US Food and Drug Administration. Aranesp(R) (darbepoetin alfa) Label. FDA Approved: 11-8-07, http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2007/103951s5164lbl.pdf, accessed 29/11/2010
    8. Solomon SD, Uno H, Lewis EF, Eckardt K-U et al for the Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy (TREAT) Investigators. Erythropoietic Response and Outcomes
    9. in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2010;363:1146-1155

    ANEXA 3

    Ghiduri de bunã practicã medicalã

    Evaluare şi intervenţie nutriţionalã în Boala Cronicã de Rinichi

    Definirea gradelor utilizate în ghidurile de practicã medicalã

    [Grad A]
    Situaţii în care existã dovezi ştiinţifice (analiza primarã a cel puţin unui studiu prospectiv, randomizat, controlat, cu numãr de subiecţi suficient de mare şi un end-point clinic relevant) cã indicaţia diagnosticã sau terapeuticã este utilã, respectiv eficientã.

    [Grad B]
    Situaţii în care existã dovezi ştiinţifice (analiza secundarã a unor studii prospective, randomizate, controlate, cu numãr de subiecţi suficient de mare, sau analiza primarã a unor studii caz-control de înaltã calitate sau studii randomizate cu un numãr mai mic de pacienţi) cã indicaţia diagnosticã sau terapeuticã este utilã, respectiv eficientã.

    [Grad C]
    Situaţii în care existã dovezi ştiinţifice (studii observaţionale sau modele experimentale de boli renale) cã indicaţia diagnosticã sau terapeuticã este utilã, respectiv eficientã.

    [Grad D]
    Situaţii în care existã dovezi ştiinţifice (studii observaţionale sau modele experimentale de boli renale) cu date discordante, dar opinia este cã indicaţia diagnosticã sau terapeuticã este utilã, respectiv eficientã.

    INTRODUCERE

    Motto:
    Când dieta greşeşte, medicina nu are folosinţã
    Când dieta reuşeşte, medicina nu îşi are rostul
    Proverb
    ayurvedic

    La început, dieta a constituit baza terapiei insuficienţei renale. Atunci când tratamentul prin dializã a devenit cu adevãrat eficient şi a permis supravieţuirea îndelungatã, chiar şi pentru bolnavii cu numeroase co-morbiditãţi, malnutriţia protein-energeticã a început sã fie recunoscutã ca un factor important de prognostic negativ. Probabil cã niciuna dintre aceste douã extreme nu are soluţie exclusiv nutriţionalã. Dar, din aceaste motive specialiştii nefrologi sunt mai aproape de abordarea nutriţionalã decât majoritatea specialitãţilor medicale, cu excepţia notabilã a diabetologilor şi a nutriţioniştilor.
    Rolul dietei în prevenirea şi tratamentul malnutriţiei protein-energetice la pacienţii dializaţi, precum şi în controlul unora dintre complicaţii asociate hemodializei, dau aceiaşi pondere terapiei nutriţionale în îngrijirea pacientului hemodializat cu cea a dializei însãşi. Valoarea dietei în terapia Bolii cronice de rinichi ar trebui sã aibã aceeaşi valoare cu cea a dietei în terapia pacientului diabetic. Nefrologul împreunã cu nutriţionistul, prin metode aparent simple şi puţin costistoare, pot concura la creşterea duratei şi calitãtii vieţii acestor pacienţi.
    În acest sens, publicarea ghidurilor de bunã practicã medicalã adresate evaluãrii şi intervenţiei nutriţionale urmãreşte sensibilizarea medicilor nefrologi la problemele nutriţiei în Boala cronicã de rinichi, ceea ce considerãm cã este o primã mãsurã de profilaxie !

    Ghiduri de practicã medicalã

    Evaluare şi intervenţie nutriţionalã în Boala Cronicã de Rinichi

    Sintezã

    I. EVALUAREA STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-1. Scopurile evaluãrii stãrii de nutriţie
    Scopurile evaluãrii stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi sunt:
    1. Descrierea status-ului nutriţional al bolnavului la un anumit moment.
    2. Identificarea bolnavilor la risc de malnutriţie protein-energeticã (screening nutriţional).
    3. Determinarea cauzelor malnutriţiei protein-energetice, dacã aceasta este prezentã.
    4. Monitorizarea eficienţei intervenţiei etiologice şi nutriţionale. [Grad C]

    Recomandarea I-2. Setul minim de determinãri pentru evaluarea stãrii de nutriţie
    Evaluarea stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi trebuie efectuatã printr-un set minim de determinãri complementare:
    1. Evaluarea globalã subiectivã generatã de bolnav (ESG GB);
    2. Indicele de masã corporalã;
    3. Suprafaţa mase musculare a braţului;
    4. Forţa de strângere a mâinii;
    5. Albumina sericã;
    6. nPNA;
    7. Chestionar de consum alimentar obişniut în 24 ore. (Tabelul IV). [Grad C]

    Recomandarea I-3. Momentul iniţierii evaluãrii stãrii de nutriţie
    1. Starea de nutriţie trebuie evaluatã la momentul luãrii în evidenţã de cãtre nefrolog a pacientului cu Boalã cronicã de rinichi în stadiile 4-5 (FG<30mL/min sau dializã).[Grad C]
    2. Evaluarea iniţialã include setul minim de determinãri. [Grad B]

    Recomandarea I-4. Monitorizarea stãrii de nutriţie
    1. Monitorizarea stãrii de nutriţie se realizeazã cel puţin anual prin setul minim de determinãri şi lunar prin componenta generatã de pacient a ESG PG. [Grad C]
    2. Dacã la vreuna dintre determinãrile lunare componenta generatã de pacient a ESG PG devine ≥2 sau apar modificãri ale determinãrilor uzuale (albuminã sericã, uree, creatininã, colesterol) este indicatã extinderea evaluãrii la întreg setul minim şi cercetarea cauzei (vezi Recomandãrile II-1 - II-6). [Grad C]
    3. Bolnavii cu alterãri ale stãrii de nutriţie demonstrate prin anomalii ale determinãrilor din setul minim şi/sau supuşi intervenţiei nutriţionale trebuie investigaţi cu o frecvenţã mai mare (vezi Tabelul I), iar cauza malnutriţiei protein-energetice trebuie cercetatã (vezi Recomandãrile II-1 - II-6). [Grad C]

    Recomandarea I-5. Metodele de evaluare a stãrii de nutriţie
    Trebuie sã fie standardizate, atât pentru a le creşte cât mai mult obiectivitatea, cât şi pentru a limita variabilitatea inter-examinatori. Detaliile de tehnicã a evaluãrii, valorile normale şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexele I-IV. [Grad C]

    EVALUAREA SUBIECTIVĂ GLOBALĂ A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-6. Evaluarea subiectivã globalã a stãrii de nutriţie
    Evaluarea subiectivã globalã a stãrii de nutriţie este o metodã validã şi utilã clinic pentru aprecierea stãriide nutriţie în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    METODELE ANTROPOMETRICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-7. Metodele antropometrice de evaluare a stãrii de nutriţie
    Metodele antropometrice - masa corporalã actualã şi parametrii derivaţi, grosimea pliurilor cutanate, procentul estimat de masã adipoasã, suprafaţa, suprafaţa sau circumferinţa masei musculare a braţului şi forţa de strângere a mâinii - sunt indicatori valizi, utili clinic ai stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Recomandarea I-8. Masa corporalã şi parametrii derivaţi
    Masa corporalã actualã şi parametrii derivaţi sunt indicatori valizi, clinic utili ai stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Recomandarea I-9. Estimarea masei corporale adipoase şi a masei corporale nonadipoase
    Masa corporalã adipoasã şi masa corporalã non-adipoasã, estimate prin mãsurarea pliurilor cutanate, sunt indicatori valizi, utili clinic ai stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi.[Grad C]

    Recomandarea I-10. Estimarea masei musculare a braţului
    Masa muscularã evaluatã prin circumferinţa, diametrul sau aria muscularã a braţului în porţiunea medie este un indicator util clinic al situaţiei proteinelor somatice în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Recomandarea I-11. Forţa de strângere a mâinii evaluatã dinamometric este un indicator valid, clinic util al stãrii funcţionale a masei musculare în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    METODELE BIOCHIMICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-12. Serinemia este un parametru de apreciere a stãrii de nutriţie, valid şi util în Boala cronicã de rinichi. [Grad B]
    1. Valoarea ţintã individualã este ≥ 4.0g serinã/dL (metoda colorimetricã cu verde de bromcrezol) şi trebuie atinsã la cel puţin 60% dintre bolnavi. [Grad B]
    2. Reducerea serinemiei sub 4.0g/dL sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad B]

    Recomandarea I-13. Prealbumina este un indicator al stãrii de nutriţie, util în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]
    Reducerea sub 30mg/dL a prealbuminei sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C]

    Recomandarea I-14. Colesterolul seric este un indicator util pentru aprecierea statusului nutriţional în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]
    Tendinţa la scãdere sau valorile colesterolului cuprinse între 150-180mg/dL - în lipsa tratamentului hipocolesterolemiant - sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C]

    Recomandarea I-15. Creatinina sericã este un indicator util clinic al stãrii de nutriţie. [Grad C]
    Scãderea creatininei serice sub 10mg/dL la bolnavi dializaţi stabili sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C]

    Recomandarea I-16. Echivalentul proteic al azotului total apãrut normalizat (Normalized protein equivalent-nitrogen appearence - nPNA) este un indicator util al aportului de proteine în Boala cronicã de rinichi, la bolnavi în stadiul 5 dializaţi sau nu, aflaţi în echilibru metabolic. [Grad C]
    nPNA realizat trebuie sã fie 0.6-0.8g/kgc/zi la cei nedializaţi şi cel puţin 1g/kgc/zi la cei dializaţi. [Grad C]

    INTERVIURILE DIETETICE

    Recomandarea I-17. Estimarea aportului de energie şi nutrienţi prin chestionarul de consum alimenatar în ultimele 24 ore este utilã în Boala cronicã de rinichi. Deoarece reducerea aportului precede de obicei celelalte semne ale malnutriţiei protein-energetice, este indicatã cercetarea cauzelor, atunci când este înregistratã. [Grad C]

    METODE TEHNICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-18. Metodele tehnice de evaluare a stãrii de nutriţie
    Absorbţiometria razelor X cu energie dualã a întregului organism (DEXA), analiza bioimpedanţei electrice (BIA), analiza activãrii neutronilor in vivo pot mãsura cu mai multã precizie unele aspecte ale compoziţiei corpului, dar nu sunt recomandate ca determinãri de rutinã. [Grad C]

    II. EVALUAREA ETIOLOGIEI MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE

    Recomandarea II-1. Evaluarea factorilor etiologici ai malnutriţiei protein-energetice trebuie efectuatã începând din stadiul 4 al BCR, la toţi pacienţii, inclusiv la cei dializaţi, mai ales la cei care au şi modificãri ale stãrii de nutriţie (Tabelul VI). [Grad C]

    Recomandarea II-2. Aportul inadecvat de nutrienţi este o cauzã importantã a malnutriţiei protein-energetice şi trebuie investigat la pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR cu risc nutriţional crescut, cu malnutriţie şi la cei supuşi intervenţiei nutriţionale. [Grad C]

    Recomandarea II-3. Sindromul inflamator, asociat sau nu co-morbiditãţilor, este o cauzã importantã a malnutriţiei protein-energetice în stadiile 4-5 ale BCR, mai ales la bolnavii dializaţi şi reprezintã un factor prognostic negativ pentru mortalitatea generalã şi cardiovascularã. [Grad C]
    De aceeea, proteina C reactivã sericã trebuie monitorizatã lunar şi menţinutã sub 5mg/L. [Grad C]

    Recomandarea II-4. Acidoza metabolicã este o cauzã frecventã a malnutriţiei protein-energetice în stadiile 4-5 ale BCR, mai ales la pacienţii dializaţi, şi este un factor de prognostic negativ pentru mortalitate în populaţia dializatã [Grad C]
    De aceea, valorile ţintã recomandate pentru bicarbonatul seric sunt ≥ 22mEq/L. [Grad C]

    Recomandarea II-5. Tulburãrile endocrine ale uremiei - rezistenţa la acţiunea hormonilor anabolizanţi (insulina, GH/IGF1) şi hiperparatiroidismul - pot contribui la apariţia malnutriţiei în stadiul 4-5 al BCR, mai ales la bolnavii dializaţi şi trebuie evaluate la pacienţii cu malnutriţie protein-energeticã care nu au alţi factori etiologici identificabili. [Grad C]

    Recomandarea II-6. Reducerea activitãţii fizice, urmare a scãderii capacitãţii de efort, este o cauzã importantã a malnutriţiei protein energetice din BCR, mai la pacienţii dializaţi, care trebuie avutã în vedere şi tratatã. [Grad C]

    Recomandarea II-7. Vârsta şi vechimea în dializã sunt factori etiologici nemodificabili demonstraţi ai malnutriţiei protein-energetice, care impun evaluare mai frecventã a stãrii de nutriţie. [Grad C]

    III. PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE

    Recomandarea III-1. Profilaxia şi tratamentul malnutriţiei trebuie efectuate la toţi pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR
    1. Mãsurile de profilaxie se adreseazã factorilor etiologici discutaţi în Recomandãrile II.1 -II.7, iar tratamentul impune, pe lângã corectarea acestora, suplimentare nutriţionalã. [Grad C]
    2. Principalele mãsuri de profilaxie a malnutriţiei sunt: [Grad C]
    - Consilierea dieteticã
    - Corectarea aportului de proteine şi de energie
    - Iniţierea la timp a dializei
    - Optimizarea tratamentului prin dializã
    - Depistarea şi tratarea surselor de inflamaţie.
    3. Abordarea malnutriţiei protein-energetice poate fi orientatã de scorul ESG-PG: [Grad D]
    - Tratarea factorilor de risc pentru malnutriţie şi consilierea nutriţionalã sunt deobicei suficiente în cazul pacienţilor la risc de malnutriţie (ESG-PG=2-3)
    - Pacienţii malnutriţi (ESG-PG>4) au nevoie, pe lângã consiliere nutriţionalã şi de intervenţii specifice;
    - Pacienţii spitalizaţi, mai ales dacã sunt malnutriţi au nevoie de consiliere nutriţionalã instituitã rapid şi repetatã cu frecvenţã mai mare în funcţie de gradul malnutriţiei

    Recomandarea III-2. Pacienţii în stadiile 4-5 ale Bolii cronice de rinichi necesitã consiliere nutriţionalã.
    a) Planul nutriţional trebuie realizat în primele 1-2 sãptãmâni de la iniţierea dializei, evaluat şi revizuit periodic la fiecare 3-4 luni.
    b) La pacienţii spitalizaţi, planul nutriţional trebuie sã fie stabilit în primele 3 zile de la internare şi trebuie revizuit zilnic, în cazul pacienţilor cu risc mare de malnutriţie sau la o sãptãmînã în cazul celor cu risc mic.
    c) Consilierea şi urmãrirea nutriţionalã trebuie fãcutã de preferinţã de un dietetician, iar in lipsa acestuia de un specialist nefrolog avizat. [Grad C]

    Recomandarea III-3. Aportul de proteine, energie şi de vitamine trebuie adecvat stadiului Bolii cronice de rinichi, în funcţie de masa corporalã fãrã edeme sau masa corporalã fãrã edeme ajustatã (vezi Recomandarea I-8). Tabelul XI [Grad C]
    a) Aportul de proteine indicat este de 0.6-0.8g/kg zi în stadiul 4-5 al BCR, de minim 1.2g/kg zi la bolnavi hemodializaţi şi de 1.3 g/kg zi la pacienţi dializaţi peritoneal. [Grad B]
    b) Aportul de energie indicat este de 35kcal/kg zi la pacienţi sub 60 ani şi de 30-35kcal/kg zi la cei peste 60 ani [Grad B]

    Recomandarea III-4. Dieta sever hipoproteicã suplimentatã cu cetoanalogi ai aminoacizilor esenţiali poate fi indicatã pentru a încetini progresia Bolii cronice de rinichi şi amâna iniţierea tratametului substitutiv renal în condiţii de siguranţã nutriţionalã, la pacienţi selecţionaţi. [Grad C]

    Recomandarea III-5. Dializa trebuie iniţiatã mai precoce a dializei la pacienţii cu malnutriţie protein-energeticã. [Grad C]
    Deobicei tratametnul prin dializã este indicat la eRFG0 ≤ 10mL/min/1.73mý. Atunci când existã malnutriţie protein-energeticã necorectabilã, dializa trebuie iniţiatã la valori mai mari ale eRFG. [Grad C]

    Recomandarea III-6. Optimizarea tratamentului prin dializã
    Tratamentul corect prin dializã previne şi, respectiv, combate malnutriţia instalatã. De aceea, la bolnavii dializaţi trebuie urmãrite şi corectate urmãtoarele elemente:
    a) Doza de dializã. eKt/V trebuie sã fie de cel puţin 1.2 la pacienţii HD anurici, trataţi cu câte 3 şedinte (de cel puţin 4 ore fiecare) pe sãptãmânã. Doze mai mari, pânã la 1.4, trebuie prescrise la femei şi la cei cu co-morbiditãţi multiple sau severe. La bolnavii DP, KT/V total al ureei > 1.7 şi un debit al ultrafiltrãrii > 1L/zi.
    b) Administrarea unui supliment alimentar şi, eventual, exerciţiul fizic în cursul şedintei de HD;
    c) Cale de abord. FAV nativã la >40% dintre pacienţii HD;
    d) Membrane biocompatibile pentru hemodializã;
    e) Nivelul de contaminare a apei pentru hemodializã nu trebuie sã depãşeascã criteriile Farmacopeei Europene (<100 cfu/mL şi concentraţie în endotoxine <0.25 IU/mL);
    f) Menţinerea diurezei reziduale, mai ales la bolnavii DP;
    g) Corectarea acidozei;
    h) Corectarea tulburãrilor endocrine (hiperparatiroidism) şi a anemiei. [Grad C]

    Recomandarea III-7. Depistarea şi tratarea cauzelor inflamaţiei
    Deoarece existã o relaţie strânsã biunivocã între malnutriţie şi inflamaţie, cauzele inflamaţiei - legate de pacient sau de procedura de dializã - trebuie depistate şi, în mãsura posibilului, eliminate. [Grad C]

    IV. TRATAMENTUL MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE

    Recomandarea IV-1. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice presupune corectarea factorilor etio-patogenici curabili, adecvarea la necesitãţi a tratamentului prin dializã, intervenţii nutriţionale (consiliere şi suplimentare nutriţionalã), administrarea de anabolizante şi terapie anti-inflamatoare. [Grad C]

    Recomandarea IV-2. Adecvarea la necesitãţi a tratamentului prin dializã la bolnavii cu malnutriţie protein-energeticã prin hemodializã zilnicã poate fi recomandatã pentru o perioadã de 6-12 luni bolnavilor cu malnutriţie şi instabilitate presionalã şi celor cu apetit scãzut dupã eliminarea cauzelor curabile. [Grad D]

    Recomandarea IV-3. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu suplimente nutriţionale pe cale oralã
    a) Dacã în urma consilierii nutriţionale aportul dietetic nu atinge nivelurile minime recomandate, este necesarã introducerea de suplimente nutriţionale orale.
    b) Dacã prin consiliere nutriţionalã şi suplimentare oralã aportul dietetic nu atinge nivelurile minime recomandate, este indicatã administrarea alimentaţiei pe tub nazo-gastric.
    c) Este de preferat utililzarea suplimentelor formulate specific pentru pacienţii renali. [Grad D]

    Recomandarea IV-4. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice prin nutriţie parenteralã intradialiticã
    a) Nutriţia parenteralã intradialiticã poate fi recomandatã atunci când consilierea nutriţionalã şi terapia suplimentarea oralã sau enteralã nu au dat rezultate.
    b) Terapia parenteralã intradialiticã poate fi recomandatã la pacienţii malnutriţi, numai dacã aportul energetic spontan este >20kcal/kg corp şi aportul de proteine este de cel puţin 0.8g/kg corp. În lipsa acestui aport este indicatã terapia parenteralã totalã. [Grad D]

    Recomandarea IV-5. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu hormoni steroizi androgeni anabolizanţi
    a) În cazuri de malnutriţie severã, rezistentã la alte intervenţii, poate fi administratã o curã de androgeni, timp de 3-6 luni;
    b) Androgenii trebuie administraţi sãptãmânal sau de 2 ori pe lunã;
    c) Pacienţii trebuie monitorizaţi la intervale regulate pentru efecte adverse ale androgenilor (hirsutism, priapism, hepatotoxicitate, neoplazii hepatice sau prostatice). [Grad D]

    Recomandarea IV-6. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu alţi hormoni anabolizanţi
    Nu sunt suficiente date pentru a recomanda tratamentul malnutriţiei severe uremice cu hormoni de creştere. [Grad D]

    Recomandarea IV-7. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu stimulatori ai apetitului
    Nu sunt suficiente date pentru a recomanda tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu stimulatori ai apetitului. [Grad D]

    Recomandarea IV-8. Terapia antiinflamatorie în malnutriţia protein-energeticã
    Nu sunt suficiente date pentru a recomanda strategii antiinflamatorii în tratamentul malnutriţiei protein-energetice. [Grad D]

    Ghiduri de practicã medicalã

    Evaluare şi intervenţie nutriţionalã în Boala Cronicã de Rinichi

    Recomandãri

    CADRUL NOSOLOGIC
    În funcţie de indicele de masã corporalã (IMC), pot fi definite subunutriţia (IMC<18 kg/mý), subponderaliatea (18≤IMC<20kmý), optimum nutriţional (20≤IMC<25 kg/mý), supraponderalitatea (25≤IMC<30kg/mý) şi obezitatea (30≤IMCkg/mý).
    Malnutriţia desemneazã condiţia medicalã produsã de o dietã improprie, insuficientã sau excesivã în raport cu necesitãţile, caracterizatã clinic prin scãdere/creştere în greutate. Deci, subnutriţia - care rezultã din aport alimentar scãzut, digestie/absorbţie deficitarã sau pierderi de nutrienţi - denutriţia - care reprezintã subnutriţia cu manifestãri clinice - şi obezitatea, care rezultã dintr-un aport crescut faţã de necesitãţi, sunt de fapt expresiile malnutriţiei, termenul de malnutriţie este folosit în limbajul medical curent şi în literaturã, termenul de malnutriţie este asimilat denutriţiei.
    Existã douã forme de malnutriţie (denutriţie):
    1. Malnutriţia protein-energeticã se referã la aport sau digestie/absorbţie deficitare de proteine şi/sau de energie cu manifestãri clinice evidente;
    2. Malnutriţia micronutrienţilor - denumiţi astfel deoarece sunt necesari organismului în cantitãţi mici - se referã la aportul inadecvat de vitamine şi de elemente minerale cu manifestãri clinice evidente.
    Mecanismele de adaptare ale organismului la scãderea aportului alimentar sunt reprezentate de (i) foame (ii) folosirea iniţialã a rezervelor energetice - cu reducerea masei adipoase şi conservarea pânã în stadii finale a celei proteice, ceea ce prezervã masa muscularã - şi (iii) scãderea metabolismului energetic bazal. Aceste modificãri sunt reversibile, în anumite limite, la reluarea alimentaţiei normale.
    Mecanismele de adaptare ale organismului la o boalã activã inflamatorie sunt reprezentate de (i) scãderea apetitului, (ii) folosirea iniţialã a rezervelor de proteine - cu pierderea masei musculare - şi conservarea timp mai îndelungat a celor energetice şi (iii) creşterea metabolismului energetic bazal. Dacã nu este tratatã boala activã inflamatorie, aceste anomalii nu sunt, de regulã, reversibile la suplimentarea alimentaţiei.
    Caşexia este termenul folosit pentru condiţia medicalã caracterizatã prin scãdere ponderalã neintenţionatã, în contextul unei boli inflamatorii active, este însoţitã de scãderea apetitului, astenie şi reducerea importantã a maselor musculare. O definiţie mai scurtã a caşexiei, folositã uneori în literatura nefrologicã, este de "pacient cu topire (wasting*1) - în limba englezã) a maselor musculare".

--------
    *1) Waste, wasting este un termen folosit frecvent în literatura anglo-saxonã pentru a desemna scãderea importantã, rapidã sau lentã, a masei musculare şi sau grãsoase, în cursul unei boli acute sau cronice.

    Criteriile de diagnostic ale caşexiei acceptate în literaturã sunt prezentate în Tabelul I.

    Tabelul I. Criteriile de diagnostic ale caşexiei

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Pierdere neintenţionatã în greutate >5% din masa corporalã uzualã
2. IMC <20 la pacienţi <65 ani
3. IMC <22 la pacienţi peste 65 ani
4. Albuminã sericã <3.5g/dL
5. Masã muscularã redusã cu <10%
6. Exces de citokine (creşterea PCR)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
IMC - indice de masã corporalã = [masã corporalã (kg)]/[înãlţime (m)]ý
PCR - proteina C reactivã

La pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi, mai ales la cei dializaţi, se înregistreazã o prevalenţã înaltã a denutriţiei (malnutriţiei) protein-energetice. În acelaşi timp, la aceastã categorie de bolnavi, inflamaţia este înalt prevalentã. De aceea, termenul de malnutriţie în sens strict etimologic nu este corect la toţi pacienţii renali, în cele mai multe situaţii fiind vorba despre o combinaţie de modificãri ale stãrii de nutriţie determinate de reducerea aportului de proteine şi energie, cu cele determinate de inflamaţie.
Denutriţia are o prevalenţã înaltã (18-75%) la bolnavii uremici, deşi aportul proteic şi de energie al acestor bolnavi este relativ adecvat. De aceea, complicaţiie uremiei au un rol patogenic, iar aceastã formã specialã de denutriţie, este definitã ca malnutriţie uremicã.
Observarea unei asocieri frecvente între subnutriţie, inflamaţie şi aterosclerozã, la pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi în stadii avansate, a determinat introducerea conceptului MIA (malnutriţie - inflamaţie - aterosclerozã) şi, ca urmare, malnutriţia pacienţilor uremici a fost clasificatã în:
- MIA 1, care se referã la componenta subnutriţiei indusã de scãderea aportului, fãrã inflamaţie asociatã, implicit fãrã reduceri majore ale proteinelor viscerale, reversibilã prin aport;
- MIA 2, care se referã la componenta subnutriţiei indusã de inflamaţie, cu scãderea secundarã a aportului şi reduceri ale proteinelor viscerale, puţin reversibilã prin aport (Tabelul II).

Tabelul II. Tipuri de malnutriţie protein-energeticã la pacientul dializat
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Tipul 1 (malnutriţie protein-energeticã purã)
● Asociatã cu sindromul uremic per se
● Aport dietetic scãzut
● Valori normale/scãzute ale albuminei serice
● Reducerea metabolismului energetic bazal
● Reversibilã cu dietã şi dializã adecvatã.
Tipul 2 (malnutriţie - inflamaţie - aterosclerozã sau sindromul
complexului malnutriţie inflamaţie)
● Asociatã cu inflamaţie şi co-morbiditãţi
● Aport proteic scãzut/normal
● Valori scãzute ale albuminei serice
● Creşterea metabolismului energetic bazal
● Puţin reversibilã prin dietã şi dializã
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Ulterior, din cauza interelaţiilor strânse malnutriţie - inflamaţie şi a influenţei lor asupra multor parametri nutriţionali şi a prognosticului pacienţilor renali, a fost propus termenul de SCMI (sindromul complexului inflamaţie - malnutriţie). Pentru a sublinia asocierea clinic relevantã dintre inflamaţie şi pierderea maselor musculare, întâlnitã constant în malnutriţia bonavilor renali cu componentã inflamatorie, SCMI este descris, uneori, ca SMIC (sindrom de malnutriţie - inflamaţie - caşexie). Cu acelaşi scop, a fost propusã recent înlocuirea SCMI şi SMIC cu KDW (kidney disease wasting), pentru a descrie pacienţii cu BCR la care este observatã reducerea masei adipoase şi a celei musculare.
Spre deosebire de bolile inflamatorii acute (de exemplu, SIDA), în care caşexia se instaleazã rapid şi conduce la moarte, prin mecanism direct, în populaţia renalã inflamaţia este cronicã, caşexia se instaleazã lent, nu conduce la moarte prin mecanism direct, ci indirect, prin favorizarea, de exemplu, a bolilor cardio-vasculare (calcificãri valvulare, atero-, arteriosclerozã). Din acest motiv, un alt termen utilizat este cel de caşexie cu instalare lentã. (Tabelul III).

Tabelul III. Terminologii propuse pentru denutriţia pacientului renal
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Malnutriţie uremicã
MIA (malnutriţie - inflamaţie - aterosclerozã)
CSMI (sindromului complexului malnutriţie - inflamaţie)
KDW (kidney disease wasting)
Caşexie cu instalare lentã
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
În recomandãri, va fi folosit termenul generic de malnutriţie protein-energeticã, indiferent de mecanismele patogenice ale acesteia, detaliind, dupã caz, forma patogenicã.

Referinţe
1. Kalantar-Zadeh K, Ikizler AT, Block G, Avram MM, Kopple JD. Malnutrition Inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. 2003 42(5):864-881.
2. Stenvinkel P, Heimburger O, Lindholm B, Kaysen GA, Bergstrţm J. Are there two types of malnutrition in chronic renal failure? Evidence for relationships between malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA syndrome). Nephrol. Dial. Transplant., 2000;15:953 - 960.
3. Pupim LB, Ikizler AT. Uremic Malnutrition: New Insights Into an Old Problem. Seminars In Dialysis. 16 (3):224-232;2003.
4. Tejinder S. Ahuja TA, Mitch WE. The Evidence Against Malnutrition as a Prominent Problem for Chronic Dialysis Patients. Seminars In Dialysis 17(6):427-431, 2004.
5. Kalantar-Zadeh K. Recent Advances in Understanding the Malnutrition-Inflammation-Cachexia Syndrome in Chronic Kidney Disease Patients: What is Next? Seminars In Dialysis, 18(5):365-369, 2005.
6. Avesani CM, Carrero J J, Axelsson J, Qureshi A R, Lindholm B, Stenvinkel P: Inflammation and wasting in chronic kidney disease: Partners in crime. Kidney International 70, S8 - S13, 2006.
7. Mak, RH; Cheung, Wai. Cachexia in chronic kidney disease: role of inflammation and neuropeptide signaling. Current Opinion in Nephrology&Hypertension.16(1):27-31, 2007.
8. Mitch WE. Insights into the Abnormalities of Chronic Renal Disease Attributed to Malnutrition. J. Am. Soc. Nephrol., 2002;13:22-27.
9. Kaysen GA. The Microinflammatory State in Uremia: Causes and Potential Consequences. J. Am. Soc. Nephrol., 2001;12:1549-1557.

I. EVALUAREA STĂRII DE NUTRIŢIE

Recomandarea I-1. Scopurile evaluãrii stãrii de nutriţie
Scopurile evaluãrii stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi sunt:
1. Descrierea status-ului nutriţional al bolnavului la un anumit moment.
2. Identificarea bolnavilor la risc de malnutriţie protein-energeticã (screening nutriţional).
3. Determinarea cauzelor malnutriţiei protein-energetice, dacã aceasta este prezentã.
4. Monitorizarea eficienţei intervenţiei etiologice şi nutriţionale. [Grad C]

Comentarii
Degradarea stãrii de nutriţie este documentatã la reducerea FG sub 35mL/min. La 18-75% dintre bolnavii dializaţi poate fi evidenţiatã malnutriţie protein-energeticã, iar alterarea stãrii de nutriţie este un factor de prognostic negativ important în Boala cronicã de rinichi. Alterarea stãrii de nutriţie se instaleazã progresiv, numai la o parte a bolnavilor.
În prezent, este demonstratã influenţa prognosticã negativã a malnutriţiei protein-energetic (i) la iniţierea tratamentului substitutiv renal şi (ii) la bolnavii dializaţi, dar nu existã o descriere stadialã a alterãrii stãrii de nutriţie, factorii de risc sunt relativ puţin individualizaţi, iar cauzele incomplet descrise.
Pentru a surprinde precoce modificarea stãrii de nutriţie, status-ul nutriţional trebuie evaluat de la momentul luãrii bolnavului în evidenţã nefrologicã. Dacã starea de nutriţie este bunã, monitorizarea se face prin screening, urmãrind apariţia riscului nutriţional, iar dacã la evaluarea iniţialã existã semne de malnutriţie protein-energeticã, paşii urmãtori sunt identificarea eventualelor cauze, tratarea lor, ca şi monitorizarea intervenţiei nutriţionale propriu-zise (Figura 1).



                            ┌──────────────┐
 ┌─────────────────────────►│   Evaluare   │
 │                          └──────┬───────┘
 │                                 │
 │                                 ▼
 │                                 .
 │                               .    .
 │                  ┌──────────.        .──────────┐
 │                  │            .    .            │
 │                  ▼              .               ▼
 │         ┌─────────────────┐            ┌─────────────────┐
 │         │Stare de nutriţie│            │Stare de nutriţie│◄─────┐
 │         │      bunã       │◄───────┐   │   modificatã    │      │
 │         └────────┬────────┘        │   └────────┬────────┘      │
 │                  │                 │            │               │
 │                  ▼                 │            ▼               │
 │         ┌─────────────────┐        │   ┌─────────────────┐      │
 │         │    Screening    │        │   │  Investigarea   │      │
 │         │   nutriţional   │◄──┐    │   │    cauzelor     │      │
 │         └────────┬────────┘   │    │   └────────┬────────┘      │
 │                  │            │    │            │               │
 │                  ▼            │    │            ▼               │
 │                  .            │    │ ┌──────────────────────┐   │
 │               .    .          │    │ │Intervenţie etiologicã│   │
 │         ┌───.         . ───┐  │    │ │   şi nutriţionalã    │   │
 │         │    .      .      │  │    │ └──────────┬───────────┘   │
 │         │       .          │  │    │            │               │
 │         ▼                  ▼  │    │            ▼               │
 │   ┌───────────┐     ┌─────────┴─┐  │      ┌────────────┐        │
 └───┤  Cu risc  │     │ Fãrã risc │  │      │Monitorizare│        │
     │nutriţional│     │nutriţional│  │      └─────┬──────┘        │
     └───────────┘     └───────────┘  │            ▼               │
                                      │            .               │
                                      │          .   .             │
                                      └────────.       .───────────┘
                                                 .   .
                                                   .

   Figura 1. Etapele evaluãrii stãrii de nutriţie

    Referinţe
    1. Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL, Parker RA, Hakim RM. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1995;6:1386-1391.
    2. Leavey SF, Strawderman RL, Jones CA, Port FK, Held PJ. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31:997-1006.
    3. Iseki K, Kawazoe N, Fukiyama K. Serum albumin is a strong predictor of death in chronic dialysis patients. Kidney Int 1993;44:115-119.
    4. Herselman M, Moosa MR, Kotze TJ, Kritzinger M, Wuister S, Mostert D. Proteinenergy malnutrition as a risk factor for increased morbidity in long-term hemodialysis patients. J Renal Nutr 2000;10:7-15.

    Recomandarea I-2. Setul minim de determinãri pentru evaluarea stãrii de nutriţie
    Evaluarea stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi trebuie efectuatã printr-un set minim de determinãri complementare:
    1. Evaluarea globalã subiectivã generatã de bolnav (ESG GB);
    2. Indicele de masã corporalã;
    3. Suprafaţa masei musculare a braţului;
    4. Forţa de strângere a mâinii;
    5. Albumina sericã;
    6. nPNA;
    7. Chestionar de consum alimentar obişniut în 24 ore. (Tabelul IV). [Grad C]

    Comentarii
    Existã numeroase studii - în general retrospective, mai ales la bolnavii dializaţi - care demonstreazã asocieri puternice între unii parametri ai stãrii de nutriţie (ESG, indicele de masã corporalã, serinemie, creatininã sericã etc.) şi riscul de morbiditate sau de mortalitate.
    Niciuna dintre metodele actuale de evaluare nu poate descrie cu suficientã acurateţe, global, starea de nutriţie din Boala cronicã de rinichi. În acelaşi timp, fiecare dintre metodele utilizate curent poate investiga relativ precis doar unele dintre aspectele statusului nutriţional, cum ar fi aportul de nutrienţi, pool-ul de proteine viscerale sau somatice şi masa adipoasã sau compoziţia corporalã (Tabelul IV).
    Pentru a creşte acurateţea evaluãrii este indicatã utilizarea acestor metode în asociere, dar nici setul optim de determinãri şi nici intervalul dintre determinãri sau creşterea preciziei prognostice prin utilizarea lor cumulatã nu au fost încã demonstrate.
    Evaluarea subiectivã globalã generatã de bolnav (ESG GB) este un indicator de ansamblu, a cãrui validitate a fost demonstratã în numeroase studii. Segmentul generat de pacient (GB) este un instrument de screening bun, deoarece evalueazã parametri care au valoare predictivã precoce mare pentru apariţia malnutriţiei protein-energetice - cum este reducerea apetitului - exclude subiectivismul unui evaluator extern şi este uşor de aplicat.
    Indicele de masã corporalã se coreleazã bine cu masa adipoasã, este un indicator acceptabil al aportului de energie, iar procentul din masa corporalã uzualã se coreleazã mai bine cu masa proteinelor somatice şi indicã sintetic tendinţa evoluţiei stãrii de nutriţie.
    Suprafaţa masei musculare a braţului (circumferinţa masei musculare a braţului) este un indicator morfologic al situaţiei proteinelor somatice, iar forţa de strângere a mâinii, aduce informaţii complementare în termeni funcţionali.
    Albumina sericã, deşi este influenţatã puternic de inflamaţie (reactant negativ de fazã acutã) şi are o dinamicã relativ lentã (21 zile), a fost aleasã ca determinare de rutinã pentru evaluarea proteinelor viscerale, deoarece numeroase studii îi probeazã valoarea predictivã şi este larg accesibilã.
    nPNA (Normalized Protein Equivalent-Nitrogen Appearance - nPNA, echivalentul proteic al azotului total apãrut normalizat) este modalitatea sinteticã, relativ precisã şi recunoscutã de evaluare a aportului de proteine la bolnavii stabili metabolic, deşi şi ureea sericã prea redusã faţã de gradul disfuncţiei renale sau eficienţa dializei, poate atrage atenţia asupra reducerii aportului de proteine.
    Chestionarul de consum alimentar din ultimele 24 de ore estimeazã aportul de nutrienţi, nu numai pe cel de proteine sau de energie, şi permite evaluarea complianţei la dieta prescrisã, mai ales dacã este aplicat seriat. Însã, este dificil de implementat dacã nu existã personal specializat.

    Tabelul IV. Determinãri utilizate pentru evaluarea stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi



┌────────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│Categoria           │    Determinarea            │       Intervalul de monitorizare             │ Compartiment evaluat│
│                    │                            ├───────────┬───────────┬──────────────────────┤                     │
│                    │                            │    BCR    │    BCR    │         BCR          │                     │
│                    │                            │ stadiul 5 │stadiul 4-5│cu malnutriţie protein│                     │
│                    │                            │  (HD/DP)  │           │energeticã sau bolnavi│                     │
│                    │                            │           │           │    sub intervenţie   │                     │
│                    │                            │           │           │      nutriţionalã    │                     │
├────────────────────┼────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│1. Determinãri      │ESG - GP                    │ La 12 luni│ La 12 luni│       La 3 luni      │Evaluare de ansamblu │
│obligatorii         ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┤a stãrii de nutriţie │
│                    │Componenta GP (screening)   │   Lunar   │La 1-3 luni│         Lunar        │                     │
│                    ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                    │Masa corporalã (fãrã edeme, │   Lunar   │La 1-3 luni│         Lunar        │Masa adipoasã        │
│                    │postdializã) raportatã la   │           │           │                      │                     │
│                    │masa corporalã uzualã       │           │           │                      │                     │
│                    │Indicele de masã corporalã  │           │           │                      │                     │
│                    ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                    │Aria masei musculare a      │ La 12 luni│ La 12 luni│       La 3 luni      │Pool proteine        │
│                    │braţului                    │           │           │                      │somatice             │
│                    │Forţa de strângere a mâinii │           │           │                      │                     │
│                    ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                    │Albumina sericã             │   Lunar   │La 1-3 luni│         Lunar        │Pool proteine        │
│                    │                            │           │           │                      │viscerale            │
│                    ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                    │Chestionarul alimentar în   │ La 12 luni│ La 12 luni│    Cel puţin lunar   │Aportul de nutrienţi │
│                    │24 ore                      │           │           │                      │                     │
│                    ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┤                     │
│                    │nPNA                        │ La 12 luni│ La 12 luni│         Lunar        │                     │
├────────────────────┼────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│2. Determinãri utile│Grosimea pliurilor cutanate │ La nevoie │ La nevoie │       La 3 luni      │Masa adipoasã        │
│pentru extinderea   ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│sau confirmarea     │Prealbumina sericã          │ La nevoie │ La nevoie │       La nevoie      │Pool proteine        │
│datelor obţinute    │                            │           │           │                      │viscerale            │
│prin determinãrile  ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│Categoriei 1        │Bioimpedanţã                │La nevoie*)│     -     │       La nevoie      │Spaţii lichidiene*), │
│                    │                            │           │           │                      │masã adipoasã/non-   │
│                    │                            │           │           │                      │adipoasã             │
│                    ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                    │Absorbţiometrie dualã a     │ La nevoie │ La nevoie │       La nevoie      │Pool proteine somati-│
│                    │razelor X (DEXA)            │           │           │                      │ce şi masa adipoasã  │
├────────────────────┼────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│3. Determinãri utile│Nivelurile (predialitice)   │     -     │     -     │           -          │                     │
│clinic, care impun  │ale: ureei, creatininei,    │           │           │                      │                     │
│examinarea mai      │colesterolului seric        │           │           │                      │                     │
│riguroasã a stãrii  ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│de nutriţie, dacã   │Indexul creatininei         │     -     │     -     │           -          │                     │
│sunt modificate     │                            │           │           │                      │                     │
└────────────────────┴────────────────────────────┴───────────┴───────────┴──────────────────────┴─────────────────────┘

---------
    *)Bioimpedanţa poate constitui o determinare obligatorie pentru evaluarea spaţiilor lichidiene, în timp ce pentru evaluarea masei corporale grãsoase şi non-grãsoase este o determinare utilã complementarã
    ESG - GP: Evaluare subiectivã globalã (Patient Generated Subjective Global Assessement)
    Componenta GP: Componenta generatã de pacient a ESG GP, Rubricile 1-4
    nPNA - Echivalentul proteic al azotului total apãrut normalizat (Normalized Protein Equivalent-Nitrogen Appearance - nPNA)

    Referinţe
    1. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000; 35: S1-S140
    2. Schoenfeld PY, Henry RR, Laird NM, Roxe DM. Assessment of nutritional status of the National Cooperative Dialysis Study population. Kidney Int Suppl 1983;23:S80-S88.
    3. Thomas B. Manual of Dietetic Practice, Brit Diet Assoc, 3rd edn 2001:30-37.
    4. Kloppenburg WD, Stegeman CA, Hooyschuur M, Van der Ven J, de Jong PE, Huisman RM. Assessing dialysis adequacy and dietary intake in the individual hemodialysis patient. Kidney Int 1999; 55:1961-1969.
    5. Burrowes JD, Larive B, Cockram DB et al. Effects of dietary intake, appetite, and eating habits on dialysis and non-dialysis treatment days in hemodialysis patients: Cross-sectional results From the HEMO study. J Renal Nutr 2003;13:191-198.
    6. Lou LM, Gimeno JA, Paul J et al. Evaluation of food intake in hemodialysis using a food consumption and appetite questionnaire. Nefrologia 2002;22: 438-447.
    7. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. Body weight-for-height relationships predict mortality in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1999; 56: 1136-1148
    8. Aparicio M, Cano N, Chauveau P et al. Nutritional status of haemodialysis patients: a French national cooperative study. French Study Group for Nutrition in Dialysis. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1679-1686.
    9. Leavey SF, Strawderman RL, Jones CA, Port FK, Held PJ. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31: 997-1006.
    10. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young EW. Body mass index and mortality in 'healthier' as compared with 'sicker' haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2001;16:2386-2394.
    11. Abbott KC, Glanton CW, Trespalacios FC et al. Body mass index, dialysis modality, and survival: analysis of the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Wave II Study. Kidney Int 2004; 65:597-605.
    12. Chauveau P, Combe C, Laville M et al. Factors influencing survival in hemodialysis patients aged older than 75 years: 2.5-year outcome study. Am J Kidney Dis 2001; 37:997-1003.
    13. Chumlea WC, Dwyer J, Bergen C et al. Nutritional status assessed from anthropometric measures in the HEMO study. J Renal Nutr 2003;13:31-38.
    14. Pifer TB, McCullough KP, Port FK et al. Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney Int 2002; 62: 2238-2245.
    15. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G, Humphreys MH. Association among SF36 quality of life measures and nutrition, hospitalization, and mortality in hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2001;12:2797-2806.
    16. Cooper BA, Bartlett LH, Aslani A, Allen BJ, Ibels LS, Pollock CA. Validity of subjective global assessment as a nutritional marker in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2002;40:126-132.
    17. Oe B, de Fijter CW, Oe PL, Stevens P, de Vries PM. Four-site skinfold anthropometry (FSA) versus body impedance analysis (BIA) in assessing nutritional status of patients on maintenance hemodialysis: which method is to be preferred in routine patient care? Clin Nephrol 1998;49:180-185.
    18. Kaysen GA, Chertow GM, Adhikarla R, Young B, Ronco C, Levin NW. Inflammation and dietary protein intake exert competing effects on serum albumin and creatinine in hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:333-340.
    19. Dwyer JT, Larive B, Leung J et al. Are nutritional status indicators associated with mortality in the Hemodialysis (HEMO) Study? Kidney Int 2005;68: 1766-1776.
    20. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990;15:458-482.
    21. Iseki K, Yamazato M, Tozawa M, Takishita S. Hypocholesterolemia is a significant predictor of death in a cohort of chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 61:1887-1893.
    22. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Hypoalbuminemia, cardiac morbidity, and mortality in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1996; 7:728-736.
    23. Owen WF, Jr., Lew NL, Liu Y, Lowrie EG, Lazarus JM. The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 1993;329:1001-1006.
    24. Owen WF, Lowrie EG. C-reactive protein as an outcome predictor for maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1998;54:627-636.
    25. 29. Beddhu S, Kaysen GA, Yan G et al. Association of serum albumin and atherosclerosis in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2002; 40: 721-727.
    26. 30. Lowrie EG, Huang WH, Lew NL. Death risk predictors among peritoneal dialysis and hemodialysis patients: a preliminary comparison. Am J Kidney Dis 1995; 26: 220-228.
    27. Stenvinkel P, Barany P, Chung SH, Lindholm B, Heimburger O. A comparative analysis of nutritional parameters as predictors of outcome in male and female ESRD patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1266-1274.
    28. Kaysen GA. Biological basis of hypoalbuminemia in ESRD. J Am Soc Nephrol 1998;9:2368-2376.
    29. Avram MM, Mittman N, Bonomini L, Chattopadhyay J, Fein P. Markers for survival in dialysis: a seven-year prospective study. Am J Kidney Dis 1995;26:209-219.
    30. Goldwasser P, Michel MA, Collier J et al. Prealbumin and lipoprotein(a) in hemodialysis: relationships with patient and vascular access survival. Am J Kidney Dis 1993;22:215-225.
    31. Chertow GM, Ackert K, Lew NL, Lazarus JM, Lowrie EG. Prealbumin is as important as albumin in the nutritional assessment of hemodialysis patients. Kidney Int 2000;58:2512-2517.
    32. Mittman N, Avram MM, Oo KK, Chattopadhyay J. Serum prealbumin predicts survival in hemodialysis and peritoneal dialysis: 10 years of prospective observation. Am J Kidney Dis 2001;38:1358-1364.
    33. Degoulet P, Legrain M, Reach I et al. Mortality risk factors in patients treated by chronic hemodialysis. Report of the Diaphane collaborative study. Nephron 1982; 31:103-110.

    Recomandarea I-3. Momentul iniţierii evaluãrii stãrii de nutriţie
    1. Starea de nutriţie trebuie evaluatã la momentul luãrii în evidenţã de cãtre nefrolog a pacientului cu Boalã cronicã de rinichi în stadiile 2-5 (FG<30mL/min sau dializã). [Grad C]
    2. Evaluarea iniţialã include setul minim de determinãri. [Grad B]

    Comentarii
    Declinul funcţiei renale este însoţit de reducerea spontanã a aportului de proteine pânã la 0.7g/kg zi, ceea ce expune bolnavii cu BCR stadiile 2-5 la risc de malnutriţie protein-energetic ã. Starea nutriţionalã deficitarã la iniţierea dializei este asociatã cu risc crescut de morbiditate şi de mortalitate. În plus, modificarea dietei (aport de sare, calciu, fosfaţi, proteine şi energie) poate influenţa viteza de progresie a Bolii cronice de rinichi. De aceea, evaluarea şi asistenţa nutriţionalã trebuie iniţiate cât mai precoce, de preferat înainte de începerea tratamentului de substituţie a funcţiilor renale.
    Evaluarea iniţialã trebuie sã fie suficient de extinsã pentru a:
    ● Identifica riscul de malnutriţie;
    ● Diagnostica perturbarea stãrii de nutriţie;
    ● Furniza date de referinţã pentru evaluãrile ulterioare;
    ● Fundamenta intervenţia nutriţionalã.
    Setul minim de determinãri (vezi Recomandarea I-2) rãspunde acestor deziderate.

    Referinţe
    1. Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL, Parker RA, Hakim RM. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1995;6:1386-1391.
    2. Leavey SF, Strawderman RL, Jones CA, Port FK, Held PJ. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31: 997-1006.
    3. Waugh NR, Robertson AM. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev (2000) CD002181.
    4. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int (2002) 62:220-228.

    Recomandarea I-4. Monitorizarea stãrii de nutriţie
    1. Monitorizarea stãrii de nutriţie se realizeazã cel puţin anual prin setul minim de determinãri şi lunar prin componenta generatã de pacient a ESG PG. [Grad C]
    2. Dacã la vreuna dintre determinãrile lunare componenta generatã de pacient a ESG PG devine ≥2 sau apar modificãri ale determinãrilor uzuale (albuminã sericã, uree, creatininã, colesterol) este indicatã extinderea evaluãrii la întreg setul minim şi cercetarea cauzei (vezi Recomandãrile II-1 - II-6). [Grad C]
    3. Bolnavii cu alterãri ale stãrii de nutriţie demonstrate prin anomalii ale determinãrilor din setul minim şi/sau supuşi intervenţiei nutriţionale trebuie investigaţi cu o frecvenţã mai mare (vezi Tabelul I), iar cauza malnutriţiei protein-energetice trebuie cercetatã (vezi Recomandãrile II-1 - II-6). [Grad C]

    Comentarii
    Evaluarea nutriţionalã consumã timp şi resurse. Componenta generatã de bolnav a ESG PG are valoare predictivã suficient de mare pentru alterarea stãrii de nutriţie, este suficient de obiectivã şi de simplu de efectuat pentru a constitui un instrument de screening adecvat.
    Un scor mai mare de 2 al acestei componente impune extinderea explorãrii la întreg setul minim şi, dacã apar modificãri faţã de valorile individuale de referinţã, cercetarea cauzei. Aceeaşi atitudine este indicatã dacã apar modificãri ale investigaţiilor de rutinã (Categoria 3, Tabelul I).
    Creşterea frecvenţei evaluãrii şi cercetarea cauzelor sunt indicate, de asemenea, la bolnavii care au malnutriţie protein-energeticã, înainte de iniţierea intervenţiei nutriţionale.

    Referinţe
    1. Ben Desbrow, Judith Bauer, Claudia Blum, Amutha Kandasamy, Alison McDonald, Kate Montgomery: Assessment of nutritional status in hemodialysis patients using subjective global assessment - patient genarated: Journal of Renal Nutrition; 2005 15(2),211-216.
    2. Katrina L. Campbell, Susan Ash, Judith D.Bauer, Peter S.W. Davies :Evaluation of Nutrition Assessment Tools Compared With Body Cell Mass for the Assessment of Malnutrition in Chronic Kidney Disease: Journal of Renal Nutrition, 2007 17(3),189-195.

    Recomandarea I-5. Metodele de evaluare a stãrii de nutriţie
    Trebuie sã fie standardizate, atât pentru a le creşte cât mai mult obiectivitatea, cât şi pentru a limita variabilitatea inter-examinatori. Detaliile de tehnicã a evaluãrii, valorile normale şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexele I-IV. [Grad C]

    Comentarii
    Aşa cum a fost discutat anterior, nu existã o metodã care sã permitã evaluarea precisã şi validã a stãrii de nutriţie. Descrierea status-ului nutriţional este realizatã prin metode complementare, care evalueazã diferitele componente ale organismului uman. Deşi existã, teoretic, posibilitatea de a evalua cu mai multã precizie compoziţia organismului uman, metodele utilizabile curent (DEXA) au adresabilitate redusã, iar parametrii de evaluare nu sunt validaţi pentru pacienţii cu Boalã conicã de rinichi, sau sunt disponibile numai în context de cercetare (studii de metabolism). De aceea, cea mai mare parte a datelor continuã sã fie obţinutã prin metode clinice.
    În acest context, pentru a obţine rezultate valide şi comparabile, însuşirea tehnicilor corecte de examinare şi standardizarea metodelor sunt fundamentale.

    EVALUAREA SUBIECTIVĂ GLOBALĂ A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-6. Evaluarea subiectivã globalã a stãrii de nutriţie
    Evaluarea subiectivã globalã a stãrii de nutriţie este o metodã validã şi utilã clinic pentru aprecierea stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Comentarii
    Evaluarea subiectivã globalã a stãrii de nutriţie (ESG) se bazeazã pe o combinaţie simplã de date subiective - obţinute din istoricul medical al pacientului - şi de date obiective - obţinute la examenul fizic sumar al pacientului. Dacã evaluatorii sunt antrenaţi corespunzãtor, reproductibilitatea nu constituie o problemã. Are utilitate predictivã pentru riscul de malnutriţie relativ redusã, iar pentru malnutriţia manifestã, puterea de discriminare între formele uşoare - moderate este scãzutã.
    Deşi în acest moment existã cinci variante ale ESG, nici una dinre ele nu este validatã pentru bolnavii hemodializaţi. Studii recente demonstreazã validitatea mare a ESG cu 7 puncte, folosit în studiul CANUSA pentru bolnavi dializaţi peritoneal.
    Avantajele şi dezavantajele estimãrii subiective globale a stãrii de nutriţie sunt prezentate în Tabelul V.

    Tabelul V. Avantaje şi dezavantaje ale Evaluãrii subiective globale


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Avantaje                           Dezavantaje
Metodã simplã
Relativ completã, bazatã pe date   Nu evalueazã depozitele de proteine viscerale
anamnestice şi de examen obiectiv
Reproductibilã                     Pentru a obţine o reproductibilitate bunã,
Puţin consumatoare de timp         este necesarã formarea evaluatorilor
Utilitate prognosticã demonstratã  Nu diferenţiazã suficient de precis malnutri-
                                   ţia protein-energeticã medie-moderatã
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    ESG personalizat şi-a demonstrat validitatea, reproductibilitatea şi practibilitatea la bolnavi oncologici. Teoretic, acest scor ar avea o serie de avantaje şi în populaţia dializatã.
    Deoarece are o componentã completatã direct de pacient, este redusã subiectivitatea de aprecierea a unui examinator extern. În plus, ia în discuţie simptome asemãnãtoare cu cele pe care le au curent şi bolnavii dializaţi, cu un numãr mai mare de criterii. De aceea, valoarea predictivã a riscului de malnutriţie este superioarã. În plus, permite identificarea unor cauze frecvente de malnutriţie. Pe de altã parte, evaluarea clinicã a stãrii de nutriţie este mai completã.
    Din aceste motive, utilitatea ca test de screening este mai mare, iar împãrţierea în grupe de ESG este mai rigurosã, permiţând un triaj nutriţional superior. Validitatea clinicã (faţã de albuminã), a criteriilor (faţã de ESG) şi reproductibilitatea au fost demonstrate întrun singur studiu efectuat pe 60 pacienţi HD (Desbrow şi colab.). În urma acestui studiu a primit un nivel de evidenţã de III-2 (echivalent cu gradul C) în diagnostic.
    Tehnica efectuãrii ESG-PG şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa I.

    Referinţe
    1. Wiggins KL. Guidelines for Nutrition Care of Renal Patients. Renal Dietetic Practice Group, Am Diet Assoc, 3rd edn 2001;1-101.
    2. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000; 35: S1-S140.
    3. Schoenfeld PY, Henry RR, Laird NM, Roxe DM. Assessment of nutritional status of the National Cooperative Dialysis Study population. Kidney Int Suppl 1983;23: S80-S88.
    4. Cooper BA, Bartlett LH, Aslani A, Allen BJ, Ibels LS, Pollock CA. Validity of subjective global assessment as a nutritional marker in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2002; 40:126-132.
    5. Campell, Katrina L.; ASH, Susan; Bauer, J; Daveis, P S.W Critical review of nutrition assessment tools to measure malnutrition in chronic kidney disease. Nutrition and Dietetic, 2007; 64 (1):23-30.
    6. Falak Gurreebun, George H. Hartley, Alison L. Brown, Michael C. Ward, Timothy H.J. Goodship Nutritional Screening in Patients on Hemodialysis: Is Subjective Global Assessment an Appropriate Tool? J. of Renal Nutrition; 2007, 17(2):114-117.
    7. Steiber AL, Leon JB, Secker D, McCarthy M, McCann L, Serra M, Sehgal AR, Kalantar-Zadeh K: Multicenter Study of the Validity and Reliability of Subjective Global Assessment in the Hemodialysis Population. J of Renal Nutrition. 2007,17(5):336-342.
    8. Steiber AL, Kamyar Kalantar-Zadeh, Secker D, McCarthy M, Sehgal A, McCann L. Subjective Global Assessment in chronic kidney disease: A review. J. of Renal Nutrition; 2004 14(4):191-200.
    9. Ben Desbrow, Judith Bauer, Claudia Blum, Amutha Kandasamy, Alison McDonald, Kate Montgomery Assessment of nutritional status in hemodialysis patients using patient-generated subjective global assessment J of Renal Nutrition; 2005,15(2):211-216.

    METODELE ANTROPOMETRICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-7. Metodele anrtopometrice de evaluare a stãrii de nutriţie
    Metodele antropometrice - masa corporalã actualã şi parametrii derivaţi, grosimea pliurilor cutanate, procentul estimat de masã grasoasã, suprafaţa, suprafaţa sau circumferinţa masei musculare a braţului şi forţa de strângere a mâinii - sunt indicatori valizi, utili clinic ai stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Comentarii
    Aceste metode sunt utile şi valide atunci când sunt practicate:
    ● toate mãsurãtorile menţionate, deoarece fiecare investigheazã un aspect specific al stãrii de nutriţie, iar împreunã permit evaluarea globalã;
    ● standardizat, de operatori antrenaţi, pentru a reduce riscul erorilor de mãsurare;
    ● sistematic, în dinamicã, astfel încât datele fiecãrui bolnav sã poatã fi comparate în evoluţie.
    Mãsurãtorile pot fi efectuate de asistenta nutriţionistã, dar interpretarea rezultatelor revine medicului.
    Deoarece în prezent nu existã date care sã demonstreze cã în Boala cronicã de rinichi valorile parametrilor antropometrici diferã de cei ai populaţiei generale, sunt folosite ca referinţã datele din populaţia generalã. Neexistând date despre populaţia generalã din România, sunt folosite datele de referinţã din SUA (NHANES I/II), deşi acestea pot fi diferite de cele din populaţia ţãrii noastre.

    Recomandarea I-8. Masa corporalã şi parametrii derivaţi
    Masa corporalã actualã şi parametrii derivaţi sunt indicatori valizi, clinic utili ai stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Comentarii
    Masa corporalã este un indicator global al stãrii de nutriţie. Deşi se coreleazã relativ mai bine cu masa non-adipoasã, în Boala cronicã de rinichi poate fi puternic influenţatã de starea de hidratare. De aceea, sunt folosiţi o serie de parametri derivaţi şi corectarea masei corporale utilizând parametrii obţinuţi prin bioimpedanţã este utilã.
    În principiu, masa corporalã fãrã edeme sau masa corporalã fãrã edeme ajustatã sunt folosite pentru prescripţia nutriţionalã (cantitatea de proteine şi de energie) sau de medicamente. Acestea pot diferi de masa corporalã "uscatã" utilizatã la bolnavii hemodializaţi pentru asigurarea controlului stãrii de hidratare.
    Procentul din masa corporalã uzualã dã informaţii despre tendinţa evoluţiei stãrii de nutriţie, iar procentul din masa corporalã standard, raporteazã situaţia greutãţii pacientului la datele unei populaţii de referinţã (NHANES).
    Indicele de masã corporalã este curent utilizat, deşi corelaţia sa mai bunã cu masa adipoasã l-ar recomanda pentru evaluarea obezitãţii în populaţia generalã, şi nu pentru evaluarea malnutriţiei în BCR.
    Tehnica determinãrii masei corporale şi a parametrilor derivaţi, ca şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa II.

    Recomandarea I-9. Estimarea masei corporale adipoase şi a masei corporale non-adipoase
    Masa corporalã adipoasã şi masa corporalã non-adipoasã, estimate prin mãsurarea pliurilor cutanate, sunt indicatori valizi, utili clinic ai stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi.[Grad C]

    Comentarii
    Prin mãsurarea pliurilor cutanate se estimeazã ţesutul celular subcutanat şi, implicit, adipozitatea din teritoriul investigat. Scãzând circumferinţa (suprafaţa) adipoasã din cea totalã a membrului investigat, se obţin informaţii despre circumferinţa (suprafaţa) muscularã.
    Deoarece 60% din proteinele organismului sunt cantonate în muşchii scheletici, mãsurãtorile antropometrice permit evaluarea indirectã a cantitãţii de proteine din muşchii scheletici, deci a masei de proteine somatice. În caz de malnutriţie asociatã unei boli inflamatorii, principala sursã endogenã de aminoacizi o formeazã proteinele endogene, cele din muşchi reprezentând 60% din total. De aceea, reducerea în dinamicã a masei musculare indicã malnutriţie protein-energeticã asociatã inflamaţiei.
    Folosind tabele de referinţã, se pot face comparaţii cu populaţia generalã şi se pot deriva alţi parametri antropometrici ai stãrii de nutriţie, cum este procentul de masã adipoasã din masa corporalã.
    Deşi comparativ cu alte metode de evaluare a compoziţiei corpului (de exemplu, DEXA), metodele antropometrice sunt mai puţin precise, evaluarea în dinamicã este utilã clinic pentru aprecierea tendinţei evolutive a stãrii de nutriţie.
    Tehnica determinãrii masei corporale adipoase prin mãsurarea pliurilor cutanate şi a dimensiunilor corpului, ca şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa III.

    Recomandarea I-10. Estimarea masei musculare a braţului
    Masa muscularã evaluatã prin circumferinţa, diametrul sau aria muscularã a braţului în porţiunea medie este un indicator util clinic al situaţiei proteinelor somatice în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Comentarii
    În muşchi se gãsesc aproape douã treimi din proteinele somatice. Reducerea masei musculare mai acceleratã decât prin vârstã, este un indicator al reducerii pool-ului proteinelor, implicit un indicator al malnutriţiei.
    Sunt o serie de date recente, experimentale şi clinice, care sugereazã cã uremia este asociatã cu un catabolism accentuat al proteinelor somatice. De aceea, mãsurarea masei musculare este importantã în evaluarea stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi.
    Cea mai accesibilã modalitate de estimare a masei musculare este cea clinicã. Deşi precizia evaluãrii clinice poate fi discutatã, existã studii care demonstreazã o corelaţie acceptabilã între rezultatele obţinute prin aceastã metodã şi cele ale unor determinãri mai precise (DEXA, etc).
    Tehnica estimãrii masei musculare a braţului, ca şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa IV.

    Recomandarea I-11. Forţa de strângere a mâinii evaluatã dinamometric este un indicator valid, clinic util al stãrii funcţionale a masei musculare în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Comentarii
    Forţa de strângere a mâinii (FSM) este influenţatã de starea aparatului osteo-articular, de masa muscularã şi de funcţionalitatea sistemului nervos. O serie de studii recente au arãtat cã masa muscularã evaluatã prin DEXA se corelazã mai bine cu forţa de strângere a mâinii evaluatã dinamometric decât cu aria muscularã a braţului determinatã antropometric, la bolnavi renali cu diferite grade de malnutriţie protein-energeticã. În plus, în obezitate, excesul de lipide din muşchi poate induce supraestimarea suprafeţei musculare determinatã prin mãsurarea pliurilor, situaţie care este evitatã atunci când se foloseşte FSM.
    Deoarece este o metodã simplã şi reproductibilã este inclusã în setul minim de determinãri ale stãrii de nutriţie. Astfel, FSM prezice mortalitatea şi complicaţiile într-o populaţie de pacienţi chirurgicali, mortalitatea la persoanele de vârstã medie şi la vârstnici, chiar la 20 ani de la evaluare. Într-o populaţie vârstnicã, a fost, de asemenea, demonstratã valoarea predictivã a limitãrii funcţionale la 25 ani de la evaluare şi chiar a declinului cognitiv dupã 7 ani de la evaluare.
    Au fost demonstrate asocieri strânse ale FSM cu alţi indicatori nutriţionali, mai ales cu aceia care evalueazã masa muscularã, la bolnavi vârstnici cu insuficienţã cardiacã. Forţa muscularã şi nu masa muscularã s-a asociat cu mortalitatea în populaţia generalã, într-un studiu recent.
    La bolnavi hemodializaţi, cantitatea şi calitãţile funcţionale ale masei musculare au fost urmãrite înainte şi dupã 12 sãptãmâni de efort fizic dirijat în cursul şedinţei de dializã, prin tomografie computerizatã (TC). Efectele bune ale efortului fizic asupra cantitãţii masei musculare observate la TC au fost strâns corelate cu ameliorarea demonstratã prin FSM. Mai mult, într-un studiu recent, acest indicator şi-a dovedit valoarea nu numai în monitorizarea status-ului nutriţional, dar şi ca screening nutriţional.
    Studiile efectuate în populaţia predializatã au demonstrat asocierea semnificativã a FSM cu parametri antropometrici, cu volumul masei musculare evaluat prin DEXA şi prin cinetica creatininei. Dintre parametrii investigaţi, FSM a avut cea mai puternicã asociere cu malnutriţia evaluatã prin ESG. Într-un alt studiu, efectuat pe 206 pacienţi în predializã, au fost observate nu numai asocierile puternice dintre FSM şi parametrii masei musculare, ci şi valoarea predictivã a FSM, dar numai la bãrbaţi. Analog, FSM a fost semnificativ asociat cu alţi parametri de evaluare a masei musculare (cintetica creatininei) şi a jucat rolul de factor prognostic independent de albuminã şi de PCR la ambele sexe, la bolnavi DP.
    În plus, FSM permite evaluarea în dinamicã a comportamentului funcţional al masei musculare, ceea ce este util clinic.
    Tehnica determinãrii forţei de strângere a mâinii şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa V.

    Referiţe
    1. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S1-S140.
    2. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. Body weight-for-height relationships predict mortality in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1999;56:1136-1148.
    3. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young EW. Body mass index and mortality in 'healthier' as compared with 'sicker' haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2001;16:2386-2394.
    4. Chumlea WC, Dwyer J, Bergen C et al. Nutritional status assessed from anthropometric measures in the HEMO study. J Renal Nutr 2003;13:31-38.
    5. Olof Heimburger, Abdul Rashid Qureshi, William S. Blaner, Lars Berglund, Peter Stenvinkel; Hand grip muscle strength, lean body mass, and plasma proteins as markers of nutritional status in patients with chronic renal failure close to start of dialysis therapy American Journal of Kidney 2000;36(6):1213-1225).
    6. Peter Stenvinkel, Peter Barany, Sung Hee Chung, Bengt Lindholm, and Olof Heimburger A comparative analysis of nutritional parameters as predictors of outcome in male and female ESRD patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2002;17:1266 - 1274.

    METODELE BIOCHIMICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-12. Serinemia este un indicator al stãrii de nutriţie, valid şi util în Boala cronicã de rinichi. [Grad B]
    1. Valoarea ţintã individualã este ≥4.0g serinã/dL (metoda colorimetricã cu verde de bromcrezol) şi trebuie atinsã la cel puţin 60% dintre bolnavi. [Grad B]
    2. Reducerea serinemiei sub 4.0g/dL sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad B]

    Comentarii
    Serinemia este consideratã un indicator al depozitelor viscerale de proteine. Mai multe studii au demonstrat o relaţie inversã semnificativã între serinemie şi riscul de mortalitate, atât la bolnavi hemodializaţi, cât şi la bolnavi dializaţi peritoneal. Deoarece timpul biologic de semiviaţã al albuminei este relativ lung (20 zile), variaţia serinemiei nu poate identifica precoce malnutriţia protein-energeticã.
    Mai mult, valoarea de parametru nutriţional a serinemiei este limitatã în prezenţa inflamaţiei acute sau cronice. Serinemia se coreleazã negativ cu reactanţii de fazã acutã, iar creşterea proteinei C reactive anuleazã corelaţia pozitivã dintre serinemie şi nPNA
    În plus, albumina sericã poate suferi modificãri în caz de hiperhidratare, hepatopatii cronice sau neoplazii, acidozã (deficit de sintezã) sau pierderi pe diferite cãi (urinarã, digestivã, în lichidul de dializã peritonealã).

    Metode de determinare a serinemiei
    Metodele electroforetice şi cele nefelometrice sunt foarte specifice pentru serine, dar sunt costisitoare şi durata determinãrii este mare.
    Metoda colorimetricã cu verde de bromcrezol este rapidã, puţin costisitoare, reproductibilã şi a fost automatizatã. Foloseşte cantitãţi mici de plasmã, are o variabilitate redusã (5.9%) şi nu este influenţatã de lipemie, salicilaţi sau de bilirubinemie. Pentru valori în limite normale prin metoda electroforeticã (3.5-5.0g/dL), valorile obţinute prin colorimetrie sunt asemãnãtoare (3.8-5.1g/dL).
    Metoda colorimetricã cu purpuriu de bromcresol este mai specificã pentru serine, dar clinic s-a dovedit mai puţin precisã decât precedenta.

    Interpretarea rezultatelor
    Indiferent de metoda de determinare, interpretarea trebuie fãcutã în funcţie de valorile de referinţã ale fiecãrui laborator.
    Serinemia ≥ 4.0g/dL (determinatã prin metoda cu verde de bromcresol) este obiectivul ţintã pentru starea de nutriţie a bolnavilor renali. Bolnavii cu serinemie sub 4g/dL trebuie evaluaţi suplimentar pentru malnutriţie protein-energeticã.

    Recomandarea I-13. Prealbumina este un indicator al stãrii de nutriţie, util în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]
    Reducerea sub 30mg/dL a prealbuminei sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C]

    Comentarii
    Prealbumina (transtiretina) este un indicator al depozitelor viscerale de proteine, iar nivelul ei seric se coreleazã strâns cu cel al serinei. Deoarece are un timp biologic de semiviaţã de numai 2 zile, faţã de 20 zile pentru albuminã, prealbumina este un indicator mai bun al sintezei hepatice de proteine.
    Şi transtiretina este un reactant negativ de fazã acutã, dar reducerea nivelului ei seric se instaleazã mult mai rapid decât în cazul albuminei.
    Mai multe studii au demonstrat asocierea puternicã a nivelurilor prealbuminei mai mici de 30mg/dL cu creşterea riscului de mortalitate.
    Deoarece determinarea prealbuminei nu este curentã, are probleme de reproductibilitate şi un cost superior serinemiei, utilitatea ei ca indicator al stãrii de nutriţie este limitatã.
    Metode de determinare
    Prealbumina poate fi determinatã imunoturbidimetric sau prin ELISA. Metodele actuale de determinare au reproductibilate deficitarã.
    Interpretarea rezultatelor
    Valorile normale sunt de 20-40mg/dL.
    Valori mai mici de 30mg/dL în Boala cronicã de rinichi sugereazã risc de malnutriţie protein-energeticã, impunând cercetarea cauzelor.

    Recomandarea I-14. Colesterolul seric este un indicator util pentru aprecierea statusului nutriţional în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]
    Tendinţa la scãdere sau valorile colesterolului cuprinse între 150-180mg/dL - în lipsa tratamentului hipocolesterolemiant - sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C]

    Comentarii
    Colesterolemia este influenţatã mai mult de aportul energetic (hidraţi de carbon şi lipide) decât de cel de proteine.
    Deoarece colesterolul seric total este un predictor independent al mortalitãţii la bolnavii dializaţi, el trebuie inclus între parametrii de monitorizare. Relaţia dintre colesterolemie şi mortalitate este descrisã de o curbã în "J": riscul mortalitãţii este mai mare atât la valori crescute (200-300mg/dL), cât şi la valori din domeniul normal sau normal-scãzut (sub 200mg/dL). Însã, relaţia este modificatã la bolnavii trataţi prin DPCA (numai valori mai mari de 250mg/dL au fost asociate cu risc mare de deces), probabil din cauza aportului superior de energie (din dializant) sau a hipertrigliceridemiei coincidentale.
    Colesterolemia totalã redusã (sau în scãdere) este predictivã pentru un risc crescut de mortalitate.
    Hipocolesterolemia totalã este asociatã cu deficite cronice protein-energetice şi/sau cu prezenţa unor factori de co-morbiditate (inclusiv inflamaţie/infecţie). De aceea, bolnavii cu valori joase/normal joase ale colesterolului seric total (150-180mg/dL) trebuie investigaţi pentru posibile deficite nutriţionale.
    Colesterolemia predializã (stabilizatã) poate fi corelatã cu alţi parametri ai stãrii de nutriţie, dar, ca şi serinemia, este influenţatã de parametri non-nutriţionali (inflamaţie/infecţie).
    Interpretarea rezultatelor
    Colesterolemia totalã sericã în scãdere sau cu valori cuprinse între 150-180mg/dL, în absenţa tratamentului hipolipemiant, indicã evaluare atât pentru definirea cauzelor, cât şi pentru diagnosticul malnutriţiei protein-energetice.

    Recomandarea I-15. Creatinina sericã este un indicator util clinic al stãrii de nutriţie. [Grad C]
    Scãderea creatininei serice sub 10mg/dL la bolnavi dializaţi stabili sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C]

    Comentarii
    Creatininemia predializã reflectã diferenţa dintre aportul exogen (alimente bogate în creatinã/creatininã, în general carne) însumat cu producţia endogenã (dependentã de masa muscularã) şi eliminare (excreţie urinarã, eliminare prin dializã şi degradare endogenã).
    La un bolnav dializat stabil fãrã funcţie renalã rezidualã semnificativã, scãderea creatininei serice sub 10mg/dL sugereazã fie aport alimentar redus, fie o reducere importantã a maselor musculare şi este asociatã cu creşterea mortalitãţii. De aceea, aceste circumstanţe sugereazã malnutriţie şi impun cercetarea cauzelor.

    Recomandarea I-16. Echivalentul proteic al azotului total apãrut normalizat (Normalized protein equivalent-nitrogen appearence - nPNA) este un indicator util al aportului de proteine în Boala cronicã de rinichi, la bolnavi în stadiul 5 dializaţi sau nu, aflaţi în echilibru metabolic. [Grad C]
    nPNA realizat trebuie sã fie 0.6-0.8g/kgc/zi la cei nedializaţi şi cel puţin 1g/kgc/zi la cei dializaţi. [Grad C]

    Comentarii
    Azotul total poate fi determinat numai prin tehnici speciale, inaccesibile clinic. În schimb determinarea ureei sau a azotului ureic sunt curente. Pornind de la relaţia strânsã dintre azotul ureic şi azotul total au fost dezvoltate ecuaţii care permit calcularea azotului total, implicit şi a variaţei acestuia. Dacã balanţa azotului este echilibratã, variaţiile de la o zi la alta ale azotului total sunt date, aproape în totalitate, de aportul de azot, adicã de aportul de proteine.
    Cu alte cuvinte, echivalentul proteic al azotului nou apãrut estimeazã aportul de proteine, indicator nutriţional fundamental în Boala cronicã de rinichi.
    Pentru a fi posibile comparaţii şi interpretãri clinice, PNA trebuie exprimatã în raport cu dimensiunea corporalã, operaţie numitã normalizare. Ţesutul adipos contribuie nesemnificativ la bilanţul azotului. De aceea, pentru normalizare ar trebui folositã masa corporalã non-adipoasã. Prin convenţie, în loc de masa corporalã non-adipoasã este folosit raportul dintre volumul de distribuţie al ureei şi fracţia medie a volumului de distribuţie al ureei din masa corporalã totalã.
    nPNA poate fi influenţat de aportul de proteine şi energie, de raportul anabolism/catabolism proteic şi de unele medicamente (corticoizi, steroizi anabolizanţi). De aceea, relaţia nPCR - aport de proteine este validã numai la bolnavii aflaţi în echilibru metabolic:
    1. aport de proteine şi energie constant (variaţie mai micã de 10%);
    2. absenţa factorilor de stres metabolic (externi sau interni);
    3. absenţa tratamentelor care modificã metabolismul proteic (iniţiere/oprire recentã a tratamentului cu steroizi anabolizanţi, corticozi);
    4. dozã constantã de hemodializã (Kt/V constant).
    Limita inferioarã a nPNA este acceptabil susţinutã de studiile care atestã negativarea balanţei azotului la pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR când nPNA este mai mic de 0.8g/kg/zi, iar la bolnavi dializaţi atunci când nPNA este mai mic de 1g/kgc/ zi.
    Limita superioarã este încã imprecis definitã. Astfel, la valori ale nPNA cuprinse între 11.2 g/kg zi nivelul serinemiei s-a plafonat la 3.93g/dL şi nu a mai crescut atunci când aportul a depãşit 1.2g/kg zi. Dar, creşterea nPNA a fost asociatã cu ameliorarea supravieţuirii la bolnavi hemodializaţi, bolnavii hemodializaţi cu nPCR cuprins între 1.24-1.46 g/kg zi au avut şanse mai mari de supraveiţuire decât cei cu nPNA<1.24g/kg zi, iar o corelaţie inversã între nivelul nPNA şi supravieţuire a fost demonstratã recent.
    În condiţiile în care efectele aportului crescut de proteine (acidozã, boalã osoasã renalã) sunt încã insuficient de bine documentate, o limitã superioarã de 1.2g/kg zi pare acceptabilã pentru bolnavii dializaţi.
    Determinarea echivalentul proteic al azotului nou apãrut şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa VI.

    Referinţe
    1. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S1-S140.
    2. Iseki K, Yamazato M, Tozawa M, Takishita S. Hypocholesterolemia is a significant predictor of death in a cohort of chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2002;61:1887-1893.
    3. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Hypoalbuminemia, cardiac morbidity, and mortality in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1996; 7:728-736.
    4. Chertow GM, Ackert K, Lew NL, Lazarus JM, Lowrie EG. Prealbumin is as important as albumin in the nutritional assessment of hemodialysis patients. Kidney Int 2000;58:2512-2517.
    5. Mittman N, Avram MM, Oo KK, Chattopadhyay J. Serum prealbumin predicts survival in hemodialysis and peritoneal dialysis: 10 years of prospective observation. Am J Kidney Dis 2001;38:1358-1364.
    6. Liu Y, Coresh J, Eustace JA et al. Association between cholesterol level and mortality in dialysis patients: role of inflammation and malnutrition. JAMA 2004; 291:451-459.
    7. Cooper BA, Penne EL, Bartlett LH, Pollock CA. Protein malnutrition and hypoalbuminemia as predictors of vascular events and mortality in ESRD. Am J Kidney Dis 2004;43:61-66.

    INTERVIURILE DIETETICE

    Recomandarea I-17. Estimarea aportului de energie şi nutrienţi prin chestionarul de consum alimenatar în ultimele 24 ore este utilã în Boala cronicã de rinichi.
    Deoarece reducerea aportului precede de obicei celelalte semne ale malnutriţiei protein-energetice, este indicatã cercetarea cauzelor, atunci când este înregistratã. [Grad C]

    Comentarii
    Evaluarea directã, prin interviuri dietetice, poate identifica în timp util reducerea aportului de alimente, înainte de apariţia semnelor malnutriţiei.
    Interviurile dietetice urmãresc determinarea ingestiei medii de alimente dintr-o zi, a conţinutului caloric şi în principii nutritive, precum şi modul de preparare a alimentelor.
    Existã mai multe metode de obţinere a informaţiilor privind aportul alimentar, în cursul interviurilor dietetice:
    - Consumul alimentar obişnuit;
    - Chestionarul de frecvenţã a consumului unor grupe de alimente.
    - Chestionarul de consum alimetar în ultimele 24 ore.
    Consumul alimentar obişnuit solicitã pacientului informaţii despre cantitãţile şi frecvenţa alimentelor consumate uzual, incluzând mai multe zile diferite, precum şi zile de la sfârşitul sãptãmânii sau zile de dializã şi zile fãrã dializã. Se urmãreşte realizarea unui "tipar" al alimentaţiei care reflectã mai bine obiceiurile alimentare ale persoanei, dar se obţin mai puţine informaţii despre cantitãţile consumate zilnic. În ultimul timp, se discutã din ce în ce mai mult despre rolul automonitorizãrii aportului dietetic folosind jurnale electronice, cu rezultate bune în creşterea aderenţei la dieta prescrisã. În Boala cronicã de rinichi existã puţinã experienţã cu acest tip de evaluare.
    Chestionarul de frecvenţã este tot o abordare retrospectivã care apreciazã tendinţele pacientului de a consuma anume grupe de alimente într-un anumit interval de timp (zilnic, sãptãmânal, lunar etc). De obicei, se foloseşte o listã standardizatã, în care alimentele sunt organizate pe grupe. Pot fi identificate grupele de alimente pe care pacientul le consumã în exces sau, dimpotrivã, cele care sunt deficitare. Dezavantajul constã în faptul cã pacientul poate sub- sau supraestima consumul unor grupe de alimente. De asemenea, nu se obţin date cu privire la modul de preparare a acestor alimente.
    Chestionarul de consum alimenatar în ultimele 24 ore presupune înscrierea alimentelor şi lichidelor ingerate în 24 ore anterioare, cu estimare cantitativã (în porţii) şi precizarea modului de preparare a alimentelor.
    Metoda este uşor de aplicat, dar este subiectivã. Uneori pacientul nu îşi aminteşte cu exactitate toate alimentele şi bãuturile consumate în ultima zi. Dacã pacientul nu a mâncat acasã, nu poate aprecia corect cantitãţile consumate, astfel încât jurnalul dietetic în 24 ore nu reflectã exact obiceiurile alimentare ale persoanei. De asemenea, grãsimile ascunse în sosuri nu sunt întotdeauna incluse în rãspunsuri.
    De aceea, chestionarul de consum alimenatar în ultimele 24 ore poate sub- sau supraestima aportul alimentar. Pentru creşterea exactitãţii, se recomandã ca pacientul sã exprime în porţii cantitatea consumatã pentru calculul mai corect al pricinpiilor alimentare, ceea ce este util şi pentru instruirea bolnavului în realizarea dietei. Precizia poate fi crescutã prin înregistrarea în 3 zile consecutive a aportului alimentar.
    Necesitã însã personal specializat şi este laborioasã.
    Pe baza informaţiilor furnizate de ancheta alimentarã se calculeazã aportul caloric şi de nutrienţi folosind tabelele care descriu compoziţia alimentelor (Anexa VII). Datele sunt comparate cu obiectivele propuse în planul nutriţional, comparaţia fiind utilã pentru evaluarea complianţei, abaterilor alimentare etc.

    Referinţe
    1. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S1-S140.
    2. Kloppenburg WD, Stegeman CA, Hooyschuur M, Van der Ven J, de Jong PE, Huisman RM. Assessing dialysis adequacy and dietary intake in the individual hemodialysis patient. Kidney Int 1999; 55:1961-1969.
    3. Burrowes JD, Larive B, Cockram DB et al. Effects of dietary intake, appetite, and eating habits on dialysis and non-dialysis treatment days in hemodialysis patients: Cross-sectional results From the HEMO study. J Renal Nutr 2003;13:191-198.
    4. Lou LM, Gimeno JA, Paul J et al. Evaluation of food intake in hemodialysis using a food consumption and appetite questionnaire. Nefrologia 2002;22:438-447.
    5. Shinaberger CS, Kilpatrick RD, Regidor DL, et al. Longitudinal associations between dietary protein intake and survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2006;48:37-44.
    6. Kaysen GA, Chertow GM, Adhikarla R, Young B, Ronco C, Levin NW. Inflammation and dietary protein intake exert competing effects on serum albumin and creatinine in hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:333-340.

    METODE TEHNICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-18. Metodele tehnice de evaluare a stãrii de nutriţie
    Absorbţiometria razelor X cu energie dualã a întregului organism (DEXA), analiza bioimpedanţei electrice (BIA), analiza activãrii neutronilor in vivo pot mãsura cu mai multã precizie unele aspecte ale compoziţiei corpului, dar nu sunt recomandate ca determinãri de rutinã. [Grad C]
    Absorbţiometria razelor X cu energie dualã a întregului organism (DEXA)
    Deoarece rezultatele sunt mai puţin influenţate de starea de hidratare a bolnavului, DEXA permite evaluarea precisã, non-invazivã, a masei adipoase, masei non-adipoase, masei minerale osoase şi a densitãţii acesteia.
    Presupune scanarea liniarã a întregului organism cu douã raze de fotoni având energie diferitã. Structurile organismului atenueazã diferit trecerea razelor, ceea ce permite calcularea compoziţiei organismului.
    Este metoda etalon, faţã de care se judecã precizia celorlalte metode de mãsurare a compoziţiei organismului, atât în stadiile 4-5 ale BCR, inclusiv la bolnavii dializaţi.
    Deoarece existã puţine studii în Boala cronicã de rinichi, interpretarea rezultatelor se face prin extrapolare, plecând de la datele obţinute în populaţia generalã, ceea ce poate fi sursã de eroare. În plus, aparatura necesarã nu este larg disponibilã şi investigaţia este costisitoare. Ca urmare, DEXA este indicatã ca metodã complementarã, de aprofundare/confirmare a rezultatelor celorlalte determinãri necesare pentru evaluarea stãrii de nutriţie.

    Analiza bioimpedanţei electrice (BIA)
    Este o metodã non-invazivã, accesibilã, dar mai puţin precisã de evaluare a compoziţiei organismului uman.
    Este mãsuratã impedanţa corpului - rezultând din rezistanţa lichidelor şi reactanţa membranelor celuare - la trecerea unui curent electric. Contribuţia relativã a rezistanţei şi reactanţei se mãsoarã prin unghiul de fazã. Diferitele ţesuturi au impedanţe neegale. Plecând de la aceste informaţii, pot fi determinate volumul total de apã, masa adipoasã, cea non-adipoasã şi cea a osului.
    Cea mai mare utilitate a fost demonstratã pentru determinarea apei totale. Astfel, bioimpedanţa întregului organism determinatã folosind curenţi electrici cu mai multe frecvenţe a fost validatã atât comparativ cu metode etalon de diluţie (bromurã de sodiu pentru apa extracelularã, deuteriu şi tritiu pentru apa totalã şi potasiu total pentru apa intracelularã) cât şi în studii clinice prospective utilizând parametri relevanţi (mortalitate, morbiditate cardio-vascularã) ca modalitate de evaluare a compartimentelor lichidiene ale organismului la bolnavi dializaţi. Deşi parametrii nutriţionali determinaţi prin bioimpedanţã (masa corporalã grãsoasã, masa corporalã non-grãsoasã) sunt în curs de validare în raport cu DEXA, folosirea BIA este importantã pentru determinarea masei corporale actuale şi "uscate" la bolnavi dializaţi. De aceea, BIA poate fi inclusã ca metodã de monitorizare de rutinã la bolnavi dializaţi pentru evaluarea stãrii de hidratare.

    Activarea neutronicã în spectru infraroşu apropiat (NIR) in vivo
    A fost utilizatã pentru mãsurarea cantitãţii totale de azot. Deoarece cea mai mare parte a azotului se gãseşte în proteine, iar acurateţea determinãrii este mare, NIR este consideratã metoda etalon de evaluare a malnutriţiei proteice.
    Deoarece radiaţia în infraroşu apropiat are o penetranţã tisularã mare, spectrofotometria care o utilizeazã poate scana organismului in vivo, detectând chiar modificãri biochimice dinamice.
    Sunt studii care demonstreazã relaţii semnificative între indicele de azot - mãsurat ca raportul dintre indicele mãsurat şi cel al populaţiei de referinţã cu aceleaşi caracteristici de vârstã, sex şi înãlţime - şi riscul de deces. De asemenea, conţinutul în azot al organismului a fost gãsit mai mic la bolnavii dializaţi comparativ cu populaţia non-renalã, ceea ce este sugestiv pentru depleţia de proteine.
    Metoda este costisitoare, aparatura este extrem de limitat disponibilã. De aceea, NIR este încã de domeniul cercetãrii şi nu al practicii clinice.

    Referinţe
    1. Allman MA, Allen BJ, Stewart PM et al. Body protein of patients undergoing haemodialysis. Eur J Clin Nutr 1990; 44:123-131.
    2. Pollock CA, Ibels LS, Allen BJ et al. Total body nitrogen as a prognostic marker in maintenance dialysis. J Am Soc Nephrol 1995;6:82-88.
    3. Arora P, Strauss BJ, Borovnicar D, Stroud D, Atkins RC, Kerr PG. Total body nitrogen predicts long-term mortality in haemodialysis patients - a single-centre experience. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:1731-1736.
    4. Rayner HC, Stroud DB, Salamon KM et al. Anthropometry underestimates body protein depletion in haemodialysis patients. Nephron 1991;59: 33-40.
    5. Woodrow G, Oldroyd B, Turney JH, Tompkins L, Brownjohn AM, Smith MA. Whole body and regional body composition in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1613-1618.
    6. Maggiore Q, Nigrelli S, Ciccarelli C, Grimaldi C, Rossi GA, Michelassi C. Nutritional and prognostic correlates of bioimpedance indexes in hemodialysis patients. Kidney Int 1996;50:2103-2108.
    7. Woodrow G, Oldroyd B, Smith MA, Turney JH. Measurement of body composition in chronic renal failure: comparison of skinfold anthropometry and bioelectrical impedance with dual energy X-ray absorptiometry. Eur J Clin Nutr 1996;50:295-301.

    II. EVALUAREA ETIOLOGIEI MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE

    Recomandarea II-1. Evaluarea factorilor etiologici ai malnutriţiei protein -energetice trebuie efectuatã începând din stadiul 4 al BCR, la toţi pacienţii, inclusiv la cei dializaţi, mai ales la cei care au şi modificãri ale stãrii de nutriţie (Tabelul VI). [Grad C]

    Comentarii
    Evaluarea etiologicã a malnutriţiei protein-energetice este indicatã la toţi pacienţii renali din stadiul 4 al BCR, atât în vederea depistãrii factorilor de risc pentru malnutriţie şi pentru tratarea acestora, cât şi în caz de malnutriţie confirmatã.
    La apariţia malnutriţiei protein-energetice, în special a celei însoţite de topirea maselor musculare, contribuie dezechilibrul dintre sinteza şi degradarea proteicã, rezultând din reducerea sintezei şi accentuarea degradãrii proteice musculare.
    Scãderea sintezei proteice musculare este indusã de aportul proteic şi energetic insuficient, mai ales în caz de pierderi asociate, de lipsa exerciţiului fizic şi vârstã, factori care contribuie la apariţia malnutriţiei pure.

    Tabelul VI. Factori etiologici ai malnutriţiei protein-energetice

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Aportul de nutrienţi inadecvat necesitãţilor
Pierderile de nutrienţi, necorectate prin creşterea aportului
Sindromul inflamator
Tulburãri ale uremiei
- Toxicitate uremicã
- Acidozã
- Tulburãri endocrine (rezistenţa la insulinã, hiperparatroidismul)
Reducerea activitãţii fizice
Vârsta înaintatã
Durata mare a tratamentului prin dializã
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Creşterea degradãrii proteice musculare însoţitã de scãderea sintezei musculare, este indusã de inflamaţia sistemicã, de acidoza metabolicã şi de dezordinile endocrine ale uremiei, în special rezistenţa la insulinã sau, în varianta extremã, de diabetul zaharat, factori care contribuie la apariţia caşexiei uremice.
Nu existã în prezent un tablou complet al factorilor etiologici ai malnutriţiei protein-energetice, care sã fie susţinut de date certe. Lista prezentatã în Tabelul VI rãspunde necesitãţilor clinice.

Referinţe
1. Jager KJ, Merkus MP, Huisman RM et al. Nutritional status over time in hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephol 2001;12:1272-1279.
2. Kuhlmann M.K., Kribben A., Wittwer M. and Hţrl W.H. OPTA - malnutrition in chronic renal failure. Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(Suppl 3):iii13-iii19.
3. Bossola T et al. Malnutrition in Hemodialysis Patients: What Therapy ? Am J Kidney Disease 2005; 58:371-386.
4. Stenvinkel P., Lindholm B.et al. Novel Approaches in an Integrated Therapy of Inflammatory-Associated Wasting in End-Stage Renal Disease. Seminars in Dialysis. 17(6):505-515,2004.
5. Kalantar-Zadeh K., Balakrishanan V.S.: The kidney disease wasting: Inflammation, oxidative stress, and diet-gene interaction. Hemodialysis International 10 (4):315-325.
6. Kalantar-Zadeh K, Ikizler T.A., Block G., Avram M.M., Kopple J.D.: Malnutrition inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. Kidney Int. 2003, 42(5):864-881.

Recomandarea II-2. Aportul inadecvat de nutrienţi este o cauzã importantã a malnutriţiei protein-energetice şi trebuie investigat la pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR cu risc nutriţional crescut, cu malnutriţie şi la cei supuşi intervenţiei nutriţionale. [Grad C]

Comentarii
Scãderea aportului de proteine este evidentã din stadiul 4 al BCR, devine semnificativã în cele 3 luni premergãtoare iniţierii dializei şi, în general, se amelioreazã dupã iniţierea dializei.
Aportul de proteine este un factor de prognostic pentru mortalitate, atât pentru populaţia cu BCR predializatã, cât şi pentru cea dializatã. nPNA la iniţierea dializei prezice supravieţuirea într-un studiu efectuat de Shahid pe 1282 pacienţi cu BCR. În populaţia HD, un studiu efectuat pe 53 933 pacienţi urmãriţi timp de 2 ani a demonstrat cã supravieţuirea cea mai bunã o au cei cu valori ale nPNA între 1-1.4g/kg corp, iar o scãdere a aportului proteic în primele 6 luni la pacienţi cu nPNA între 0.8-1.2g/kg corp s-a asociat cu creşterea riscului de deces în urmãtoarele 18 luni.
O cauzã importantã a reducerii aportului este scãderea apetitului. Judecând în funcţiei de starea apetitului, scãderea aportului alimentar poate apare în condiţii de apetit scãzut sau pãstrat, fiecare dintre situaţii având cauze diferite (Tabelul VII).

Tabelul VII. Cauzele scãderii aportului de nutrienţi



┌────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Cu apetit pãstrat                               │Metode de evaluare                      │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Lipsa educaţiei nutriţionale                    │Evaluare nutriţionalã                   │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Restricţii fizice: incapacitatea de a cumpãra,  │Secţiunea generatã de pacient a ESG-PG  │
│prepara sau mânca (probleme legate de miros,    │                                        │
│gust, probleme dentare)                         │                                        │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Restricţii sociale: sãrãcie, suport social      │Secţiunea generatã de pacient a ESG-PG  │
│inadecvat                                       │                                        │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Restricţii dietetice prescrise: regimuri sãrace │Ancheta alimentarã                      │
│în proteine, potasiu şi fosfat                  │                                        │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Cu apetit scãzut                                │                                        │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Toxicitate uremicã în predializã sau dializã    │eRFG, KT/V (dializã + diurezã rezidualã)│
│inadecvatã                                      │                                        │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Tulburãri de motilitate gastricã                │Tranzit intestinal                      │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Inflamaţia asociatã sau stãrilor co-morbide     │Evaluarea co-morbiditãţilor, determi-   │
│                                                │narea PCR, albuminemiei                 │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Dezordini emoţionale şi/sau psihologice         │Examen psihologic                       │
└────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

    Astfel, evaluarea apetitului devine parte integrantã a anchetei alimentare la pacientul renal.
    Mai mult, scãderea apetitului pare a fi un factor de prognostic negativ independent. Un studiu efectuat de Kalantar-Zadeh la pacienţi HD a demonstrat cã diminuarea apetitului se asociazã cu concentraţii crescute de citokine proinflamatorii, cu hiporesponsivitate la Epo şi cu o creştere de 4 ori a ratei de mortalitate, ca şi o ratã de spitalizare mãritã. Un alt studiu, efectuat de Chertow şi colab. pe un sublot al studiului HEMO a demonstrat aceeaşi relaţie între apetit, inflamaţie, morbiditate şi mortalitate, subliniind, în plus, importanţa comorbiditãţilor.
    Anorexia influenţeazã şi calitatea vieţii acestor pacienţi. Astfel, în studiul HEMO, prin aplicarea chestionarului MOSF-36 a fost demonstratã scãderea capacitãţii fizice şi mentale a pacienţilor anorexici, chiar şi dupã corectarea în funcţie de co-morbiditãţi şi de "doza" de dializã.
    Evaluarea aportului nutriţional se face prin ancheta alimentarã şi/sau determinarea nPNA cu frecvenţa impusã de Recomandarea I-4, iar în caz de aport scãzut, se cerceteazã cauzele, folosind metodele prezentate în Tabelul VII.

    Referinţe
    1. Chandna SM, Kulinskaya E, Farrington K. A dramatic reduction of normalized protein catabolic rate occurs late in the course of progressive renal insufficiency. Nephrol. Dial. Transplant., 2005; 20: 2130-2138.
    2. Kalantar-Zadeh K, Block G, McAllister CJ, Humphreys MH, Kopple JD. Appetite and inflammation, nutrition, anemia, and clinical outcome in hemodialysis patients. Am. J. Clinical Nutrition, 2004; 80:299-307.
    3. Burrowes JD, Larive B, Chertow GM, Cockram DB, Dwyer JT, Greene T, Kusek JW, Leung J, Rocco MV, and for the HEMO Study Group. Self-reported appetite, hospitalization and death in haemodialysis patients: findings from the Hemodialysis (HEMO) Study. Nephrol. Dial. Transplant., 2005;20:2765-2774.
    4. Shinaberger CS, Kilpatrick RD, Regidor DL, McAllister CJ, Greenland S, Kopple JD, Kalantar Zadeh K. Longitudinal Associations Between Dietary Protein Intake and Survival in Hemodialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases. 2006, 48,(1):37-49.

    Recomandarea II-3. Sindromul inflamator, asociat sau nu co-morbiditãţilor, este o cauzã importantã a malnutriţiei protein-energetice în stadiile 4-5 ale BCR, mai ales la bolnavii dializaţi şi reprezintã un factor prognostic negativ pentru mortalitatea generalã şi cardiovascularã. [Grad C]
    De aceeea, proteina C reactivã sericã trebuie monitorizatã lunar şi menţinutã sub 5mg/L. [Grad C]

    Comentarii
    Sindromul inflamator apare din stadiul 3 al BCR şi devine cvasipermanent odatã cu iniţierea dializei, când este întâlnit la 50-70% dintre bolnavi. Contribuie major la apariţia caşexiei asociate uremiei, prin activarea proteolizei musculare, scãderea apetitului şi reducerea secundarã a sintezei de proteine, ca şi prin mãrirea rezistenţei periferice la acţiunea insulinei şi prin creşterea metabolismul energetic bazal.
    Inflamaţia este un puternic factor de prognostic negativ pentru morbiditatea şi mortalitatea cardio-vascularã la pacienţii cu BCR, dializaţi sau nu, fapt demonstrat în numeroase studii.
    Sindromul inflamator poate fi indus de condiţii asociate BCR sau procedurii de dializã (Tabelul VIII).

    Tabelul VIII. Cauze de inflamaţie în BCR


    ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    Induse de BCR
    - Boli inflamatorii cu afectare renalã (LED, vasculite)
    - Condiţii co-morbide (boli cardio-vasculare, obezitate, diabet zaharat)
    - Scãderea clerance-ului citokinelor pro-inflamatorii
    - Infecţii, aparente sau inaparente clinic (paradontopatia, infecţia cu CMV,
      chlamydia)
    - Încãrcarea de volum
    - Stresul oxidativ (generarea speciilor reactive de oxigen şi scãderea
      nivelului antioxidanţilor: vitamina E, C, seleniu, glutation)
    - Stresul carbonil
    - Malnutriţie
    Induse de procedura de dializã
    Hemodializa
    - Expunerea la componentele circuitului extracorporal
    - Membrane de dializã bioincompatibile
    - Calitatea apei de dializã
    - Acces vascular non-nativ (cateter de HD; FAV GoreTex)
    - Formarea biofilmului
    - Infecţii latente sau clinic manifeste ale cãilor de abord
    - Alte infecţii aparente sau inaparente clinic
    Dializa peritonealã
    - Cateterul peritoneal
    - Expunere la soluţia de DP
    - Peritonite
    ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    Evaluarea inflamaţiei şi a co-morbiditãţilor trebuie sã facã parte integrantã din evaluarea nutriţionalã a pacientului renal.
    Sunt discuţii referitoare la determinarea şi interpretarea valorilor PCR. Deşi metodele imunoturbidimetrice sunt acceptate ca standard, în domeniul valorilor mai mici de 5mg/L, imunoturbidimetria de înaltã sensibilitate este superiorã celeia clasice. Cu toate acestea, existã o corelaţie bunã între cele douã metode pentru întreg domeniul de valori mai mari de 5mg/L, iar între puterea de a prezice mortalitatea cardio-vascularã la bolnavi renali a fost demonstratã recent o concordanţã excelentã. De aceea, valori mai mari de 5mg/L pot fi considerate ca sugestive pentru microinflamaţie, iar valori mai mari de 10mg/L pentru macroinflamaţie.
    Monitorizarea inflamaţiei se realizeazã prin dozare lunarã a PCR (Tabelul IX), iar cuantificarea co-morbiditãţilor, prin scorul Davies (Tabelul X).

    Tabelul IX. Interpretarea nivelurilor PCR şi evaluarea cauzelor posibile ale creşterii


───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
PCR <5mg/L
   - PCR normalã, se monitorizeazã lunar
PCR 5-50mg/L, creştere cronicã, dar stabilã
   - Se considerã contextul clinic
   - Evaluarea co-morbiditãţilor
PCR >50mg/L sau care creşte rapid
   - Se cautã, în general, o cauzã infecţioasã, boalã sistemicã inflamatorie
     reactivatã sau neoplazie
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Tabelul X. Scorul Davies de cuantificare a co-morbiditãţilor


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
- Neoplazie (boalã activã non-cutanatã)
- Boalã ischemicã coronarianã (istoric de IM, angor pectoris, angiografie pozi-
  tivã sau alte teste diagnostice pozitive - testul la dobutaminã - sau
  prezenţa de modificãri ischemice pe EKG de repaus)
- Boalã vascularã perifericã (include boala reno-vascularã, perifericã şi
  cerebro-vascularã. Include boala simptomaticã sau stenoze semnificative la
  evaluare angiograficã sau Doppler)
- Disfuncţia ventricularã stângã (definitã ca EPA neatribuit dezechilibrelor
  hidro-electrolitice sau disfuncţie moderatã-severã pe echocardiogramã)
- Diabetul zaharat (DZ de tip 1 sau 2)
- Boli de colagen (vasculite, PR, LED, sclerozã sistemicã)
- Alte patologii semnificative (boalã obstructivã cronicã pulmonarã, cirozã,
  boli psihice)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Scorul de co-morbiditate pentru fiecare pacient se obţine prin adunarea puncte-
lor acordate pentru fiecare clasã de co-morbiditate. Gradul de co-morbiditate
derivã din acest scor. Gradul 0 (risc scãzut) reprezintã un scor de 0; Gradul 1
(risc mediu), un scor între 1-2, iar Gradul 2 (risc înalt), un scor cumulativ
mai mare de 3.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    Referinţe
    1. Kuhlmann MK, Kribben A, Wittwer M, Hţrl WH. OPTA - malnutrition in chronic renal failure. Nephrol. Dial. Transplant., 2007;22:iii13 - iii19.
    2. Utaka S, Carla M Avesani, Draibe SA, Kamimura MA, Andreoni S, Cuppari L. Inflammation is associated with increased energy expenditure in patients with chronic kidney disease. Am. J. Clinical Nutrition, 2005;82: 801-805.
    3. C M Avesani, J J Carrero, J Axelsson, A R Qureshi, B Lindholm, P Stenvinkel. Inflammation and wasting in chronic kidney disease: Partners in crime. Kidney International 70, S8-S13;2006.
    4. Iseki K, Tozawa M, Yoshi S, Fukiyama K. Serum C-reactive protein and risk of death in chronic dialyisis patients. Nephrol. Dial. Transplant., 1999;14:1956-1960.
    5. Karen A, Davis M, Wendy C, Allison M, Carmel M. Is C-Reactive Protein a Useful Predictor of Outcome in Peritoneal Dialysis Patients? J. Am. Soc. Nephrol., 2001;12:814.
    6. Grootendorst DC, de Jager DJ, Brandenburg VM, Boeschoten EW, Krediet RT, Dekker FW and The NECOSAD Study Group. Excellent agreement between C-reactive protein measurement methods in end-stage renal disease patients - no additional power for mortality prediction with high-sensitivity CRP. Nephrol Dial Transplant Advance Access published online on July 10, 2007.

    Recomandarea II-4. Acidoza metabolicã este o cauzã frecventã a malnutriţiei protein-energetice în stadiile 4-5 ale BCR, mai ales la pacienţii dializaţi, şi este un factor de prognostic negativ pentru mortalitate în populaţia dializatã [Grad C]
    De aceea, valorile ţintã recomandate pentru bicarbonatul seric sunt ≥22mEq/L. [Grad C]

    Comentarii
    Acidoza metabolicã apare din stadiul 4 al BCR şi este, de regulã, prezentã în populaţia hemodializatã. Joacã un rol important în patogenia caşexiei asociatã uremiei, prin creşterea catabolismului proteic, scãderea sintezei proteice, accentuarea rezistenţei la acţiunea hormonilor anabolizanţi şi inducerea inflamaţiei.
    Deşi nu sunt studii la bolnavi în predializã, la pacienţii dializaţi acidoza metabolicã se asociazã cu un prognostic prost. Astfel, Lowrie şi Lew au demonstrat o relaţie între nivelul bicarbonatului şi mortalitate, riscul de deces fiind mai mare la valori ale bicarbonatului mai mic de 17.5mEq/L sau mai mare de 25mEq/L.Un studiu efectuat recent de Kalantar Zadeh pe 56 385 pacienţi urmãriţi 2 ani a demonstrat cea mai micã mortalitate la pacienţi cu bicarbonat predialitic între 17-23mEq/L, pe când valori >23mEq/L se asociazã cu creşterea riscului de deces. Aceastã asociere dispare dupã corectarea pentru prezenţa inflamaţiei, astfel încât valori ale bicarbonatului >22mEq/L scad riscul de mortalitate.
    Evaluarea echilibrului acido-bazic trebuie sã facã parte integrantã din evaluarea nutriţionalã a pacienţilor cu BCR din stadiul 5 şi la cei dializaţi. Aceasta se realizeazã prin determinarea bicarbonatului seric, lunar şi menţinerea acestuia la valori ≥22mEq/L, inclusiv la bolnavii nedializaţi.

    Referinţe
    1. Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R, Fouque D, Kopple JD. Metabolic Acidosis and Malnutrition-Inflammation Complex Syndrome in Chronic Renal Failure. Seminars In Dialysis, 17(6):455-465,2004.
    2. Szeto CC, Chow KM. Metabolic Acidosis and Malnutrition in Dialysis Patients. Seminars In Dialysis, 17(5):371-375;2004.
    3. Uribarri J. Mild Metabolic Acidosis and Protein Metabolism in Dialysis Patients: A Reasoned Approach to Alkali Therapy. Seminars In Dialysis, 12(5):278-281,1999.
    4. Wu DY, Shinaberger CS, Regidor DL, McAllister CJ, Kopple JD, and Kalantar-Zadeh K. Association between Serum Bicarbonate and Death in Hemodialysis Patients: Is It Better to Be Acidotic or Alkalotic? Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006;1:70-78.

    Recomandarea II-5. Tulburãrile endocrine ale uremiei - rezistenţa la acţiunea hormonilor anabolizanţi (insulina, GH/IGF1) şi hiperparatiroidismul - pot contribui la apariţia malnutriţiei în stadiul 4-5 al BCR, mai ales la bolnavii dializaţi şi trebuie evaluate la pacienţii cu malnutriţie protein-energeticã care nu au alţi factori etiologici identificabili. [Grad C]

    Comentarii
    La pacienţii renali, rãspunsul ţesuturilor periferice la hormonul anabolic major, insulina, este deprimat chiar din stadiul 3 al BCR. Aceasta poate conduce la dezechilibre ale metabolismului proteic, prin scãderea sintezei şi creşterea catabolismului. Administrarea insulinei anuleazã aceste modificãri, aşa cum au demonstrat Lim şi colab., într-un studiu cu leucinã marcatã la pacienţi predializaţi şi dializaţi.
    Studii recente au demonstrat asocierea între rezistenţa la insulinã şi diabetul zaharat cu malnutriţia. Astfel, la 21 pacienţi non-diabetici cu BCR în stadiul 5 nedializaţi, masa muscularã evaluatã prin DEXA a fost mai micã la pacienţii cu rezistenţã crescutã la insulinã apreciatã prin testul HOMA*1). Un alt studiu, efectuat la pacienţi HD non-diabetici, fãrã semne de inflamaţie, a arãtat cã rezistenţa la insulinã apreciatã prin testul HOMA a fost mai mare la cei cu masa muscularã mai micã. La pacienţii cu DZ hemodializaţi, pierderea de masã muscularã în primul an de dializã a fost mai mare decât la cei non-diabetici.

--------
    *1) Rezistenţa la insulinã poate fi estimatã folosind indexul de evaluare a modelului homeostaziei glucozei (HOMA-IR), bazat pe concentraţiile a jeun ale glucozei (mg/dL) şi insulinei (mcrU/mL), conform formulei:


                       [glucoza(0)/18] x [insulina(0)]
           HOMA - IR = ───────────────────────────────
                                     22.5

    Hiperparatiroidismul poate negativa balanţa azotatã şi prin creşterea catabolismului proteic. Astfel, Cuppari şi colab. au demonstrat creşterea metabolismului energetic bazal în caz de hiperparatiroidism sever, cu ameliorare dupã paratiroidectomie.
    Evaluarea rezistenţei la insulinã nu face încã parte din explorarea nutriţionalã a pacientului renal, dar impactul asupra stãrii de nutriţie, chiar în lipsa inflamaţiei, şi rãspunsul anabolic demonstrat la administrarea insulinei, fac aceastã determinare necesarã.
    Hiperparatiroidismul apare din stadiul 4 al BCR. Dozarea PTH este, deci, indicatã şi din punct de vedere nutriţional, cu determinare la 12 luni în stadiul 4, la 6 luni în stadiul 5 în predializã şi la 3 luni la pacientul dializat.

    Referinţe
    1. Seoung Woo Lee, Geun Ho Park, Seung Won Lee, Joon Ho Song, Kee Chun Hong, and Moon-Jae Kim Insuline resistance and muscle wasting in non-diabetic end-stage renal disease patients. Nephrol. Dial. Transplant., 2007; 22:2554-2562.
    2. Fliser D, Pacini G, Engelleiter R, et al. Insuline resitance and hyperinsulinemia are already present in patients with incipient renal disease. Kidney Int 1998,53:1343-1347.
    3. Lim VS, Yarasheski KE, Crowley JR, et al.Insuline is protein-anabolic in chronic renal failure patients. J Am Soc Nephrol 2003 14:2297-2304.
    4. Siew ED, Pupim LB, Majchrzak KM, Shintani A, Flakoll PJ, Ikizler TA. Insuline resistance is associated with skeletal muscle protein breakdown in non-diabetic chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2007 71:146-152.
    5. Shoji T, Emoto M, Nishizawa Y. HOMA index to assess insuline resistance in renal failure patients. Nephron 2001 89:348-349.

    Recomandarea II-6. Reducerea activitãţii fizice, urmare a scãderii capacitãţii de efort, este o cauzã importantã a malnutriţiei protein energetice din BCR, mai la pacienţii dializaţi, care trebuie avutã în vedere şi tratatã. [Grad C]

    Comentarii
    Reducerea activitãţii fizice apare destul de frecvent în stadiile avansate ale BCR înainte de dializã, dar este mai evidentã la bolnavii dializaţi. Contribuie la malnutriţie protein-energetice, prin scãderea sintezei proteice care întreţine, ulterior, limitarea capacitãţii de efort, închizând un cerc vicios. La bolnavii hemodializaţi, exerciţiul fizic de rezistenţã efectuat, de regulã, în cursul şedinţei de dializã, a ameliorat atât cantitatea şi calitatea masei musculare, cât şi inflamaţia.

    Referinţe
    1. Kirsten L. Johansen, KL. Exercise in the End-Stage Renal Disease Population. J. Am. Soc. Nephrol., 2007;18: 1845-1854.
    2. Johansen K.L., Painter P.L., Sakkas GK, Gordon P., Doyle J., and Shubert T. Effects of Resistance Exercise Training and Nandrolone Decanoate on Body Composition and Muscle Function among Patients Who Receive Hemodialysis: A Randomized, Controlled Trial. J. Am. Soc. Nephrol., 2006; 17:2307-2314.
    3. Cheema B., Abas H., Smith B., O'Sullivan A., Chan M., Patwardhan A., Kelly J., Gillin A., Pang G., Lloyd B., Fiatarone Singh M. Progressive Exercise for Anabolism in Kidney Disease (PEAK): A Randomized, Controlled Trial of Resistance Training during Hemodialysis. J. Am. Soc. Nephrol., 2007;18:1594-1601.

    Recomandarea II-7. Vârsta şi vechimea în dializã sunt factori etiologici nemodificabili demonstraţi ai malnutriţiei protein-energetice, care impun evaluare mai frecventã a stãrii de nutriţie. [Grad C]

    Comentarii
    Vârsta influenţeazã negativ prognosticul pacienţilor hemodializaţi, iar malnutriţia contribuie la creşterea riscului de deces. În studiul HEMO, pacienţii cu vârste >50 ani au avut un aport mai scãzut de proteine şi de energie, iar valorile albuminei serice au fost mai mici, faţã de cei <50 ani, deşi tratamentul prin dializã era adecvat la ambele grupe.
    Durata mare în dializã are un impact negativ asupra status-ului nutriţional. Astfel, întrun studiu efectuat pe 3 009 pacienţi HD, Chertow a demonstrat cã durata în dializã se asociazã cu declinul parametrilor nutriţionali şi cã fiecare an în HD este asociat cu o creştere cu 6% a riscului de deces. În studiul HEMO, pacienţii cu durata în HD mai mare de 5 ani au avut parametrii nutriţionali mai modificaţi faţã de cei cu durata mai scurtã în dializã.
    De aceea, monitorizarea unui pacient cu vârsta >50 ani şi cu durata în dializã >5 ani trebuie sã fie mai frecventã (preferabil la 3 luni).

    Referinţe
    1. Chertow GM, Johansen KL, Lew N, Lazarus JM, Lowrie EG. Vintage, nutritional status, and survival in hemodialysis patients. Kidney Int 2000; 57:1176-1181.
    2. Jager KJ, Merkus MP, Huisman RM et al. Nutritional status over time in hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephol 2001;12:1272-1279.
    3. Johansen KL, Kaysen GA, Young BS, Hung AM, da SM, Chertow GM. Longitudinal study of nutritional status, body composition, and physical function in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 2003;77:842-846.

    III. PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE

    Recomandarea III-1. Profilaxia şi tratamentul malnutriţiei protein-enrgetice trebuie efectuate la toţi pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR.
    1. Mãsurile de profilaxie se adreseazã factorilor etiologici discutaţi în Recomandãrile II.1 -II.7, iar tratamentul impune, pe lângã corectarea acestora, suplimentare nutriţionalã. [Grad C]
    2. Principalele mãsuri de profilaxie a malnutriţiei sunt: [Grad C]
    - Consilierea dieteticã
    - Corectarea aportului de proteine şi de energie
    - Iniţierea la timp a dializei
    - Optimizarea tratamentului prin dializã
    - Depistarea şi tratarea surselor de inflamaţie.
    3. Abordarea malnutriţiei protein-energetice poate fi orientatã de scorul ESG-PG:[Grad D]
    - Tratarea factorilor de risc pentru malnutriţie şi consilierea nutriţionalã sunt deobicei suficiente în cazul pacienţilor la risc de malnutriţie (ESG-PG=2-3)
    - Pacienţii malnutriţi (ESG-PG>4) au nevoie, pe lângã consiliere nutriţionalã şi de intervenţii specifice;
    - Pacienţii spitalizaţi, mai ales dacã sunt malnutriţi au nevoie de consiliere nutriţionalã instituitã rapid şi repetatã cu frecvenţã mai mare în funcţie de gradul malnutriţiei

    Comentarii
    A delimita prevenirea de tratamentul malnutriţiei la pacienţii renali este dificil şi dezavantajos clinic. Abordarea nutriţionalã a pacientului renal trebuie sã fie dinamicã şi continuu adaptatã modificãrilor metabolice şi cerinţelor nutritionale.
    Deşi consilierea şi urmãrirea nutriţionalã, ca şi dializa adecvatã, au un rol critic în prevenirea malnutriţiei, alte mãsuri - cum sunt intervenţia farmacologicã, corectarea acidozei şi terapia nutriţionalã - pot sã fie eficiente în prevenirea sau corectarea malnutriţiei, în funcţie de faza în care sunt folosite.
    Sensibilizarea specialistului nefrolog asupra riscului nutriţional al pacientului renal pare sã fie, în acest moment, cea mai importantã mãsurã de prevenire a deteriorãrii status-ului nutriţional.

    Referinţe
    1. Kuhlmann MK, Kribben A, Wittwer M and Hţrl WH. OPTA - malnutrition in chronic renal failure. Nephrology Dialysis Transplantation. 2007 22(Suppl 3):iii13-iii19.
    2. Bossola M, Tayya L, Tortorelli A. Malnutrition in Hemodialysis Patients: What Therapy? Am J Kidney Dis., 46:371-386, 2005.

    Recomandarea III-2. Pacienţii în stadiile 4-5 ale Bolii cronice de rinichi necesitã consiliere nutriţionalã.
    a) Planul nutriţional trebuie realizat în primele 1-2 sãptãmâni de la iniţierea dializei, evaluat şi revizuit periodic la fiecare 3-4 luni.
    b) La pacienţii spitalizaţi, planul nutriţional trebuie sã fie stabilit în primele 3 zile de la internare şi trebuie revizuit zilnic, în cazul pacienţilor cu risc mare de malnutriţie sau la o sãptãmînã în cazul celor cu risc mic.
    c) Consilierea şi urmãrirea nutriţionalã trebuie fãcutã de preferinţã de un dietetician, iar in lipsa acestuia de un specialist nefrolog avizat. [Grad C]

    Comentarii
    O evaluare extinsã nutriţionalã, dieteticã şi a apetitului, este indicatã în stadiile 4-5 ale BCR, pentru identificarea pacienţilor la risc de malnutriţie şi a celor malnutriţi. Evaluarea nutriţionalã este realizatã de preferinţã de un nutriţionist sau, în lipsa acestuia, de un medic specialist nefrolog avizat.
    Depistarea şi îndepãrtarea barierelor nutriţionale - medicale (apetit scãzut, dificultãţi la mestecarea alimentelor, co-morbiditãţi asociate), legate de cunoştiinţele nutriţionale ale pacientului sau socio-economice (suport social, suport economic) - a permis ameliorarea stãrii de nutriţie a pacienţilor dializaţi, aşa cum este demonstrat de câteva studii.
    Un studiu condus de Sehgal a identificat la 298 pacienţi HD trei bariere medicale (apetitul scãzut, dializa inadecvatã şi co-morbiditãţile), douã de cunoştiinte nutriţionale (lipsa de cunoştiinţe nutriţionale, câştig ponderal interdialitic crescut) şi un factor socio-economic (fãrã ajutor la cumpãrat şi gãtit), care sunt rãspunzãtoare de aportul nutriţional redus. Pe de altã parte, creşterea albuminei serice a fost mai mare dupã şase luni la bolnavii HD care au primit educaţie nutriţionalã intensivã, decât la bolnavii HD trataţi cu suplimente nutriţionale. La fel, Leon a demonstrat la 52 pacienţi HD o creştere a albuminei serice dupã 6 luni, chiar în prezenţa inflamaţiei, dupã corectarea unor bariere nutriţionale medicale (dificultate la înghiţit) şi socio-economice (cumpãrare şi preparare alimente).
    Planul nutriţional trebuie realizat la toţi pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR şi în interval de maxim 1-2 sãptãmâni de la iniţierea dializei, deoarece odatã cu iniţierea dializei necesarul nutriţional se modificã.
    Spitalizarea este un alt un factor de risc pentru malnutriţie. Astfel, Steiber a gãsit cã mai puţin de 25% din pacienţii cu BCR (în predializã sau dializaţi) internaţi într-un spital ating 75% din aportul nutriţional recomandat. De aceea, planul nutriţional este necesar şi pentru fiecare pacient internat, iar urmãrirea celor cu risc mare de malnutriţie sau malnutriţi trebuie sã fie mai atentã.

    Referinţe
    Sehgal AR, Leon J, Soinski JA. Barriers to adequate protein nutrition among haemodialysis patients. J Renal Nutr 1998;8:179-187.
    Leon JB, Majerle AD, Soinski JA, et al. Can a nutrition intervention improve albumin levels among hemodialysis patients? A pilot study. J Renal Nutr 2001;11:9-15.
    Akpele L, Bailey JL. Nutrition counseling impacts serum albumin levels. J Renal Nutr 2004;14:143-148.
    Sharma M, Rao M, Jacob S et al. A dietary survey in Indian hemodialysis patients. J Renal Nutr 1999;9:21-25.
    Steiber AL. Clinical indicators associated with poor oral intake of patients with chronic renal failure. J Renal Nutr 1999; 9:84-88.

    Recomandarea III-3. Aportul de proteine, energie şi de vitamine trebuie adecvat stadiului Bolii cronice de rinichi, în funcţie de masã corporalã fãrã edeme sau masa corporalã fãrã edeme ajustatã (vezi Recomandarea I-8). Tabelul XI [Grad C]
    Aportul de proteine indicat este de 0.6-0.8g/kg zi în stadiul 4-5 al BCR, de minim 1.2g/kg zi la bolnavi hemodializaţi şi de 1.3 g/kg zi la pacienţi dializaţi peritoneal. [Grad B]
    Aportul de energie indicat este de 35kcal/kg zi la pacienţi sub 60 ani şi de 30-35kcal/kg zi la cei peste 60 ani [Grad B]

    Comentarii
    Studii la bolnavi în predializã au demonstrat capacitatea acestora de a-şi menţine neutrã balanţa azotului, în absenţa unui stimul catabolic (acidozã, inflamaţie), cu un aport minim de proteine (0.6g/kg corp), în condiţiile unui aport adecvat energetic, prin reducerea degradãrii şi creşterea sintezelor proteice. Pe de altã parte, un aport proteic crescut poate contribui la progresia BCR şi la apariţia complicaţiilor metabolice (hiperkaliemie, hiperfosfatemie, acidozã, anemie, HTA, toxicitate uremicã). De aceeea, în stadiul 3 şi 4 al BCR este recomandatã reducerea aportului proteic la 0.6-0.8g/kg corp asigurând, însã, cel puţin 35 kcal/kg corp aport energetic.
    Aportul proteic creşte odatã cu iniţierea dializei. Aceasta se datoreazã atât corectãrii parţiale a toxicitãţii uremice, cât şi pierderii de nutrienţi în cursul şedinţelor de HD (10-13 grame aminoacizi şi 20-30 grame glucozã/sedinţã) şi dializei peritoneale (10 grame proteine/24 ore). Cel puţin în cazul HD, se adaugã efectul catabolic muscular şi scãderea sintezei proteice în întregul organism, exprimând tentativa de a compensa pierderile şi a reduce concentraţia plasmaticã a aminoacizilor. Deşi încã sunt controverse privind aportul minim şi maxim proteic, cel puţin la pacienţii HD este nevoie de cel puţin 1g proteine/kg corp/zi, iar douã studii recente nu au demonstrat un beneficiu al unui aport mai mare de 1.4g/kg corp/zi.
    Aportul proteic este în relaţie directã cu fosfatemia, factor de risc cardio-vascular demonstrat atât pentru bolnavii în predializã, cât şi pentru cei dializaţi. Deşi la pacienţii în predializã se discutã valoarea unei diete hipoproteice în scãderea riscului hiperfosfatemiei, la pacienţii dializaţi calitatea dializei şi absorbţia intestinalã par mai importante pentru a controla fosfatemia. Însã, hipofosfatemia întâlnitã în absenţa tratamentului cu chelatori ai fosfaţilor şi a unei durate prelungite a şedinţelor de dializã, poate fi privitã ca un indicator de malnutriţie.
    Metabolismul energetic bazal la pacienţii renali este egal sau chiar mai mic dupã unele studii, faţã de cel din populaţia generalã şi creşte în condiţii de acidozã, inflamaţie, deficit de carnitinã şi hiperparatiroidism. Majoritatea studiilor observaţionale au demonstrat un aport scãzut energetic la pacienţii dializaţi (20-22kcal/kg corp), chiar în lipsa malnutriţiei, explicat prin diminuarea importantã a exerciţiului fizic şi prin modul de raportare în jurnalele dietetice. Pînã la noi studii, aportul energetic indicat pacienţilor cu BCR stabili este egal cu cel recomandat populaţiei generale.

    Tabelul XI. Aportul nutriţional indicat în Boala cronicã de rinichi în stadiile 4 şi 5



┌───────────────────┬─────────────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────────┐
│                   │ Bolnavi în stadiile 4-5 ale │   Bolnavi hemodializaţi   │   Bolnavi dializaţi      │
│                   │ BCR                         │                           │       peritoneal         │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Aport proteic      │0.60 pânã la 0.75g/kg corp   │1.2 g/kg corp la pacienţi  │1.2 g/kg corp la pacienţi │
│                   │>50% valoare biologicã înaltã│stabili                    │stabili                   │
│                   │                             │>50% cu valoare biologicã  │>50% cu valoare biologicã │
│                   │                             │înaltã                     │înaltã                    │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Aport energetic    │35kcal/kg corp <60 ani       │35kcal/kg corp <60 ani     │35kcal/kg corp <60 ani    │
│                   │30-35kcal/kg >60 ani         │30-35kcal/kg corp >60 ani  │30-35kcal/kg corp >60 ani │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Aport grãsimi    │25-35% din totalul de calorii│30% din totalul de calorii │30% din totalul aportului │
│                   │                             │                           │energetic                 │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Grãsimi saturate │<7% din totalul de calorii   │10% din totalul de calorii │            ~             │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Acizi graşi      │10% din totalul de calorii   │10% din totalul de calorii │            ~             │
│polinesaturaţi     │                             │                           │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Acizi graşi      │20% din totalul de calorii   │20% din totalul de calorii │            ~             │
│mononesaturati     │                             │                           │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Carbohidraţi     │Restul caloriilor            │Restul calorilor           │            ~             │
│                   │non-proteice                 │non-proteice               │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Minerale şi        │                             │                           │                          │
│oligoelemente      │                             │                           │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Sare de bucãtãrie│1000-3000mg/zi               │750-2000mg/zi              │Variabil                  │
│                   │(mai mare în caz de pierderi │(individualizat)           │                          │
│                   │de sare)                     │                           │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Potasiu          │40-70mEq/zi                  │70-80mEq/zi                │40-80mEq/zi               │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Fosfor           │<10mg/kg corp/zi             │10-17mg/kg corp/zi         │8-17mg/kg corp            │
│                   │                             │(sunt necesari chelatori de│                          │
│                   │                             │fosfaţi)                   │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Calciu           │1400-1600mg/zi               │≤1000mg/zi                 │1000mg/zi                 │
│                   │                             │(restul din chelatori de   │                          │
│                   │                             │fosfaţi)                   │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Magneziu         │200-300mg/zi                 │200-300mg/zi               │200-300mg/zi              │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Fier             │≥10-18mg/zi                  │Variabil, în funcţie de    │10-15mg/zi                │
│                   │                             │pierderi, Epo              │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Zinc             │15mg/zi                      │15mg/zi                    │15mg/zi                   │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Apã                │1500-3000mL/zi               │750-1500mL/zi              │Variabil, în funcţie de   │
│                   │(individualizat)             │                           │bilanţul hidric           │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Vitamine*)         │                             │                           │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Tiaminã          │1.1-1.2mg/zi                 │1.1-1.2mg/zi               │1-5mg                     │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Riboflavinã      │1.1-1.3mg/zi                 │1.1-1.3mg/zi               │1.1-1.3mg/zi              │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Biotinã          │30 mcg/zi                    │30mcg/zi                   │30mcg/zi                  │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Acid pantotenic  │5mg/zi                       │5mg/zi                     │5mg/zi                    │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Niacinã          │14-16mg/zi                   │14-16mg/zi                 │14-16mg/zi                │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Piridoxinã       │5-10mg/zi                    │10mg/zi                    │10mg/zi                   │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Vitaminã B12     │2.4mcg/zi                    │2.4mcg/zi                  │2.4mcg/zi                 │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Vitaminã C       │75-90mg/zi                   │75-90mg/zi                 │75-90mg/zi                │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Acid folic       │1-10mg/zi                    │1-10mg/zi                  │1-10mg/zi                 │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Vitaminã E       │400-800UI/zi                 │400-800mg/zi               │Deobicei nu               │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Vitaminã D       │             ~               │în funcţie de valorile PTH │în funcţie de valorile PTH│
└───────────────────┴─────────────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────────────┘

------
    *) Dieta trebuie suplimentatã cu aceste cantitãţi

    Referinţe
    1. *** Energy and protein requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 1985;724: 1-206.
    2. Rand WM, Pellett PL, Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr 2003; 77:109-127.
    3. Ikizler TA, Flakoll PJ, Parker RA et al. Amino acid and albumin losses during hemodialysis. Kidney Int 1994; 46: 830-837.
    4. Combarnous F, Tetta C, Cellier CC et al. Albumin loss in on-line hemodiafiltration. Int J Artif Organs 2002; 25: 203-209.
    5. Raj DS, Zager P, Shah VO et al. Protein turnover and amino acid transport kinetics in end-stage renal disease. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004; 286: E136-E143.
    6. Veeneman JM, Kingma HA, Boer TS et al. Protein intake during hemodialysis maintains a positive whole body protein balance in chronic hemodialysis patients. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; 284:E954-E965.
    7. Gutierrez A, Alvestrand A, Wahren J et al. Effect of in vivo contact between blood and dialysis membranes on protein catabolism in humans. Kidney Int 1990;38:487-494.
    8. Ikizler TA, Pupim LB, Brouillette JR et al. Hemodialysis stimulates muscle and whole body protein loss and alters substrate oxidation. Am J Physiol Endocrinol Metab 2002;282:E107-E116.
    9. Lofberg E, Essen P, McNurlan M et al. Effect of hemodialysis on protein synthesis. Clin Nephrol 2000;54: 284-294.
    10. Veeneman JM, Kingma HA, Boer TS et al. The metabolic response to ingested protein is normal in long-term hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2004;43:330-341.
    11. Raj DS, Welbourne T, Dominic EA et al. Glutamine kinetics and protein turnover in end-stage renal disease. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005; 288:E37-E46.
    12. Lim VS, Ikizler TA, Raj DS et al. Does hemodialysis increase protein breakdown? Dissociation between whole-body amino acid turnover and regional muscle kinetics. J Am Soc Nephrol 2005;16:862-868.
    13. Kloppenburg WD, Stegeman CA, Hooyschuur M et al. Assessing dialysis adequacy and dietary intake in the individual hemodialysis patient. Kidney Int 1999; 55:1961-1969.
    14. Bellizzi V, Di Iorio BR, Terracciano V et al. Daily nutrient intake represents a modifiable determinant of nutritional status in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:1874-1881.
    15. Sherman RA, Cody RP, Rogers ME et al. Interdialytic weight gain and nutritional parameters in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1995; 25:579-583.
    16. Kopple JD, Shinaberger JH, Coburn JW et al. Optimal dietary protein treatment during chronic hemodialysis. Transactions - Am Soc Art Int Org 1969; 15:302-308.
    17. Ikizler TA, Greene JH, Yenicesu M et al. Nitrogen balance in hospitalized chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1996; 57:S53-S56.
    18. Borah MF, Schoenfeld PY, Gotch FA et al. Nitrogen balance during intermittent dialysis therapy of uremia. Kidney Int 1978; 14:491-500.
    19. Ohkawa S, Kaizu Y, Odamaki M et al. Optimum dietary protein requirement in nondiabetic maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2004;43:454-463.
    20. Kloppenburg WD, Stegman CA, Kremer Hovinga TK et al. Effect of prescribing a high protein diet and increasing the dose of dialysis on nutrition in stable chronic haemodialysis patients: a randomized, controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2004; 9:1212-23.
    21. Cuppari L, Avesani CM. Energy requirements in patients with chronic kidney disease. J Ren Nutr 2004;14: 121-126.
    22. Monteon FJ, Laidlaw SA, Shaib JK et al. Energy expenditure in patients with chronic renal failure. Kidney Int 1986; 30: 741-747.
    23. Ikizler TA, Wingard RL, Sun M et al. Increased energy expenditure in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1996;7:2646-2653.
    24. Cuppari L, de Carvalho AB, Avesani CM et al. Increased resting energy expenditure in hemodialysis patients with severe hyperparathyroidism. J Am Soc Nephrol 2004;15:2933-2939.
    25. Kloppenburg WD, de Jong PE, Huisman RM. The contradiction of stable body mass despite low reported dietary energy intake in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1628-1633.
    26. Laville M, Fouque D: Nutritional aspects in hemodialysis. Kidney Int Suppl 2000;76:S133-S139.
    27. Waugh NR, Robertson AM. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev (2000) CD002181.
    28. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int (2002)62:220-228.
    29. Chauveau P, Combe C, Rigalleau V, Vendrely B, Aparicio M. Restricted Protein Diet Is Associated With Decrease in Proteinuria. J.Ren. Nutr. 250-257,2007.
    30. Mircescu G, Gârneaţã L, Cãpuşã C, Stancu SH. Consequences on the Progression of Renal Failure Effects of a Supplemented Hypoproteic Diet in Chronic Kidney Disease. J.Ren.Nutr 179-188,2007.

    Recomandarea III-4. Dieta sever hipoproteicã suplimentatã cu cetoanalogi ai aminoacizilor esenţiali poate fi indicatã pentru a încetini progresia Bolii cronice de rinichi şi amâna iniţierea tratametului substitutiv renal în condiţii de siguranţã nutriţionalã, la pacienţi selecţionaţi. [Grad C]

    Comentarii
    De aproximativ un secol se ştie cã reducerea aportului proteic îmbunãtãţeşte multe din simptomele uremiei. În urmã cu o jumãtate de secol, au fost gãsite indicii cã dietele hipoproteice severe suplimentate cu aminoacizi pot atenua simptomatologia uremicã şi întârzia iniţierea dializei, fãrã rãsunet major asupra stãrii de nutriţie. Cu un deceniu în urmã, rezultatele studiului MDRD nu au fost în mãsurã sã susţinã un efect major al dietelor hipoproteice asupra declinului eRFG. Dacã acest efect a existat, el a fost inferior celui obţinut prin controlul presiunii arteriale. Mai recent, au fost definite stadiile BCR şi strategiile anti-progresie. Deşi dieta sãracã în proteine suplimentatã cu cetoanalogi ai aminoacizilor esenţiali este menţionatã, nu sunt încã suficiente dovezi pentru a o susţine.
    Studiile controlate asupra dietei sãrace în proteine suplimentate au avut rezultate contradictorii, în general, cele cu numãr mic de participanţi au raportat efecte bune, în timp ce acelea cu numãr mare de participanţi, rezultate incerte. Metaanalize recente susţin utilitatea acestei diete în scãderea progresiei Bolii cronice de rinichi, atât prin mecanism direct (anularea hiperfiltrãrii glomerulare şi reducerea proteinuriei), cât şi prin mecanisme indirecte (control mai bun al HTA, ameliorarea complicaţiilor metabolice cum sunt hiperfosfatemia şi acidoza). Astfel, Pedrini şi colab. au analizat studii controlate însumând 1413 pacienţi non-diabetici trataţi cu dietã foarte sãracã în proteine suplimentatã cu cetoanalogi. Riscul atingerii unui end-point compus din iniţierea dializei şi deces a fost redus cu 33% la cei aflaţi la o dietã sever hipoproteicã.
    În toate studiile publicate, starea de nutriţie a pacienţilor a fost menţinutã, ceea ce explicã prognosticul la fel de bun în HD al pacienţilor trataţi în predializã cu dietã hipoproteicã suplimentatã cu cetoanalogi ai aminoacizilor esenţiali, faţã de cei trataţi convenţional (Aparicio şi colab.).
    Problema centralã a dietelor hipoproteice suplimentate cu cetoanalogi este cea a complianţei pacienţilor. Dacã sunt selecţionaţi bolnavi complianţi, rezultatele sunt bune. Tehnica dietei foarte sãrace în proteine suplimentatã cu cetoanalogi ai amino acizilor esenţiali este prezentatã în Anexa VIII.
    Dietele sever hipoproteice au mai fost încercate în sindroamele nefrotice, ca mãsurã complementarã pentru reducerea proteinuriei şi în tratamentul bolnavilor care aveau Boalã cronicã de rinichi şi proteinurie, cu rezultate promiţãtoare. Studiile au numãr mic de participanţi şi cele mai multe nu sunt controlate. De aceea, aceastã indicaţie necesitã investigare suplimentarã.
    Cetoanalogii au fost administraţi şi bolnavilor dializaţi, cu scopul reducerii numãrului de ore de dializã sau ca supliment nutriţional. Experienţa publicatã cu acest tip de intervenţie este extrem de limitatã.

    Referinţe
    1. Mitch WE: Dietary protein restriction in chronic renal failure: nutritional efficacy, compliance, and progression of renal insufficiency. J Am Soc Nephrol 2:823 - 831,1991.
    2. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, et al: The Effect of Dietary Protein Restriction on the Progression of Diabetic and Nondiabetic Renal Diseases - A Meta-Analysis. Ann Int Med 124:627-632,1996.
    3. Fouque D, Wang P, Laville M et al: Low protein diets delay end-stage renal disease in non-diabetic adults with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 15:1986-1992,2000.
    4. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, et al: A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis 31:954-61,1998.
    5. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al for The Modification of Diet in Renal Disease Study Group: The Effects of Dietary Protein Restriction and Blood-Pressure Control on the Progression of Chronic Renal Disease. N Engl J Med 330:877-884,1994.
    6. Walser M, Hill S: Can Renal Replacement Be Deferred by a Supplemented Very Low Protein Diet?. J Am Soc Nephrol 10:110-116,1999.
    7. Mitch WE: Dietary therapy in uremia: the impact on nutrition and progressive renal failure. Kidney Int 57:S38-S43,2000.
    8. Aparicio M, Chauveau P, De Prιcigout V, et al: Nutrition and Outcome on Renal Replacement Therapy of Patients with Chronic Renal Failure Treated by a Supplemented Very Low Protein Diet. J Am Soc Nephrol 11:708-716,2000.
    9. Prakash S, Pande DP, Sharma S et al: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy of ketodiet in predialytic chronic renal failure. J Ren Nutr 14:89-96,2004.
    10. Locatelli F, Alberti D, Graziani G et al: A. Prospective, randomised, multicentre trial of effect of protein restriction on progression of chronic renal insufficiency. Northern Italian Cooperative Study Group [see comments]. Lancet 337:1299-1304,1991.
    11. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR et al: Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 62:220-228,2002.
    12. Levey AS, Adler S, Caggiula AW et al and Modification of Diet in Renal Disease Study Group: Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the modification of diet in renal disease study. Am J Kidney Dis 27: 652-663,1996
    13. Johnson DW: Dietary protein restriction as a treatment for slowing chronic kidney disease progression: The case against. Nephrology 11;58-62,2006.
    14. Chauveau P, Combe C, Rigalleau V, Vendrely B, Aparicio M. Restricted Protein Diet Is Associated With Decrease in Proteinuria. J.Ren. Nutr. 250-257,2007.
    15. Mircescu G, Gârneaţã L, Stancu SH, Cãpuşã C. Consequences on the Progression of Renal Failure Effects of a Supplemented Hypoproteic Diet in Chronic Kidney Disease. J.Ren.Nutr 179-188,2007.
    16. V Bellizzi, B R Di Iorio, L De Nicola, R Minutolo, P Zamboli, P Trucillo, F Catapano, C Cristofano, L Scalfi and G Conte on behalf of the ERIKA Study-group Very low protein diet supplemented with ketoanalogs improves blood pressure control in chronic kidney disease Kidney International (2007) 71, 245-251.

    Recomandarea III-5. Dializa trebuie iniţiatã mai precoce a dializei la pacienţii cu malnutriţie protein-energeticã. [Grad C]
    Deobicei tratametnul prin dializã este indicat la eRFG≤10mL/min/1.73mý. Atunci când existã malnutriţie protein-energeticã necorectabilã, dializa trebuie iniţiatã la valori mai mari ale eRFG. [Grad C]

    Comentarii
    Prezenţa malnutriţiei la iniţierea dializei se asociazã cu creşterea riscului de morbiditate şi de mortalitate. Deşi normele K DOQI şi cele Europene de dializã iau în considerare criteriul RFG pentru iniţierea dializei, nu s-a observat în studiile efectuate un avantaj de supravieţuire la cei cu eRFG mai mare faţã de cei cu eRFG mai micã la iniţiere. Comorbidit ãţile (mai ales diabetul zaharat) şi vârsta înaintatã sunt cele care prezic supravieţuirea ulterioarã.
    Iniţierea dializei este indicatã, în general, la valori ale eRFG <10mL/min. Însã, existenţa malnutriţiei - necorectabile prin aport şi anularea celorlalte mecanisme etio-patogenice iniţierea dializei la valori ale eRFG >10mL/min. Cu alte cuvinte, iniţierea dializei trebuie sã fie un compromis între menţinerea calitatea vieţii pacienţilor fãrã dializã şi evitarea complicaţiilor care scad calitatea vieţii şi supravieţuirea sub dializã.

    Referinţe
    1. *** Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy. Guidelines 1. Initiation of Dialysis, 2006.
    2. Ellis PA, Reddy V, Bari N, Cairns HS: Late referral of end-stage renal failure. QJM 91:727-732,1998.
    3. Ifudu O, Dawood M, Homel P, Friedman EA: Timing of initiation of uremia therapy and survival in patients with progressive renal disease. Am J Nephrol 18:193-198;1998.
    4. Roubicek C, Brunet P, Huiart L, et al: Timing of nephrology referral: Influence on mortality and morbidity. Am J Kidney Dis. 36:35-41,2000.

    Recomandarea III-6. Optimizarea tratamentului prin dializã
    Tratamentul corect prin dializã previne şi, respectiv, combate malnutriţia instalatã. De aceea, la bolnavii dializaţi trebuie urmãrite şi corectate urmãtoarele elemente:
    i) Doza de dializã. eKt/V trebuie sã fie de cel puţin 1.2 la pacienţii HD anurici, trataţi cu câte 3 şedinte (de cel puţin 4 ore fiecare) pe sãptãmânã. Doze mai mari, pânã la 1.4, trebuie prescrise la femei şi la cei cu co-morbiditãţi multiple sau severe. La bolnavii DP, KT/V total al ureei >1.7 şi un debit al ultrafiltrãrii >1L/zi.
    j) Administrarea unui supliment alimentar şi, eventual, exerciţiul fizic în cursul şedintei de HD;
    k) Cale de abord. FAV nativã la >40% dintre pacienţii HD;
    l) Membrane biocompatibile pentru hemodializã;
    m) Nivelul de contaminare a apei pentru hemodializã nu trebuie sã depãşeascã criteriile Farmacopeei Europene (<100 cfu/mL şi concentraţie în endotoxine <0.25 IU/mL);
    n) Menţinerea diurezei reziduale, mai ales la bolnavii DP;
    o) Corectarea acidozei;
    p) Corectarea tulburãrilor endocrine (hiperparatiroidism) şi a anemiei. [Grad C]

    Comentarii
    Conform ghidului European de adecvare a HD din 2007, doza minimã de dializã la pacienţii HD anurici cu un minimum 3 şedinţe a 4 ore fiecare pe sãptãmânã este de 1.2, cu doze mai mari în cazul sexului feminin şi în caz de co-morbiditãţi multimple sau severe. O dozã mai mare de dializã nu pare a influenţa status-ul nutriţional în HD intermitentã. Astfel, studiul HEMO nu a demonstrat un beneficiu asupra parametrilor nutriţionali prin creşterea eKT/V peste 1.3. În timpul celor trei ani de urmãrire, nici nivelurile albuminei serice (care au scãzut cu 0.21g/dL), nici greutatea postdializã (care a scãzut cu 2.7 kg), nu par a fi fost influenţate de doza de dializã, deşi unii parametri nutriţionali - cum sunt aportul proteic, apetitul şi circumferinţa braţului - au avut un declin mai puţin pronunţat în lotul bolnavilor cu dozã de dializã mai mare. Însã, HD zilnicã (nocturnã şi scurtã zilnicã) s-a asociat în aproape toate studiile (cu un numãr mic de subiecţi efectuate pânã în prezent) cu creşterea aportului proteic, a albuminei serice şi ameliorãri ale parametrilor antropometrici.
    Catabolismul procedurii de HD poate fi anulat prin administrarea de suplimente nutriţionale orale sau parenterale. Astfel, Veeneman şi colab. au demonstrat cã un prânz în timpul unei şedinţe de hemodializã - constând în 0.6▒0.09g proteine/kg corp şi 15▒2kcal/kg corp - are un efect pozitiv asupra balanţei proteice. Catabolismul proteinelor la nivelul întregului organism este redusã cu 2/3, iar sinteza de proteine creşte cu 125%. În acord cu aceste rezultate, strategia nutriţionalã care urmãreşte anularea efectului negativ al dializei asupra balanţei azotului prin administrarea unui prânz în cursul şedinţei de hemodializã creazã posibilitatea prevenirii malnutriţiei şi ar trebui instituitã la toţi pacienţii HD.
    Studiile privind valoarea nutriţionalã a exerciţiului fizic în HD au demonstrat beneficii mai mult în ceea ce priveşte calitatea masei musculare decât în ceea ce priveşte volumul muscular. O explicaţie ar fi dezechilibrul dintre aportul alimentar şi consumul mare, ceea ce sugereazã cã o combinaţie de dietã şi de exerciţiu fizic ar fi cea mai potrivitã.
    Cãile de abord non-native (GoreTex, catetere) sunt surse potenţiale de inflamaţie, având şi impact nutriţional, astfel încât toate eforturile trebuie îndreptate pentru iniţierea dializei utilizând cãi de abord native, create din timp.
    Utilizarea membranelor biocompatibile a fost urmatã de creşterea albuminei şi a IGF1, comparativ cu membranele bioincompatibile, într-un studiu efectuat de Parker şi colab. În contrast, studiul HEMO nu a demonstrat un beneficiu net al membranelor cu flux înalt asupra status-ului nutriţional, deşi declinul indicatorilor antropometrici observatã la 3 ani este mai puţin pronunţatã în cazul folosirii acestor membrane.
    Implicarea doveditã a calitãţii apei în complicaţiile pe termen lung ale pacienţilor HD (amiloidoza asociatã dializei, ateroscleroza, malnutriţia), face din calitatea apei un parametru important de biocompatibilitate a dializei. Folosirea apei ultrapure s-a asociat în aproape toate studiile cu ameliorarea inflamaţiei, cu impact nutriţional pozitiv în unele dintre acestea.
    Studiile CANUSA şi ADEMEX (la pacienţii DP) şi studiul NECOSAD (la pacienţii HD) au demonstrat importanţa diurezei reziduale pentru supravieţuire, ca şi neechivalenţa dintre epurarea prin dializã şi cea pe calea rinichiului nativ. Funcţia renalã rezidualã este importantã şi în menţinerea status-ului nutriţional la pacienţii dializaţi. Studiile efectuate în DP au precizat pe de o parte rolul funcţiei renale reziduale pentru menţinerea aportului proteic şi de energie, utilizând chestionarul de frecvenţã al alimentelor şi pe de altã parte, lipsa relaţiei dintre aport şi clearance-ul peritoneal. Evaluarea directã a parametrilor nutriţionali (ESG, masã muscularã) a evidenţiat o relaţie directã cu funcţia renalã rezidualã, atât la pacienţii DP, cât şi la cei HD. Un studiu recent efectuat de Wang şi colab. la pacienţii DP a demonstrat relaţia între pierderea funcţiei renale reziduale şi creşterea metabolismului energetic bazal, parametru de supravieţuire, independent de parametrii inflamatori. Utilizarea ca primã metodã de dializã a DP - cunoscutã a menţine mai mult timp diureza rezidualã - poate fi o metodã valoroasã şi în prevenţia malnutriţiei. Însã, rezultatele bune obţinute în conservarea funcţiei renale reziduale prin folosirea membranelor high-flux şi a apei ultrapure, sugereazã cã şi hemodializa poate reprezenta o opţiune terapeuticã pentru pacienţii care nu au indicaţii sau refuzã DP. Nu sunt date care sã demonstreze valoarea diureticelor în conservarea funcţiei renale reziduale, dar utilizarea IECA sau a BRA, deşi în studii mici, a permis menţinerea diurezei reziduale. Ultrafiltrãrile excesive favorizeazã anularea diurezei reziduale, atât în HD cât şi în DP. Însã, probabil cã menţinerea unui grad de hiperhidratare în vederea conservãrii diurezei reziduale nu este adecvatã, având în vedere consecinţele cardio-vasculare ale excesului volemic.

    Referinţe
    1. Tattersall J, Martin-Malo A, Pedrini L, Basci A, Canaud B, Fouque D, Haage P, Konner K, Kooman J, Pizzarelli F, Tordoir J, Vennegoor M, Wanner C, ter Wee P, Vanholder R. EBPG guideline on dialysis strategies. Nephrol. Dial. Transplant.22:ii5-ii21;2007.
    2. Krediet RT, on behalf of the European Best Practice Guideline working group on Peritoneal DialysisAdequacy of peritoneal dialysis Nephrol. Dial. Transplant.20:ix24-ix27 2005.
    3. Fouque D, Vennegoor M, Ter Wee P, Wanner C, Basci A, Canaud B, Haage P, Konner K, Kooman J, Martin-Malo A, Pedrini L, Pizzarelli F, Tattersall J, Tordoir J, Vanholder R. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol. Dial. Transplant.,2007;22:ii45 - ii87.
    4. Johanna T, Brett L, June L et al. Are nutritional status indicators associated with mortality in the Hemodialysis (HEMO) Study? Kidney International 68,1766 1776;2005.
    5. Bernard C, Leila C,, Helen W and Ciro T Residual renal function and dialysis modality: Is it really beneficial to preserve residual renal function in dialysis patients? Nephrology, 11:(4): 292-296;2006.

    Recomandarea III-7. Depistarea şi tratarea cauzelor inflamaţiei
    Deoarece existã o relaţie strânsã biunivocã între malnutriţie şi inflamaţie, cauzele inflamaţiei - legate de pacient sau de procedura de dializã - trebuie depistate şi, în mãsura posibilului, eliminate. [Grad C]

    Comentarii

    Sursele de inflamaţie ale pacientului renal sunt reprezentate de: (i) co-morbiditãţi (obezitate, DZ, boli cardio-vasculare, inclusiv supraîncãrcarea de volum), (ii) infecţii, câteodatã inaparente clinic, cum sunt paradontopatia - care are prevalenţe de pânã la 80% în stadiul 5 al BCR şi a fost demonstratã a fi implicatã în apariţia malnutriţiei - hepatitele cronice virale, infecţiile cu Helicobacter pylori sau aparente clinic (tuberculoza) şi (iii) procedura de dializã.
    În acelaşi timp, malnutriţia poate fi ea însãşi o sursã de inflamaţie, de exemplu, prin aport scãzut de antioxidanţi. Astfel, un studiu efectuat la bonavi HD, folosind chestionarul de frecvenţã al alimentelor, a pus în evidenţã un aport alimentar scãzut de vitamina C, iar Hţrl şi colab. au demonstrat creşterea riscului de mortalitate la pacienţi cu niveluri serice scãzute de vitamina C. Studii recente demonstreazã un rol antiinflamator al L-carnitinei, cu impact pozitiv asupra status-ului nutriţional al pacienţilor HD.
    Principala sursã de inflamaţie derivatã din procedura de dializã este calea de abord vascular non-nativã. Astfel, nivelurile PCR sunt mai înalte, iar cele ale albuminemiei mai mici în funcţie de tipul cãii de abord, în ordinea: cateter, fistulã cu GoreTex, şi fistulã nativã (Lorenzo şi colab.), chiar în absenţa unei complicaţii infecţioase demonstrabile.
    Majoritatea studiilor au probat diminuarea inflamaţiei şi ameliorare a stãrii de nutriţie, în cazul folosirii apei ultrapure, apa contaminatã fiind o altã sursã importantã de stimuli inflamatori la bolnavii HD.
    În cazul bolnavilor DP, peritonitele, infecţiile (chiar inaparente ale cateterului) şi soluţiile de dializã peritonealã bioincompatibile sunt sursele demonstrate ale inflamaţiei.

    Referinţe

    1. Pupim LB, Ikizler A. Uremic Malnutrition: New Insights Into an Old Problem. Seminars In Dialysis, 16(3):224-232,2003.
    2. Kalantar-Zadeh K.Recent Advances in Understanding the Malnutrition-Inflammation-Cachexia Syndrome in Chronic Kidney Disease Patients: What is Next? Seminars In Dialysis, 18(5):365-369, 2005.
    3. Kaysen GA, Eiserich JP. Characteristics and Effects of Inflammation in End-Stage Renal Disease Seminars In Dialysis, 16(6):438-446,2003.
    4. Stenvinkel P, Alvestrand A. Inflammation in End-stage Renal Disease: Sources, Consequences, and Therapy. Seminars In Dialysis, 15(5):329-337,2002.
    5. Wanner C, Richardson D, Fouque D, Stenvinkel P. OPTA - Influence of inflammation/infection on anaemia therapy in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 22: iii7-iii12;2007
    6. Deicher R, Ziai F, Bieglmayer C, Schillinger M, Hţrl WH. Low Total Vitamin C Plasma Level Is a Risk Factor for Cardiovascular Morbidity and Mortality in Hemodialysis Patients. J. Am. Soc. Nephrol., 2005;16:1811 - 1818.
    7. Duranay M, Akay H, Yilmaz FM, Senes M, Tekeli N, Yucel D. Effects of L carnitine infusions on inflammatory and nutritional markers in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant.,2006; 21:3211 - 3214.
    8. Lamas JM, Alonso M, Sastre F, GarcØ\'4fa-TrØ\'4fo G, Saavedra J, Palomares L. Ultrapure dialysate and inflammatory response in haemodialysis evaluated by darbepoetin requirements-a randomized study. Nephrol. Dial. Transplant.,2006;21:2851 - 2858.
    9. Li-Ping Chen, Chih-Kang Chiang, Chiu-Po Chan, Kuan-Yu Hung, Chiung-Shing Huang Does Periodontitis Reflect Inflammation and Malnutrition Status in Hemodialysis Patients? American Journal of Kidney Disease 2006,47(5):815-822.

    IV. TRATAMENTUL MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE

    Recomandarea IV-1. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice presupune corectarea factorilor etio-patogenici curabili, adecvarea la necesitãţi a tratamentului prin dializã, intervenţii nutriţionale (consiliere şi suplimentare nutriţionalã), administrarea de anabolizante şi terapie anti-inflamatoare. [Grad C]

    Comentarii

    Unele dintre mãsurile terapeutice adresate malnutriţiei protein-energetice se suprapun celor profilactice. De aceea, pentru evitarea suprapunerilor, vor fi detaliate numai recomandãrile distincte de cele discutate în Secţiunea a III-a - Profilaxia malnutriţiei protein-energetice.

    Recomandarea IV-2. Adecvarea la necesitãţi a tratamentului prin dializã la bolnavii cu malnutriţie protein-energeticã prin hemodializa zilnicã poate fi recomandatã pentru o perioadã de 6-12 luni bolnavilor cu malnutriţie şi instabilitate presionalã şi celor cu apetit scãzut dupã eliminarea cauzelor curabile. [Grad D]

    Comentarii
    Un program nutriţional poate avea succes numai atunci când a fost stabilitã o dozã de dializã optimã, au eliminaţi factorii care cresc catabolismul şi întrerupte medicamentele care interferã cu apetitul.
    Deşi creşterea dozei de dializã sau folosirea membranelor cu flux înalt nu au condus în studiul HEMO la îmbunãtãţirea parametrilor nutriţionali, mãrirea numãrului de şedinte de dializã, prin dializa scurtã zilnicã sau nocturnã, s-a asociat cu ameliorarea apetitului şi a aportului alimentar, ca şi cu îmbunãtãţirea parametrilor nutriţionali la pacienţi cu malnutriţie. Aceste efecte bune pot fi explicate prin creşterea activitãţii fizice, reducerea restricţiilor dietetice, scãderea necesarului de medicamente (chelatori ai fosfaţilor, antihipertensive), dar şi prin ameliorarea epurãrii substanţelor anorexigene sau prin reducerea inflamaţiei.
    Mai multe studii cu un numãr mic de bolnavi susţin aceste observaţii. Astfel HD zilnicã (2 ore de şase ori pe sãptãmânã) a determinat creşterea aportului de proteine şi de energie, ameliorând parametri antropometrici (masa muscularã şi masa adipoasã) sau biochimici (albuminemie, colesterol) la 12 bolnavi cu malnutriţie moderatã (Trager şi colab.). Rezultate asemãnãtoare a raportat şi Galland pe 8 pacienţi HD transferaţi din HD intermitentã în cea zilnicã.
    HD nocturnã a condus la creşterea apetitului şi a aportului alimentar. Astfel, O'Sullivan a remarcat creşterea aportului de proteine de la 1.07 la 1.27g/kg corp dupã 8 sãptãmîni de HD nocturnã la 5 pacienţi, iar McPhatter a raportat creşterea aportului proteic de la 76 la 80g/zi, dupã 6 luni de hemodializã nocturnã. Pierratos şi colab. au mãsurat azotul total al organismului (indicator de masã muscularã) la 6 luni de la iniţierea HD nocturne la 24 pacienţi. La 75% din aceştia s-a observat creşterea masei musculare. Alte studii comparative HD zilnicã/nocturnã au arãtat cã nivelul seric al albuminei şi circumferinţa masei musculare a braţului cresc la pacienţii care fac HD zilnicã scurtã, dar nu şi la cei care fac HD nocturnã.
    Rezultatele bune ale creşterii frecvenţei dializelor, inclusiv asupra status-ului nutriţional, au determinat pe mulţi nefrologi sã considere aceastã metodã mai logicã şi mai eficientã decât terapia nutriţionalã enteralã sau parenteralã în tratamentul malnutriţiei.
    Spre deosebire de hemodializã, hemodiafiltrarea cu regenerarea on-line a ultrafiltratului nu a ameliorat inflamaţia şi nu a permis nici creşterea albuminemiei, nici creşterea colesterolului seric.
    Corectarea acidozei a permis ameliorarea unor parametrii nutriţionali la pacienţii HD şi DP. Majoritatea studiilor efectuate în HD care au urmãrit ameliorarea stãrii de nutriţie prin creşterea concentraţiei bicarbonatului în dializat nu avut rezultate pozitive. În schimb, suplimentarea oralã cu bicarbonat (2.7\'f70.5g/24 ore) timp de trei luni a determinat creşterea semnificativã a albuminemiei (Movili şi colab.). Deci, administrarea continuã a bicarbonatului este mai eficientã decât terapia intradialiticã în prevenirea şi corectarea malnutriţiei. Corectarea bicarbonatului pare beneficã şi la pacienţii DP. Astfel, Stein şi colab. au randomizat 200 pacienţi DP în grupuri tratate cu soluţie de dializã alcalinã şi acidã. Au fost observate creşteri mai mari în greutate şi ale circumferinţei masei musculare a braţului, ca şi o reducere a necesarului de spitalizare, la pacienţii din grupul tratat cu soluţie alcalinã. Recent, Szeto şi colab. au studiat efectul bicarbonatului oral la 60 pacienţi DP. Pacienţii au fost randomizaţi pentru tratament cu bicarbonat oral (0.9g de trei ori pe zi) şi placebo, pentru 12 luni.Tratamentul cu bicarbonat a condus la îmbunãtãţirea scorului SGA, creşterea nPNA şi reducerea spitalizãrilor.

    Referinţe
    1. Blagg C, Lindsay RM. The London Daily/Nocturnal Hemodialysis Study. Am J Kidney Disease. 2003;42(Suppl 1):1-73.
    2. Tattersall J, Martin-Malo A, Pedrini L, Basci A, Canaud B, Fouque D, Haage P, Konner K, Kooman J, Pizzarelli F, Tordoir J, Vennegoor M, Wanner C, ter Wee P, and Vanholder R. EBPG guideline on dialysis strategies. Nephrol. Dial. Transplant. 22:ii5-ii21;2007
    3. Fouque D, Vennegoor M, ter Wee P, Wanner C, Basci A, Canaud B, Haage P, Konner K, Kooman J, Martin-Malo A, Pedrini L, Pizzarelli F, Tattersall J, Tordoir J, Vanholder R. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol. Dial. Transplant., 2007; 22:ii45 - ii87.
    4. Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R, Fouque D, Kopple JD. Metabolic Acidosis and Malnutrition-Inflammation Complex Syndrome in Chronic Renal Failure. Seminars In Dialysis. 17(6):455-465, 2004.
    5. Cheuk-Chun Szeto and Kai-Ming Chow. Metabolic Acidosis and Malnutrition in Dialysis Patients. Seminars In Dialysis, 17(5):371-375, 2004.

    Recomandarea IV-3. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu suplimente nutriţionale pe cale oralã
    a) Dacã în urma consilierii nutriţionale aportul dietetic nu atinge nivelurile minime recomandate, este necesarã introducerea de suplimente nutriţionale orale.
    b) Dacã prin consiliere nutriţionalã şi suplimentare oralã aportul dietetic nu atinge nivelurile minime recomandate, este indicatã administrarea alimentaţiei pe tub nazo-gastric.
    c) Este de preferat utililzarea suplimentelor formulate specific pentru pacienţii renali. [Grad D]

    Comentarii
    Pacienţii cu malnutriţie care nu reuşesc sã atingã nivelul aportului de proteine şi energetie propus necesitã suport nutriţional. Suportul nutriţional trebuie instituit în câteva zile, pânã la 2 sãptãmîni, în funcţie de condiţia clinicã a pacientului, gradul de malnutriţie şi gradul de scãdere a aportului nutriţional.
    Suplimentele orale nutriţionale au formulãri desemnate special pentru pacienţii HD şi se gãsesc ca sursã de energie, de proteine sau combinatã. Suplimentele sunt în formã de mâncare solidã, pulbere sau formule lichide. Studiile iniţiale, non-randomizate şi necontrolate au condus la rezultate contradictorii. Recent au fost raportate un numãr de studii randomizate. Astfel, Eustace şi colab. au raportat cã la pacienţii HD hipoalbuminemici, suplimentarea cu aminoacizi creşte nivelului seric al albuminei, mãreşte forţa de strîngere a pumnului şi amelioreazã calitatea vieţii, dar nu şi alţi indicatori antropometrici. Un alt studiu a descris creşterea albuminemiei şi ameliorarea unor indicatori antropometrici, dupã 6 luni de suplimentare cu 12g de aminoacizi ramificaţi pe zi. Wilson şi colab. au demonstrat cã repleţia nutriţionalã apare mai repede şi este menţinutã o perioadã mai lungã de timp la pacienţii HD cu hiposerinemie medie care au primit educaţie nutriţionalã şi supliment oral decât la cei care au primit numai educaţie nutriţionalã. Într-un alt studiu, 82 adulţi HD cu malnutriţie moderatã (BMI <20kg/mý şi albuminã <4g/dL) au fost randomizaţi într-un grup de control (care a primit educaţie dieteticã) şi un grup supus intervenţiei (care a primit un supliment nutriţional cu 500kcal şi 15g proteine la sfârşitul şedinţei de dializã, timp de o lunã). IMC a crescut în ambele grupe, dar creşterea serinemiei a fost semnificativã numai în cel supus intervenţiei. De remarcat cã şi suplimentarea oralã în timpul şedinţei de dializã (475 kcal şi 16.6 g proteine) poate ameliora serinemia, nivelurile prealbuminei şi ESG, dupã 6 luni de tratament. Trebuie, însã, subliniat cã în majoritatea acestor studii a fost raportat un procent mare de non-complianţã la suplimentele orale.
    Au fost investigate şi efectele adiţiei zilnice a unui polimer de glucozã la dieta uzualã a pacienţilor HD. Allman a administrat 100-150 grame polimer de glucozã (echivalent cu 400-600kcal/zi) pentru 6 luni, alãturi de dieta uzualã, la 9 pacienţi. Comparativ cu lotul de control care nu a primit supliment, a fost remarcatã mãrirea greutãţii cu 3.1\'f72.3 kg (1.8kg masa adipoasã şi 1.3kg masa muscularã), iar IMC a crescut de la 21.3 la 23 kg/mý. Într-un alt studiu, suplimentarea dietei uzuale cu 100 grame glucozã timp de 6 luni a produs creştere în greutate cu 2.4kg, predominant pe seama masei adipoase. În ambele studii, beneficiul a fost menţinut 6 luni dupã întreruperea suplimentãrii.
    Dacã suplimentul oral nu dã rezultate, este indicatã administrarea pe tub nazo-gastric. Deşi sunt numai douã studii (Sayce şi colab.; Holley şi colab.), efectuate pe 18 pacienţi, rezultatele par promiţãtoare.
    O metaanalizã recentã, referitoare la beneficiul suplimentãrii enterale (orale sau prin tub) ca şi a formulelor soluţiilor standard comparativ cu cele specifice renale, a demonstrat cã suportul enteral nutriţional creşte aportul proteic şi energetic, cu mãrirea cu 0.23g/dL a nivelelor albuminei serice, dar nu a conluzionat asupra impactului metodei asupra prognosticului şi nici asupra avantajele formulelor nutriţionale specifice faţã de cele standard.

    Referinţe

    1. Stratton RJ, Bircher G, Fouque D et al. Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2005;46:387-405.
    2. Eustace JA, Coresh J, Kutchey C et al. Randomized double-blind trial of oral essential amino acids for dialysis-associated hypoalbuminemia. Kidney Int 2000;57:2527-2538.
    3. Caglar K, Fedje L, Dimmitt R, et al. Therapeutic effects of oral nutritional supplementation during hemodialysis. Kidney Int 2002;62:1054-1059.
    4. Cockram DB, Hensley MK, Rodriguez M, et al. Safety and tolerance of medical nutritional products as sole sources of nutrition in people on hemodialysis. J Renal Nutr 1998; 8:25-33.
    5. Milano MC, Cusumano AM, Navarro ET et al. Energy supplementation in chronic hemodialysis patients with moderate and severe malnutrition. J Renal Nutr 1998;8:212-217.
    6. Sayce H, Rowe P, McGonogle R: Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in hemaodialysis out-patients. J Human Nutr Diet 2000; 13:333-341.
    7. Kopple JD. Therapeutic approaches to malnutrition in chronic dialysis patients: the different modalities of nutritional support. Am J Kidney Dis 1999;33:180-185.

    Recomandarea IV-4. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice prin nutriţie parenteralã intradialiticã
    a) Nutriţia parenteralã intradialiticã poate fi recomandatã atunci când consilierea nutriţionalã şi terapia suplimentarea oralã sau enteralã nu au dat rezultate.
    b) Terapia parenteralã intradialiticã poate fi recomandatã la pacienţii malnutriţi, numai dacã aportul energetic spontan este >20kcal/kg corp şi aportul de proteine este de cel puţin 0.8g/kg corp. În lipsa acestui aport este indicatã terapia parenteralã totalã. [Grad D]

    Comentarii
    Nutriţia parenteralã intradialiticã are avantajul administrãrii în timpul şedinţei HD, nefiind necesar un cateter venos central.
    Pupim şi colab. au demonstrat cã terapia parenteralã intradialiticã produce creşterea sintezei proteice la nivelul întregului organism, scãderea semnificativã a proteolizei şi mãrirea semnificativã a sintezei de proteine la nivel muscular. Aceiaşi autori au gãsit o creştere a sintezei albuminei în timpul HD dupã terapie parenteralã intradialticã, efecte care sunt amplificate de exerciţiul fizic. Studiile care au evaluat impactul terapiei parenterale asupra stãrii de nutriţie au o serie de defecte (absenţa unui lot de control, mãsurarea parametrilor nutriţionali în evoluţie fãrã evaluarea impactului asupra morbiditãţii şi mortalitãţii, aport proteic şi energetic inadecvat) ceea ce face ca beneficiile sã nu poatã fi evaluate.
    Într-o analizã retrospectivã efectuatã pe mai mult de 1500 pacienţi HD trataţi cu nutriţie parenteralã, Chertow a demonstrat scãderea riscului de deces, mai ales la pacienţii cu albumina sericã <3.5g/dL şi creatininã sericã <8mg/dL.
    Terapia intradialiticã parenteralã este costisitoare, are efecte numai în timpul administrãrii şi este grevatã de o serie de reacţii adverse (greaţã, hipoglicemie şi hiperlipemie). Recent, Pupim şi colab. au comparat efectele asupra homeostaziei proteice în timpul HD ale terapiei orale intradialitice cu cele ale terapiei parenterale, la un grup de pacienţi cu malnutriţie.Terapia parenteralã a fost superioarã celei orale în creşterea sintezei proteice, atât la nivelul întregului organism, cât şi la nivelul ţesutului muscular. Mai mult, terapia oralã a avut un efect anabolic muscular extins şi dupã şedinţa de dializã, ceea ce nu s-a întâmplat cu terapia parenteralã. Aceste avantaje ale suplimentãrii pe cale oralã pot fi explicate prin creşterea concentraţiei sanguine a aminoacizilor, în ciuda pierderii în baia de dializã, ca şi prin nivelurile sanguine mai persistent înalte ale insulinei.
    Efectul terapiei intradialitice parenterale asupra mortalitãţii a fost investigat recent într-un studiu efectuat de Cano şi colab. la 186 pacienţi HD malnutriţi, toţi primind un supliment nutriţional oral iar jumãtate dintre ei şi supliment parenteral. Pacienţii care au primit şi terapie intradialiticã parenteralã nu au avut o mortalitate mai micã la 2 ani, faţã de cei care au primit numai supliment oral. Ambele grupuri au avut creşteri ale IMC, albuminei şi prealbuminei. Analiza multivariantã a arãtat cã o creştere a prealbuminei >30mg/L la 3 luni este asociatã cu o scãdere cu 54% a mortalitãţii la 2 ani, ca şi cu reducerea spitalizãrilor. De aceea, în ameliorarea malnutriţiei, calea oralã de administrare a suplimentelor nutriţionale pare mai avantajoasã decât cea parenteralã, iar ameliorarea nutriţionalã sub tratament îmbunãtãţeşte prognosticul pacienţilor cu malnutriţie.
    Utilizarea dializatului cu aminoacizi ca intervenţie nutriţionalã la pacienţii dializaţi peritoneal malnutriţi a avut rezultate contradictorii. Astfel Jones şi colab. au raportat beneficii, în sensul creşterii transferinei şi a albuminei, mai ales la pacienţii cu valori iniţial scãzute ale albuminei. Sunt însã studii care au înregistrat creşteri ale concentraţiilor ureei, cu exacerbarea simptomelor uremice, ca şi cu accentuarea acidozei metabolice, ca o complicaţie a soluţiilor peritoneale cu aminoacizi. De aceea, utilizarea în scop nutriţional a soluţiilor cu aminoacizi pentru dializã peritonealã trebuie rezervatã pacienţilor cu malnutriţie severã.

    Referinţe
    1. Cano N. Intradialytic parenteral nutrition: where do we go from here? J Renal Nutr 2004; 14:3-5.
    2. Foulks CJ. An evidence-based evaluation of intradialytic parenteral nutrition. Am J Kidney Dis 1999; 33:186-192.
    3. Chertow GM, Ling J, Lew NL et al. The association of intradialytic parenteral nutrition administration with survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1994; 24:912-920.
    4. Cano N, Labastie-Coeyrehourq J, Lacombe P et al. Perdialytic parenteral nutrition with lipids and amino acids in malnourished hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 1990; 52:726-730.
    5. Pupim LB, Flakoll PJ, Brouillette JR et al. Intradialytic parenteral nutrition improves protein and energy homeostasis in chronic hemodialysis patients. J Clin Invest 2002; 110:483-492.
    6. Pupim BL, Majchrzak KM, Flakoll PJ, Ikizler AT. Intradialytic Oral Nutrition Improves Protein Homeostasis in Chronic Hemodialysis Patients with Deranged Nutritional Status. J. Am. Soc. Nephrol., 2006;17:3149-3157.
    7. Pupim LB, Flakoll JP, Ikizler AT. Nutritional Supplementation Acutely Increases Albumin Fractional Synthetic Rate in Chronic Hemodialysis Patients. J. Am. Soc. Nephrol., 2004;15:1920-1926.
    8. Cano NJM, Fouque D, Roth H, Aparicio M, Azar R, Canaud B, Chauveau B, Combe C, Laville M, Leverve MX, the French Study Group for Nutrition in Dialysis. Intradialytic Parenteral Nutrition Does Not Improve Survival in Malnourished Hemodialysis Patients: A 2-Year Multicenter, Prospective, Randomized Study J. Am. Soc. Nephrol., 2007; 18:2583-2591.

    Recomandarea IV-5. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu hormoni steroizi androgeni anabolizanţi
    a) În cazuri de malnutriţie severã, rezistentã la alte intervenţii, poate fi administratã o curã de androgeni, timp de 3-6 luni;
    b) Androgenii trebuie administraţi sãptãmânal sau de 2 ori pe lunã;
    c) Pacienţii trebuie monitorizaţi la intervale regulate pentru efecte adverse (hirsutism, priapism, hepatotoxicitate, neoplazii hepatice sau prostatice). [Grad D]

    Comentarii
    Stimularea anabolismului proteic muscular se poate face cu steroizii androgenici anabolizanţi (nandrolon decanoat, oxandrolon). Aceştia induc creşterea expresiei mRNA a receptorului androgenic în muşchii scleletici, rezultând creşterea utilizãrii intracelulare de aminoacizi derivaţi din degradarea proteicã şi stimularea sintezei de proteine.
    Datele referitoare la utilitatea lor în tratamentul malnutriţiei la pacienţii dializaţi sunt limitate. Astfel Gascon şi colab. a administrat nandrolon (200mg/sãptãmânã timp de 6 luni) la 14 pacienţi HD vârstnici netrataţi cu epoietin şi au comparat rezultatele cu cele înregistrate la 19 pacienţi trataţi cu epoietin. Creşterea greutãţii, a masei musculare şi a nivelului hemoglobinei a fost observatã numai în grupul tratat cu nandrolon. Johansen şi colab. a investigat 14 pacienţi care au primit 100mg/sãptãmânã decanofort timp de 6 luni comparativ cu 15 pacienţi, cãrora li s-a administrat placebo. Pacienţilor cãrora li s-a administrat decanofort au avut o creştere în greutate de 2.5kg, o creştere a creatininei şi o reducere a oboselii. Johansen a evaluat recent rolul anabolic al nandrolonului, al exerciţiului fizic sau al ambelor metode timp de 3 luni, la 79 pacienţi HD. Creşterea masei musculare totale a fost înregistratã numai la pacienţii care au primit nandrolon. Cu toate cã nu a realizat creşterea masei musculare, exerciţiul fizic a ameliorat forţa muscularã. Asocierea a avut efecte anabolice superioare.
    Deşi rezultatele par bune, riscul reacţiilor adverse - virilizare şi hirsutism la femei, atrofie testicularã şi infertilitate la bãrbaţi, carcinom hepatocelular şi moarte subitã - este mare.

    Referinţe
    1. Barton Pai A, Chretien C, Lau AH. The effects of nandrolone decanoate on nutritional parameters in hemodialysis patients. Clin Nephrol 2002; 58:38-46.
    2. Navarro JF, Mora C, Macia M et al. Randomized prospective comparison between erythropoietin and androgens in CAPD patients. Kidney Int 2002; 61:1537-1544.
    3. Johansen KL, Mulligan K, Schambelan M. Anabolic effects of nandrolone decanoate in patients receiving dialysis: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 281:1275-1281.
    4. Johnson CA. Use of androgens in patients with renal failure. Semin Dial 2000;3:36-39.
    5. Johansen LK, Painter LP, Sakkas GK, Gordon P, Doyle J, Shubert T. Effects of Resistance Exercise Training and Nandrolone Decanoate on Body Composition and Muscle Function among Patients Who Receive Hemodialysis: A Randomized, Controlled Trial. J. Am. Soc. Nephrol.,2006;17:2307 - 2314.

    Recomandarea IV-6. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu alţi hormoni anabolizanţi
    Nu sunt suficiente date pentru a recomanda tratamentul malnutriţiei severe uremice cu hormoni de creştere. [Grad D]

    Comentarii
    Rezistenţa la acţiunea hormonului de creştere (HC), insulinei şi insulin growth factor 1 (IGFI) este frecventã la pacienţii HD. Poate fi secundarã acidozei metabolice, inflamaţiei şi creşterii concentraţiei proteinelor care leagã IGF.
    Dupã studiile care au raportat efecte pozitive ale hormonului de creştere asupra compoziţiei organismului la pacienţii cu deficienţã, mai recent, a fost evaluat şi rolul HC în tratamentul malnutriţiei şi, în special, efectele asupra masei musculare. Deşi HC a echilibrat balanţa azotului şi a crescut nivelurile serice ale IGF1, nu a fost demonstratã o îmbunãtãţire semnificativã dupã la 12 luni nici a parametrilor antropometrici, nici a masei musculare.
    Rasmussen şi colab. au raportat rezultatele administrãrii HC timp de 6 luni la 70 adulţi HD cu albumina sericã <4g/dL, faţã de un lot placebo. Administrarea HC a crescut cu 2.5kg masa muscularã şi a ameliorat nivelurile serice ale albuminei, transferinei şi HDL. A fost notatã scãderea homocisteinei şi a TNF alfa.
    Nu sunt date referitoare la eficienţa administrãrii IGF1 la pacienţii HD. Timpul de înjumãtãţire este scurt, iar hipoglicemia şi aritmiile cardiace frecvente dupã administrarea IGF1, ceea ce îi limiteazã utilitatea.

    Referinţe

    1. Iglesias P, Diez JJ, Fernandez-Reyes MJ et al. Recombinant human growth hormone therapy in malnourished dialysis patients: a randomized controlled study. Am J Kidney Dis1998;32:454-463.
    2. Garibotto G, Barreca A, Russo R et al. Effects of recombinant human growth hormone on muscle protein turnover in malnourished hemodialysis patients. J Clin Invest 1997; 99:97-105.
    3. Blake PG: Growth hormone and malnutrition in dialysis patients. Perit Dial Int 1995; 15:210-216.
    4. Ikizler TA, Wingard RL, Breyer JA et al. Short-term effects of recombinant human growth hormone in CAPD patients. Kidney Int 1994; 46:1178-1183.
    5. Schulman G, Wingard RL, Hutchison RL et al. The effects of recombinant human growth hormone and intradialytic parenteral nutrition in malnourished hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1993; 21:527-534.
    6. Ziegler TR, Lazarus JM, Young LS et al. Effects of recombinant human growth hormone in adults receiving maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1991;2:1130-1135.
    7. Hansen TB, Gram J, Jensen PB et al. Influence of growth hormone on whole body and regional soft tissue composition in adult patients on hemodialysis. A double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Nephrol 2000; 53:99-107.
    8. Ericsson F, Filho JC, Lindgren BF. Growth hormone treatment in hemodialysis patients - a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Scand J Urol Nephrol 2004;38:340-347.
    9. Kotzmann H, Riedl M, Pietschmann P et al. Effects of 12 months of recombinant growth hormone therapy on parameters of bone metabolism and bone mineral density in patients on chronic hemodialysis. J Nephrol 2004;17: 87-94
    10. Bo Feldt-Rasmussen, Martin Lange, Wladyslaw Sulowicz, Uzi Gafter, Kar Neng Lai, Jonas Wiedemann, Jens Sandal Christiansen, Meguid El Nahas and the Adult Patients in Chronic Dialysis (APCD) Study Group Growth Hormone Treatment during Hemodialysis in a Randomized Trial Improves Nutrition, Quality of Life, and Cardiovascular Risk. J. Am. Soc. Nephrol., 2007;18:2161 - 2171.

    Recomandarea IV-7. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu stimulatorii ai apetitului
    Nu sunt suficiente date pentru a recomanda tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu stimulatori ai apetitului. [Grad D]

    Comentarii
    Scãderea apetitului este frecventã la pacienţii renali. În patogenia scãderii apetitului sunt implicate moleculele medii retenţionate în uremie, inflamaţia, scãderea aminoacizilor ramificaţi, acumularea de substanţe anorexigene (leptina) şi interferenţa cu substanţele orexigene, respectiv creşterea rezistenţei (grelina) sau scãderea concentraţiei (neuropeptidul Y).
    Megestrol acetatul este un derivat sintetic al progesteronului. Induce apetitul prin stimularea neuropeptidului Y hipotalamic şi inhibã activitatea citokinelor proinflamatorii. Studiile efectuate la pacienţii cu cancer au fost pozitive. Deşi au fost raportate efecte pozitive în câteva studii la pacienţii HD (Burrowes şi colab., Kalantar-Zadeh şi colab.), riscul reacţiilor adverse (complicaţii trombo-embolice, HTA, supresie adrenalã), îl face în prezent nerecomandat. Despre alţi stimulatori ai apetitului - cum sunt canabinoizii, corticoterapia, ciproheptadina şi talidomida - se discutã numai la nivel teoretic, riscul reacţiilor adverse depãşind, de regulã, beneficiul.
    Într-un studiu raportat de Hiroshige şi colab. pe 28 pacienţi malnutriţi cu anorexie, administrarea unui supliment de aminoacizi ramificaţi (12g/zi) a determinat creşterea nivelurilor plasmatice ale albuminei la 1 lunã şi la îmbunãtãţirea indicatorilor antropometrici la 6 luni de la iniţierea terapiei. La întreruperea terapiei, a fost constatatã revenirea la situaţia anterioarã a aportului de proteine şi energie. Aceste date trebuie însã confirmate.
    Deşi nivelurile plasmatice ale grelinei sunt crescute la pacienţii dializaţi, administrarea subcutanatã a acesteia la un grup de pacienţi DP cu malnutriţie moderatã a permis dublarea aportului energetic timp de 24 ore dupã administrare, fãrã reducerea compensatorie în urmãtoarele 72 ore. Nu se ştie încã dacã efectul este valabil şi la pacienţii HD.
    Rolul sistemului melanocortinic (MC) central în reglarea balanţei energetice a fost demonstrat recent la pacienţii renali. Antagoniştii MC4 par o variantã terapeuticã utilã în viitor a anorexiei pacientului renal. În studii experimentale, blocarea receptorului MC4 prin administrarea centralã a antagonistului agouti peptid a crescut aportul proteic, cu scãderea consumului energetic bazal şi creştere în greutate. Recent Cheung şi colab.au raportat ameliorarea caşexiei la şoarecii uremici, în urma administrãrii periferice de NBI-12i, un antagonist al receptorului MC4, cu afinitate şi selectivitate mare, care penetreazã SNC, chiar dupã administrarea perifericã.

    Referinţe
    1. M Bossola, L Tazza, S Giungi Anorexia in hemodialysis patients: An update. Kidney International 70:417 - 422, 2006.
    2. Wynne K, Giannitsopoulou K, Small CJ, Patterson M, Frost G, Ghatei MA, Brown EA, Bloom SR, Choi P. Subcutaneous Ghrelin Enhances Acute Food Intake in Malnourished Patients Who Receive Maintenance Peritoneal Dialysis: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. J. Am. Soc. Nephrol., 2005;16:2111 - 2118.
    3. Wai W. Cheung, Huey-Ju Kuo, Stacy Markison, Chen Chen, Alan C. Foster, Daniel L. Marks, and Robert H. Mak. Peripheral Administration of the Melanocortin-4 Receptor Antagonist NBI-12i Ameliorates Uremia-Associated Cachexia in Mice. J Am Soc Nephrol 18:2517-2524,2007.
    4. Rammohan M, Kalantar-Zadeh K, Liang A, Ghossein C. Megestrol Acetate in a Moderate Dose for the Treatment of Malnutrition-Inflammation Complex in Maintenance Dialysis Patients. Journal of Renal Nutrition. 2005, 15(3):345-355.

    Recomandarea IV-8. Terapia antiinflamatorie în malnutriţia protein-energeticã
    Nu sunt suficiente date pentru a recomanda strategii antiinflamatorii în tratamentul malnutriţiei protein-energetice. [Grad D]

    Comentarii
    Deşi inflamaţia este consideratã cauza principalã a malnutriţiei/caşexiei la pacientul dializat, studiile privind utilitatea terapiei antiinflamatorii asupra status-ului nutriţional sunt puţine şi neconcludente, cu toate cã au fost sugerate mai multe strategii (Tabelul XII).
    Terapia non-farmacologicã
    Din cauza diferenţelor între prevalenţa malnutriţiei şi inflamaţiei la bolnavi dializaţi în diferite pãrţi ale lumii, a devenit de interes recent rolul dietei, ca terapie antiinflamatorie.
    Boabele de soia sunt o sursã unicã de fitoestrogeni, genisteina şi daidzeinã. Aceste substanţe nu sunt utile numai în protecţia împotriva cancerelor hormon dependente, dar au şi o serie de funcţii biologice, cum ar fi modularea creşterii şi proliferãrii celulare, a inflamaţiei şi a stresului oxidativ. Suplimentarea cu soia a dietei bolnavilor dializaţi duce şi la scãderea inflamaţiei, cu tendinţa la creştere a albuminei serice, în paralel cu mãrirea nivelului seric al izoflavonelor (Fanti şi colab.).
    Consumul de peşte, prin aportul de acizi graşi omega 3, poate avea efecte antiinflamatoare şi, deci, protectoare nutriţional. Deşi Kutner şi colab. au observat ca pacienţii dializaţi care consumã peşte au un risc de deces cu 50% mai mic, studiile cu omega 3 la pacienţii HD au inclus un numãr mic de subiecţi şi nu sunt sistematizate. Au fost sugerate posibila reducere a nivelului trigliceridelor serice şi ameliorarea patenţei accesului vascular, dar în prezent nu se pot da indicaţii certe de tratament cu acizi graşi omega 3.
    Creşterea stresului oxidativ este o caracteristicã a pacienţilor renali, strâns legatã de inflamaţie. De aceea, mâncarea "vie" (fructe, vegetale, rãdãcini, nuci) este de un interes major. Astfel, nucile sunt o sursã esenţialã de gama tocoferol, cu proprietãţi antioxidante superioare alfa tocoferolului, iar un studiu recent a demonstrat proprietãţile antiinflamatoare ale administrãrii acestuia la un lot de pacienţi HD.

    Tabelul XII. Strategii terapeutice antiinflamatoare în BCR

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A. Intervenţii dietetice
- Soia
- Acizi graşi omega 3
- Antioxidanţi (vegetale, fructe, rãdãcini, nuci)
- Dieta sãracã în AGE
B. Exerciţiu fizic
C. Intervenţii farmacologice
- Statine
- IECA/BRA
- N acetilcisteina
- Vitamina E
- Sevelamer
- Vitamina D
- Terapie anticitokinicã (talidomidã, pentoxifilin)
- Gama tocoferol
- Inhibitori PPAR gama (glitazone)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

AGE (produşii de glicozilare avansatã) au niveluri crescute la pacienţii renali. Deşi scãderea epurãrii pe cale renalã şi stresul oxidativ sunt cele mai importante cauze ale acestei creşteri, dieta este o sursã la fel de importantã. Uribarri a demonstrat cã dieta contribuie la creşterea AGE la pacienţii renali. Nu sunt încã studii care sã demonstreze eficienţa administrãrii de diete cu un conţinut scãzut în AGE asupra inflamaţiei pacienţilor renali.
Terapia farmacologicã
Statinele nu inhibã numai sinteza de colesterol, dar au şi acţiuni antiinflamatoare, demonstrate şi în BCR. Deşi studiile observaţionale au sugerat reducerea riscului de deces la pacienţii HD care iau statine, aceastã reducere nu a fost confirmatã într-un studiu prospectiv la bolnavi HD diabetici (4D), cel puţin din punct de vedere al beneficiilor cardio-vasculare.
Administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) poate avea şi efect antiinflamator în BCR. Astfel, cel puţin douã studii susţin reducerea activitãţii inflamatorii la pacienţii renali dupã tratament cu IECA.
Creşterea stresului oxidativ este asociatã cu un prognostic prost la pacienţii HD. Douã studii au demonstrat reducerea morbiditãţii cardio-vasculare prin administrarea a 800 U vitamina E şi a N acetilcisteinei.
Au fost evaluaţi, în studii cu numãr mic de participanţi, şi alţi agenţi antiinflamatori, cum sunt inhibitorii PPAR gama (glitazonele), pentoxifilina, talidomida, cu rezultate promiţãtoare.

Referinţe
1. Wong JS, Port FK, Hulbert-Shearon TE, Carroll CE, Wolfe RA, Agodoa LY, Daugirdas JT: Survival advantage in Asian American end-stage renal disease patients. Kidney Int 55:2515-2523,1999.
2. Velasquez MT, Bhathena SJ: Dietary phytoestrogens: a possible role in renal disease protection. Am J Kidney Dis 37:1056-1068, 2001.
3. Kutner NG, Clow PW, Zhang R, Aviles X: Association of fish intake and survival in a cohort of incident dialysis patients. Am J Kidney Dis 39:1018-1024,2002.
4. Gielen S, Adams V, Mobius-Winkler S, Linde A, Erbs S, Yu J, Kempf W, Schubert A, Schuler G, Hambrecht R: Anti-inflammatory effects of exercise training in the skeletal muscle of patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 42:869-872,2003.
5. Himmelfarb J, Stenvinkel P, Ikizler TA, Hakim RM: The elephant of uremia: oxidative stress as a unifying concept of cardiovascular disease in uremia. Kidney Int 62:1524-1538,2002.
6. Suliman M, Heimburger O, Barany P, Anderstam B, Pecoits-Filho R, Ayala ER, Fehrman I, Lindholm B, Stenvinkel P: Plasma pentosidine is associated with inflammation and malnutrition in end-stage renal disease patients starting on dialysis therapy. J Am Soc Nephrol 14:1614-1622,2003.
7. Uribarri J, Peppa M, Cai W, Goldberg T, Lu M, He C, Vlassara H: Restriction of dietary glycotoxins reduces excessive advanced glycation end products in renal failure patients. J Am Soc Nephrol 14: 728-731,2003.
8. Jiang Q, Elson-Schwab I, Courtemanche C, Ames BN: Gamma-tocopherol and its major metabolite, in contrast to alpha tocopherol, inhibit cyclooxygenase activity in macrophages and epithelial cells. Proc Natl Acad Sci USA 97:11494-11499,2000.
9. Chang JW, Yang WS, Min WK, Lee SK, Park JS, Kim SB: Effects of simvastatin on high-sensitivity C-reactive protein and serum albumin in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 39:1213-1217, 2002.
10. Stenvinkel P, Andersson A, Wang T, Lindholm B, Bergstrţm J, Palmblad J, Heimburger O, Cederholm T: Do ACE-inhibitors suppress tumor necrosis factor-α production in advanced chronic renal failure? J Intern Med 246:503-507,1999.
11. Boaz M, Smetana S, Weinstein T, Matas Z, Gafter U, Iaina A, Knecht A, Weissgarten Y, Brunner D, Fainaru M, Green MS: Secondary prevention with antioxidants of cardiovascular disease in end stage renal disease (SPACE): randomised placebo-controlled trial. Lancet 356:1213-1218,2000.
12. Tepel M, van der Giet M, Statz M, Jankowski J, Zidek W: The antioxidant acetylcysteine reduces cardiovascular events in patients with end-stage renal failure. Circulation 107:992-995,2003.

Anexa I Evaluarea subiectivã globalã a stãrii de nutriţie generatã de pacient



                                                                     ┌──────────────────────────────────┐
                                                                     │Date de identitate ale pacientului│
               Evaluare subiectivã globalã                           │Prenume ........................  │
               generatã de pacient (ESG-GP)                          │Nume ...........................  │
                                                                     │CNP [][][][][][][][][][][][][]    │
                                                                     │Numãrul fişei ..................  │
  Istoric. Rubricile 1-4 vor fi completate de pacient.               └──────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐
│1. Greutate (vezi Fişa 1)                           ││2. Cantitatea de alimente: În comparaţie cu situ-│
│                                                    ││   aţia mea normalã, aş spune cã în ultimele 3   │
│  Pe scurt, despre greutatea mea actualã şi recentã:││   luni am mâncat:                               │
│                                                    ││[] la fel de mult;(0)                            │
│  Cântãresc aproximativ ........ kg                 ││[] mai mult decât de obicei;(0)                  │
│  Am o înãlţime de aproximativ ....... cm           ││[] mai puţin decât de obicei.(1)                 │
│                                                    ││                                                 │
│  Cu lunã în urmã, cântãream aproximativ ..... kg   ││   Acum mãnânc:                                  │
│  Cu şase luni în urmã, cântãream aproximativ ....kg││[] mâncare normalã, dar mai puţinã decât de      │
│                                                    ││   obicei;(1)                                    │
│  În ultimele douã sãptãmâni, greutatea mea a:      ││[] puţinã mâncare solidã;(2)                     │
│  []Scãzut(1) []nu s-a schimbat(0) []a crescut(o)   ││[] numai lichide;(3)                             │
│                                                    ││[] numai suplimente nutriţionale;(3)             │
│                                       Rubrica 1 [ ]││[] foarte puţin din toate;(4)       Rubrica 2 [ ]│
└────────────────────────────────────────────────────┘└─────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐
│3. Simptome. Am avut urmãtoarele probleme care m-au ││3. Activitãţi. Cred cã în ultima lunã, activita- │
│   împiedicat sã mãnânc destul în ultimele douã     ││   tea mea a fost: comparaţie cu situaţia mea    │
│   sãptãmâni:                                       ││[] normalã, farã limitãri;(o)                    │
│   Citiţi mai întâi toate simptomele şi apoi bifaţi ││[] nu m-am simţit chiar bine, dar am fãcut faţã  │
│[] nici un fel de probleme;(0)                      ││   activitãţii mele obişnuite;(1)                │
│[] nu am poftã de mâncare, nu simt nevoia sã        ││[] nu am fãcut faţã la toate activitãţile        │
│   mãnânc;(3)                                       ││   obişnuite, dar am stat mai puţin de o jumãtate│
│[] greaţã;(1)             [] vãrsãturi;(3)          ││   de zi în pat sau în fotoliu;(2)               │
│[] constipaţie;(2)        [] diaree;(3)             ││[] am putut sã mã mişc, dar am stat cea mai mare │
│[] arsuri în gurã;(1)     [] gurã uscatã;(1)        ││   parte a zilei în pat sau în fotoliu;(3)       │
│[] alimentele nu au gust  [] miros neplãcut;(1)     ││[] m-am dat jos din pat numai de câteva ori(3)   │
│   sau gust ciudat;(1)    [] mã simt plin imediat(1)││                                                 │
│[] probleme la înghiţit(3)[] obosealã(1)            ││                                                 │
│[] durere, unde ......(3) [] altele**......(1)      ││                                                 │
│** De exemplu: deprimare, lipsã de bani, probleme   ││                                                 │
│   cu dinţii                                        ││                                                 │
│                                      Rubrica 3 [ ] ││                                   Rubrica 4 [ ] │
└────────────────────────────────────────────────────┘└─────────────────────────────────────────────────┘
                                                                ┌───────────────────────────────────────┐
                                                                │Suma scorurilor din rubricile 1-4 [ ] A│
                                                                └───────────────────────────────────────┘


    Restul rubricilor vor fi completate de personalul medical. Vã mulţumim !
            Evaluare subiectivã globalã generatã de pacient (ESG-GP)

┌────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  Fişa 1. Scorul scãderii în greutate(G)│                          Suma scorurilor rubricilor 1-4 [ ] A│
│  Pentru a determina scorul folosiţi    ├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│greutatea din urmã cu 1 lunã. Dacã      │5. Fişa 2 - Boala şi relaţia ei cu necesarul nutriţional      │
│aceasta nu este disponibilã, utilizaţi-o│   Toate diagnosticele relevante (specificaţi) ............   │
│pe cea din urmã cu 6 luni. Dacã bolnavul│   Câte un punct fiecare:                                     │
│a scãzut în greutate în ultimele 2 luni │[] Cancer [] SIDA   [] Caşexie           [] Escare, plãgi des-│
│adãugaţi 1 punct în plus, faţã de cele  │                      cardiacã/pulmonarã    chise sau fistule │
│din tabelul de mai jos.                 │[] Traume [] Vârstã []BCR stadiu >3                           │
│   Scãdere în greutate                  │             >65 ani                                          │
│   La 1 lunã   La 6 luni   Puncte       │                                                              │
│     ≥ 10%      ≥ 20%        4          │                                                              │
│     5-9.9%    10-19.9%      3          │                                                              │
│     3-4.9%     6-9.9%       2          │                                                              │
│     2-2.9%     2-5.9%       1          │                                                              │
│     0-1.9%     0-1.9%       0          │                                                              │
│           Scorul numeric al Fişei 1 [ ]│                               Scorul numeric al Fişei 2 [ ] B│
├────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Fişa 3. Necesitãţi metabolice                                                                       │
│Scorul necesitãţilor metabolice este determinat din analiza unor variabile cunoscute a creşte necesarul│
│de calorii şi de proteine. Scorul se obţine prin însumare, astfel cã un pacient care are febrã peste 38│
│grade C (3 puncte) şi ia 10 mg prednison cronic (2 puncte), va obţine la aceastã secţiune 5 puncte.    │
│Puncte              0         1          2         3                                                   │
│Stres            niciunul   scãzut    moderat     mare                                                 │
│Febrã              fãrã   37-38.5°C  38.5-39°C   >39°C                  Scorul numeric al Fişei 3 [ ] C│
│Durata febrei      fãrã      <72h      72 h      >72 h                                                 │
│Corticosteroizi    fãrã    10mg/zi   10-30mg/zi 30mg/zi       Medic .................. Data ...........│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Fişa 4. Examenul fizic                                                                              │
│Examenul fizic include evaluarea subiectivã a 3 aspecte ale compoziţiei corpului: grãsime, muşchi şi   │
│echilibru hidric. Deoarece evaluarea este subiectivã, fiecare aspect al examenului este cuantificat    │
│pentru gradul defictului. Deficitul de masã muscularã are o pondere mai mare în scorul total decât     │
│deficitul de masã adipoasã. Categoriile sunt definite astfel: 0 = nici un deficit; 1+ = deficit redus; │
│2+ = deficit moderat şi 3+ = deficit sever.                                                            │
│Starea masei musculare                                    Echilibru hidric                             │
│Tâmple (muşchi temporal)                0  1+  2+  3+     Edeme gambiere           0  1+  2+  3+       │
│Clavicule (pectorali şi deltoizi)       0  1+  2+  3+     Edeme sacrate            0  1+  2+  3+       │
│Umeri (deltoizi)                        0  1+  2+  3+     Ascitã                   0  1+  2+  3+       │
│Muşchi interosoşi                       0  1+  2+  3+     Evaluare globalã a                           │
│Scapula (latissimus dors etc.)          0  1+  2+  3+     echilibrului hidric      0  1+  2+  3+       │
│Coapsã (cvadriceps)                     0  1+  2+  3+                                                  │
│Gambã (gastrocnemian)                   0  1+  2+  3+                   Scorul numeric al Fişei 4 [ ] D│
│Evaluare globalã muşchi                 0  1+  2+  3+          Scorul total ESG-GP              [ ]    │
│Depozite de grãsimi                     0  1+  2+  3+          (Suma scorurilor A+B+C+D                │
│Orbitale                                0  1+  2+  3+          Vezi recomandãrile pentru               │
│Pliu tricipital                         0  1+  2+  3+          triaj de mai jos                        │
│Grãsimea acoperind ultimele coapse      0  1+  2+  3+                                                  │
│Evaluare globalã a deficitului adipos   0  1+  2+  3+          Evaluarea subiectivã globalã     [ ]    │
│                                                               A stãrii de nutriţie (A,B sau C         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Fişa 5. Categoriile de ESG-PG                          Recomandãri de triaj nutriţional. Scorul obţinut│
│Categoria      Stadiul A     Stadiul B     Stadiul C   prin însumare este folosit pentru a defini      │
│             Stare bunã de  Malnutriţie   Malnutriţie  intervenţiile nutriţionale specifice.           │
│               nutriţie      moderatã       severã     Prima linie de intervenţie nutriţionalã o repre-│
│Greutate       Stabilã     <5% (1 lunã)  >5% (1 lunã)  zintã îngrijirea optimã a simptomelor           │
│pierdere, %)               <10%(6 luni)  >10%(6 luni)                                                  │
│                           SAU pierdere  SAU pierdere  Triaj bazat pe scorul numeric                   │
│                            progresivã    progresivã   0-1 Nu este necesarã intervenţia. Reevaluare la │
│Aport          Normal       Scãzut net   Sever scãzut      intervale regulate, de rutinã.              │
│alimente                                               2-3 Educarea bolnavului şi a familiei de cãtre  │
│          SAU normalizare                                  un dietician/asistentã, cu intervenţie far- │
│              recentã                                      macologicã orientatã dupã simptome (vezi    │
│Simptome     Fãrã SAU       Prezente      Prezente         Rubrica 3) şi/sau dupã valorile de laborator│
│cu impact    ameliorare    (Rubrica 3)   (Rubrica 3)   4-8 Este nevoie de intervenţia unui dietician,  │
│nutriţional   recentã      Moderat sau    Sever SAU        impreunã cu a unei asistente sau a unui me- │
│Deficit      Fãrã SAU      deteriorare   deteriorare       dic, orientat în funcţie de simptome (Vezi  │
│funcţional   ameliorare      recentã    semnificativã      Rubrica 3).                                 │
│              recentã                     recentã      9   Indicã necesitatea criticã a îngrijirii     │
│Examen     Fãrã deficit   Pierdere de      Semne           simptomelor şi/sau intervenţie nutriţionalã.│
│fizic           sau     masã muscularã/  evidente de                                                   │
│            Ameliorare     adipoasã     malnutriţie                                                    │
│             recentã                                                                                   │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Tehnica determinãrii
    Evaluarea subiectivã globalã generatã de pacient are douã componente, componenta completatã de bolnav şi cea completatã de personalul medical calificat.
    Componenta completatã de pacient se adreseazã autoevaluãrii factorilor de risc nutriţional: aportul alimentar şi unele dintre barierele nutriţionale care îl limiteazã. De asemenea, conţine întrebãri adresate impactului pe care boala de fond şi modificãrile stãrii de nutriţie îl au asupra activitãţii fizice şi a greutãţii pacientului.
    Fiecare dintre cele patru rubrici va primi un scor numeric global egal cu suma componentelor individuale, iar scorul total al componentei completate de pacient va rezulta din însumarea acestora. Scorul total maxim este 17 puncte, iar cel minim 0.
    Componentã completatã de personalul medical (medic, asistent medical calificat) evalueazã co-morbiditãţile şi condiţiile care cresc necesitãţile metabolice.
    Examenul fizic se adreseazã specific zonelor de interes pentru evaluarea sumarã a stãrii de nutriţie: masa muscularã, depozitele adipoase şi edeme, iar pierderea în greutate este cuantificatã.
    Fiecare din cele patru rubrici va primi un scor numeric, egal cu suma componentelor individuale şi ulterior se va face un scor aditiv rezultat din suma celor patru. Scorul total maxim al acestei componente este 29 puncte, iar cel minim 0.
    Interpretarea rezultatelor
    1) Scorul ESG. Aceastã variantã foloseşte şase categorii (modificãrile greutãţii în ultimele 1-6 luni, aportul alimentar, simptomele cu impact asupra stãrii de nutriţie, gradul deficitului funcţional şi datele culese la examenul fizic sumar) pentru încadrarea pacientului într-una dintre categoriile nutriţionale uzuale:
    - ESG A - pacient cu stare de nutriţie bunã;
    - ESG B - pacient cu malnutriţie moderatã;
    - ESG C - pacient cu malnutriţie severã.
    2) Scorul de triaj permite recomandãri de triaj nutriţional:
    - Scor 0-1 Nu este necesarã intervenţia. Reevaluare la intervale regulate, de rutinã.
    - Scor 2-3 Educarea bolnavului şi a familiei de cãtre un dietetician, asistentã cu intervenţie farmacologicã orientatã dupã simptome (vezi Rubrica 3) şi/sau dupã valorile de laborator.
    - Scor 4-8 Este nevoie de intervenţia unui dietetician, împreunã cu a unei asistente sau a unui medic, orientat în funcţie de simptome (vezi Rubrica 3).
    - Scor ≥ 9 Indicã necesitatea criticã a îngrijirii simptomelor şi/sau intervenţie nutriţionalã.

   Anexa II. Masa corporalã şi parametrii derivaţi

    Prinicipiu
    Masa corporalã este un indicator global al stãrii de nutriţie. Deşi se corelazã relativ mai bine cu masa non-grãsoasã, în Boala cronicã de rinichi poate fi puternic influenţatã de starea de hidratare. De aceea, sunt folosiţi o serie de parametri derivaţi.
    Masa corporalã fãrã edeme (MCFE) reprezintã masa corporalã folositã pentru prescrierea cantitãţii de proteine şi energie la pacientul renal. La pacientul HD, este masa corporalã postdializã, iar la pacientul DP este masa corporalã obţinutã dupã drenajul lichidului peritoneal. Dacã masa corporalã fãrã edeme actualã a bolnavului este între 95-115% din mediana masei corporale standard (MCS) din datele NHANES, este folositã în calcul.
    Masa corporalã fãrã edeme ajustatã (MCFEa) trebuie folositã pentru pacienţii a cãror masã corporalã fãrã edeme este mai micã de 95% sau mai mare de 115% faţã de mediana greutãţii corporale standard din datele NHANES II. Se calculeazã prin formula:

        MC(FEa) = MC(FE) +([MC(S) - MC(FE)]*0.25)

    Masa corporalã "uscatã" a bolnavilor dializaţi este greutatea corporalã minimã la care nu apar semne de hipovolemie, folositã ca indicator în locul masei corporale, pentru conducerea tratamentului antihipertensiv. Precizia determinãrii poate fi crescutã prin evaluarea volemiei folosind diametrul venei cave inferioare sau prin mãsurarea indicelui cardio-toracic.
    Procentul din masa corporalã uzualã (%MCU). Deoarece adulţii sãnãtoşi îşi menţin greutatea corporalã de-a lungul vieţii, scãderea rapidã în greutate atrage atenţia asupra riscului de malnutriţie, chiar la persoanele obeze. Menţinerea constantã a greutãţii corporale este un indicator al unei stãri bune de nutriţie în Boala cronicã de rinichi. Dacã masa corporalã este stabilã în timp (ani), poate fi aplicatã formula:

    %MCU = 100*Masa corporalã actualã (postdializã)/Masa corporalã uzualã

    La bolnavii hemodializaţi anurici, sunt acceptate variaţii de pânã 2% ale masei corporale legate de ultrafiltrarea apei la şedinţa de dializã.
    Pierderea neintenţionatã în greutate în ultimele 3-6 luni este clasificatã ca:
    - 10% - clinic semnificativã;
    - 5-10% - mai mult decât variaţia intraindividualã normalã;
    - <5% - în limitele de variaţie intraindividualã normalã.
    O pierdere neintenţionatã în greutate >10% în ultimele 6 luni este consideratã indicator de malnutriţie.
    Procentul din masa corporalã standard (%MCS) se obţine prin raportarea masei corporale actuale la standardele NHANES II. Valorile acceptate sunt între 95-115%. Bolnavii cu %MCS sub 95% sunt consideraţi a avea malnutriţie moderatã, iar cei sub 70%, malnutriţie severã. Supraponderali sunt cei cu procent MCS 115-130. Obezitatea este moderatã pentru valori de 130-150% şi extremã peste 150% (Tabelele I-VI). Din cauza posibilelor diferenţe între populaţii, utilitatea acestui indicator este discutabilã, mai ales în Boala cronicã de rinichi.
    Indicele de masã corporalã (IMC) pondereazã masa prin pãtratul înãlţimii corporale:

    IMC=MC(kg)/Îý(m)

    Se coreleazã mai bine cu masa grãsoasã, de aceea este un indicator mai bun al obezitãţii decât al malnutriţiei protein-energetice. În funcţie de valorea IMC, OMS defineşte trei grade de subnutriţie:
    - Gradul 1 (medie) IMC=17-18.49kg/mý
    - Gradul 2 (moderatã) IMC =16-16.99 kg/mý
    - Gardul 3 (severã) IMC<16kg/mý
    O clasificare mai completã este cea a lui Wiggins, care descrie nu numai gradul modificãrii stãrii de nutriţie în funcţie de variaţia IMC, dar şi semnificaţia clinicã (Tabelul XXX).

    Tabelul I. Clasificarea în funcţie de IMC a modificãrii stãrii de nutriţie şi semnficaţia ei clinicã




   IMC       Modificarea stãrii de nutriţie          Semnificaţie clinicã
 (kg/mý)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
   <16     Subnutriţie severã        Asociatã cu boalã
  <18.5    Subnutriţie               Asociatã cu boalã numai la anumiţi pacienţi
18.5-24.9  Nutriţie normalã          Idealã, asociatã cu riscul cel mai mic de boalã
25-29.9    Supraponderalitate        Poate fi asociatã cu boalã la anumiţi pacienţi
30-34.9    Obezitate clasa I         Asociatã cu creşterea riscului de HTA, DZ
35-39.9    Obezitate clasa II        Asociatã cu creşterea riscului de HTA, DZ
   >40     Obezitate clasa III       Obezitate extremã
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    Tehnica determinãrii
    De regulã, masa corporalã trebuie determinatã dimineaţa, dupã toaletã, pe nemâncate. La bolnavii dializaţi, se mãsoarã la mijlocul sãptãmânii, dupã şedinţa de hemodializã, respectiv dupã evacuarea cât mai completã a soluţiei de dializã din cavitatea peritonealã.

   Anexa III. Estimarea masei corporale grãsoase (fat body mass) şi a masei non-grãsoase (lean body mass) prin mãsurarea pliurilor cutanate

    Principiu
    Estimarea masei corporale grãsoase este realizatã prin mãsurarea pliurilor cutanate. Precizia determinãrii este acceptabilã atunci când sunt culese informaţii din patru teritorii (triceps, biceps, subscapular şi suprailiac), iar datele sunt interpretate în funcţie de dimensiunea corporalã. Utilizând rezultatele celor patru determinãri ale pliurilor, vârsta şi sexul, poate fi aflatã densitatea organismului, cu ajutorul cãreia, din tabelele de referinţã, este estimatã masa corporalã grãsoasã, în funcţie de dimensiunea corporalã.
    Cu toate cã pot interveni numeroşi factori de eroare, utilitatea clinicã este mare atunci când determinãrile sunt fãcute seriat la acelaşi bolnav. Acurateţea tehnicii de mãsurare este capitalã pentru a obţine rezultate valide.
    A) Mãsurarea pliurilor cutanate
    Tehnica determinãrii
    Pliurile cutatate se mãsoarã cu ajutotul unui caliper. Pentru a obţine rezultate reproductibile, zonele alese pentru mãsurare au fost definite cu precizie, iar tehnica mãsurãrii este standardizatã.
    a) Pliul tricipital
    1. Bolnavul în ortostatism cu spatele la examinator, cu braţele şi umerii relaxaţi;
    2. Examinatorul se aşeazã lateral de bolnav;
    3. Localizarea şi marcarea jumãtãţii braţului bolnavului, pe faţa sa posterioarã;
    4. Examinatorul prinde şi pliazã, paralel cu axul lung al braţului, între index şi police, pielea şi ţesutul subcutanat la 1cm deasupra semnului care marcheazã jumãtatea braţului;
    5. Plaseazã caliperul perpendicular pe lungimea pliului, la nivelul semnului, şi mãsoarã pliul cu o precizie de 1mm, ţinând în continuare pliul între degete;
    6. Examinatorul repetã mãsurãtoarea la membrul contralateral;
    7. Dacã între cele douã mãsurãtori este o diferenţã mai micã de 4mm, se face media celor douã determinãri. Dacã diferenţa este mai mare de 4mm, se fac încã douã mãsurãtori şi se înregistreazã media celor patru determinãri.
    b) Pliul bicipital
    1. Bolnavul în ortostatism cu spatele la examinator, cu braţele şi umerii relaxaţi;
    2. Examinatorul se aşeazã în faţa bolnavului, roteazã braţul bolnavului astfel încât palma sã fie orientatã spre înainte;
    3. Localizarea şi marcarea jumãtãţii braţului bolnavului, pe faţa sa anterioarã;
    4. Examinatorul prinde şi pliazã, paralel cu axul lung al braţului, între index şi police, pielea şi ţesutul subcutanat la 1 cm deasupra semnului care marcheazã jumãtatea braţului;
    5. Plaseazã caliperul perpendicular pe lungimea pliului, la nivelul semnului, şi mãsoarã pliul cu o precizie de 1mm, ţinând în continuare pliul între degete;
    6. Examinatorul repetã mãsurãtoarea la membrul controlateral;
    7. Dacã între cele douã mãsurãtori este o diferenţã mai micã de 4mm, se face media celor douã determinãri. Dacã diferenţa este mai mare de 4mm, se fac încã douã mãsurãtori şi se înregistreazã media celor patru determinãri.
    c) Pliul subscapular
    1. Bolnavul în ortostatism cu spatele la examinator, cu braţele şi umerii relaxaţi;
    2. Examinatorul se aşeazã în spatele bolnavului;
    3. Localizarea unghiului inferior al scapulei drepte;
    4. Examinatorul prinde şi pliazã, între index şi police, pielea şi ţesutul subcutanat la 1 cm sub unghiul inferior al scapulei şi medial de acesta, astfel încât sã se obţinã un pliu oblic (la 45°) spre cotul drept;
    5. Plaseazã caliperul perpendicular pe lungimea pliului la 1 cm de degete şi îl mãsoarã, cu o precizie de 1mm, ţinând în continuare pliul între degete;
    6. Examinatorul repetã mãsurãtoarea la membrul controlateral;
    7. Dacã între cele douã mãsurãtori este o diferenţã mai micã de 4mm, se face media celor douã determinãri. Dacã diferenţa este mai mare de 4mm, se fac încã douã mãsurãtori şi se înregistreazã media celor patru determinãri.
    d) Pliul suprailiac
    1. Bolnavul în ortostatism cu faţa la examinator, cu braţele şi umerii relaxaţi (acest pliu poate fi mãsurat şi cu bolnavul în decubitus dorsal);
    2. Examinatorul se aşeazã în faţa bolnavului;
    3. Localizarea marginii superioare a crestei iliace şi a locului de intersecţie cu linia medio-axilarã;
    4. Examinatorul prinde şi pliazã, între index şi police, pielea şi ţesutul subcutanat, astfel încât sã se obţinã un pliu oblic (la 45°) în jos şi medial;
    5. Plaseazã caliperul perpendicular pe lungimea pliului la 1 cm de degete şi îl mãsoarã, cu o precizie de 1mm, ţinând în continuare pliul între degete;
    6. Examinatorul repetã mãsurãtoarea la membrul controlateral;
    7. Dacã între cele douã mãsurãtori este o diferenţã mai micã de 4mm, se face media celor douã determinãri. Dacã diferenţa este mai mare de 4mm, se fac încã douã mãsurãtori şi se înregistreazã media celor patru determinãri.
    B) Evaluarea dimensiunii corporale
    Principiu
    Evaluarea dimensiunii corporale permite mãrirea preciziei interpretãrii determinãrilor antropometrice, deoarece majoritatea parametrilor sunt influenţaţi de dimensiunea corpului. Se bazeazã pe mãsurarea cu un caliper a lãţimii cotului la braţul dominant.
    Tehnica determinãrii
    Este realizatã prin mãsurarea lãţimii cotului (distanţa interepicondilianã), cu ajutorul unui caliper.
    1. Bolnavul în ortostatism, cu faţa spre examinator;
    2. Membrele superioare întinse spre examniator, perpendicular pe corp;
    3. Antebraţul flectat pe braţ la 90°, cu vârful degetelor în sus;
    4. Faţa dorsalã a pumnului spre examinator;
    5. Se aplicã caliper-ul pe porţiunea cea mai îndepãrtatã a epicondililor humerusului, la 45° faţã de axul lung a membrului superior;
    6. Se fac douã mãsurãtori, cu o precizie de 0,1cm;
    7. Se înregistreazã media celor douã valori.
    Interpretarea rezultatelor
    Media valorilor obţinute este comparatã cu datele de referinţã (Tabelul VI) şi în funcţie de vârstã şi sex, dimensiunea corporalã este definitã ca micã, medie sau mare.

    Tabelul II. Dimensiunea corporalã în funcţie de lãţimea cotului (cm) la bãrbaţi şi femei adulte (NHANES I şi II)


────────────────────────────────────
Vârsta     Dimensiunea corporalã
(ani)      ─────────────────────────
           Micã     Medie     Mare
────────────────────────────────────
Bãrbaţi
18-24      6.6   >6.6şi<7.7   7.7
25-34      6.7   >6.7şi<7.9   7.9
35-44      6.7   >6.7şi<8.0   8.0
45-54      6.7   >6.7şi<8.1   8.1
55-64      6.7   >6.7şi<8.1   8.1
65-74      6.7   >6.7şi<8.1   8.1
Femei
18-24      5.6   >5.6şi<6.5   6.5
25-34      5.7   >5.7şi<6.8   6.8
35-44      5.7   >5.7şi<7.1   7.1
45-54      5.7   >5.7şi<7.2   7.2
55-64      5.8   >5.8şi<7.2   7.2
65-74      5.8   >5.8şi<7.2   7.2
────────────────────────────────────

    C) Estimarea masei grãsoase şi masei non-grãsoase (Durnin şi Womersley)
    Principiu
    Durnin şi Womersley au stabilit relaţia matematicã dintre densitatea corpului uman, masa corporalã totalã şi masa grãsoasã, iar relaţia dintre pliurile cutanate şi densitate poate fi gãsitã în tabelele de referinţã, în funcţie de dimensiunea corpului. Masa non-grãsoasã este calculatã prin diferenţa din masa grãsoasã şi cea totalã.
    Tehnica determinãrii
    1. Se aflã vârsta (ani) şi masa corporalã a bolnavului (kg);
    2. Se mãsoarã (mm) pliurile: bicipital, tricipital, subscapular şi suprailiac;
    3. Se face suma celor patru pliuri şi se logaritmeazã;
    4. Se aplicã formulele din Tabelul VIII pentru a afla densitatea organismului (D; g/mL);
    5. Se calculeazã masa corporalã grãsoasã utilizând formula:

          Masa grãsoasã (kg) = Masa corporalã (kg) x [(4,95/D) - 4,5]

    6. Se calculeazã masa corporalã non-grãsoasã:

          Masa corporalã non-grãsoasã (kg) = Masa corporalã (kg) - Masa corporalã grãsoasã (kg)

   Anexa IV. Estimarea ariei, diametrului şi circumferinţei porţiunii musculare a braţului

    Principiu
    Dimensiunile masei musculare reflectã starea proteinelor somatice. Prin convenţie, ca zonã de referinţã a fost ales bicepsul, iar ca indicatori pot fi folosiţi circumferinţa, diametrul sau aria porţiunii musculare a braţului.
    Practic, sunt mãsurate circumferinţa braţului şi pliul cutanat tricipital, din care se aflã prin scãdere circumferinţa porţiunii musculare a braţului. Rezultatele sunt interpretate prin comparare cu cele ale populaţiei standard (NHANES), obţinute din tabelele de referinţã.
    Tehnica determinãrii
    Valorile care permit compararea cu datele de referinţã (NHANES) sunt mãsurãtorile efectuate în porţiunea medie a braţului (la jumãtatea distanţei dintre olecran şi acromion). Este folosit braţul dominant, nu la cel cu fistula arterio-venoasã sau tributar teritoriului venos în care este inserat cateterul venos central. Mãsurãtorile se fac cu un centimetru gradat flexibil, dar inextensibil.
    1. Bolnavul în ortostatism cu faţa la examinator, cu braţele şi umerii relaxaţi;
    2. Examinatorul se aşeazã în spatele bolnavului;
    3. Bolnavul flecteazã la 90° antebraţul drept pe braţ, cu palma în sus;
    4. Examinatorul localizeazã extremitatea superioarã a acromionului şi marginea de jos a olecranului;
    5. Mãsoarã distanţa dintre cele douã repere osoase, determinã mijlocul intervalului şi îl marcheazã pe tegumentul bolnavului, atât pe faţa posterioarã, cât şi pe cea anterioarã;
    6. Aplicã apoi centimetrul peste semne, încojurând circumferinţa braţului, suficient de strâns pentru a realiza un contact strâns, dar nu atât de strâns ca tegumentul sã rãzbuzeze peste marginea centimetrului;
    7. Mãsoarã cu o precizie de 1mm;
    8. Examinatorul repetã mãsurãtoarea la membrul controlateral;
    9. Dacã între cele douã mãsurãtori este o diferenţã mai micã de 4mm, se face media celor douã determinãri. Dacã diferenţa este mai mare de 0.4cm, se fac încã douã mãsurãtori şi se înregistreazã media celor patru determinãri.
    10. Este obţinutã astfel circumferinţa porţiunii medii a braţului (mid-arm circumference - MAC, în cm);
    11. Circumferinţa poţiunii musculare medii a braţului (inclusiv osul - mid-arm muscle circumference - MAMC) este obţinutã cu ajutorul formulei:

    MAMC (cm) = MAC (cm) - (TT x TSF) [unde TSF este pliul cutanat tricipital (cm)]

    Rezultatul obţinut este comparat cu datele din Tabelul IX (datele standard sunt cele pentru a 50-a percentilã, corespunzând grupului de masã corporalã, vârstã şi sex al bolnavului).
    Prin corectare pentru eliminarea suprafaţei osoase, poate fi calculatã suprafaţa muscularã fãrã os a braţului (AMA - arm muscle area):

        AMA = [MAC(cm) - TT x TSF (cm)2/4(TT)] - 10 (bãrbaţi)

        AMA = [MAC(cm) - TT x TSF (cm)2/4(TT)] - 6,5 (femei)

    Interpretarea rezultatelor

    Datele sunt comparate cu cele din Tabelele I-VI.

    Tabelul III. Percentile selectate ale: masei corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular şi ale ariei musculare a braţului (AMA) la bãrbaţi şi femei cu dimensiuni corporale mici şi vârste de 25-54 ani (NHANES I, II)0




Înãlţimea        Masa corporalã         Triceps              Subscapular         Bone-Free AMA
──────────      ────────────────    ─────────────────   ─────────────────────  ──────────────
  (cm)               (kg)              (mm)                     (mm)               (cmý)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
       n 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Bãrbaţi
 157  23 46*50*52*6471* 74*  77*          11                   16                   52
 160  43 48*51*5361 7075*79*         6 10 17              8 12 20             32 48 54
 163  73 49*53 55 66 76 7680*     5  5 10 16 18        7  7 15 25 29       37 38 49 58 63
 165 112 52 53 58 66 77 81 84 4   5  6 11 17 19 21 7   8  9 14 25 28 35 31 35 37 47 60 63 71
 168 129 56 57 59 67 78 83 84 5   6  6 11 18 18 20 7   8  8 14 26 26 32 31 36 38 49 60 62 71
 170 132 56 60 62 71 82 83 88 5   6  6 11 18 20 22 6   7  9 15 23 25 30 35 39 41 49 58 60 62
 173 107 56 59 62 71 79 82 85 5   6  6 10 15 16 20 7   8  9 13 24 30 40 33 37 40 49 59 62 69
 175  97 57*62 65 74 84 8788*     6  6 11 17 20        7  7 13 24 26       36 40 58 61 63
 178  46 59*62*6775 8786*90*      7 10 17                 9 14 23             35 48 57
 180  49 60*64*7076 7988*91*      7 10 16                 8 13 22             39 47 52
 183  21 62*65*67*7487*89* 93*         10                      14                   45
 185   9 63*67*69*79* 89*91*94*
 188   6 65*68*71*80* 90*92*96*
 Femei
 147  53 37*43 43 52 58 6266*    12 13 24 30 33       10 12 23 34 38       22 24 29 36 44
 150 108 42 43 44 53 63 69 72  8 11 14 21 29 36 37  6  9 10 17 29 32 34 17 20 22 28 38 39 43
 152 142 42 44 45 53 63 65 70  8 11 12 21 28 29 33  6  7  8 18 27 32 39 19 21 22 28 36 40 44
 155 218 44 46 47 54 64 66 72 11 12 14 21 28 31 34  7  8  9 16 28 32 36 20 21 23 28 38 39 42
 157 255 44 47 48 55 63 64 70 10 12 14 20 28 31 34  6  7  8 14 22 27 32 20 21 21 27 33 35 37
 160 239 46 48 49 55 65 68 79 10 11 13 20 27 30 36  6  7  7 14 27 29 31 20 21 22 27 33 35 38
 163 146 49 50 51 57 67 68 74 10 13 13 20 28 30 34  6  7  8 13 24 27 34 22 23 23 28 34 38 42
 165 113 50 52 53 60 70 72 80 12 13 14 22 29 31 34  7  8  8 15 26 30 33 21 22 23 28 37 39 47
 168  47 46*49*5458 6571*74*        12 19 30              9 12 25             23 27 35
 170  18 47*50*52*5970*72* 76*            18                   13                   26
 173  18 48*51*53*6271*73* 77*            20                   15                   25
 175   5 49*52*54*63* 72*74*78*
 178   1 50*53*55*64* 73*75*79*

-----------
    * Valori obţinute prin ecuaţii de regresie
    + Cifrelee se referã la percentile ale populaţiei normale din studiul NHANES.

    Tabelul IV. Percentile selectate ale: masei corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular şi ale ariei musculare a braţului (AMA) la bãrbaţi şi femei cu dimensiuni corporale medii şi vârste de 25-54 ani (NHANES I, II)




Înãlţimea        Masa corporalã         Triceps              Subscapular         Bone-Free     AMA
──────────      ────────────────    ─────────────────   ─────────────────────  ──────────────
  (cm)               (kg)              (mm)                     (mm)               (cmý)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 cm    n 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Bãrbaţi
 157  10 51*55*58*6881*83* 87*            15                   13                   58
 160  30 52*56*59*7182*85* 89*            11                   18                   55
 163  71 54*60 61 71 83 8490*     6  6 12 18 20        7  9 17 30 32       43 47 56 67 71
 165 154 59 62 65 74 87 90 94 5   7  8 12 20 22 25 8   9 10 16 26 29 32 40 43 45 56 67 69 70
 168 212 58 61 65 75 85 87 93 5   6  7 11 16 18 22 7   7  9 16 25 27 33 38 42 44 55 69 72 78
 170 409 62 66 68 77 89 93100 5   7  7 13 21 23 28 8   9 10 18 26 30 33 39 42 44 53 66 69 73
 173 478 60 64 66 78 89 92 97 4   5  7 11 18 20 24 7   8  9 16 25 28 31 41 44 45 55 67 71 76
 175 464 63 66 68 78 90 93 97 5   6  7 12 18 20 24 7   8  9 16 25 27 31 38 41 44 54 66 69 73
 178 419 64 66 70 81 90 93 97 5   6  7 12 18 20 23 7   8  9 15 24 27 30 39 42 43 55 65 68 72
 180 282 62 68 70 81 92 96100 4   5  7 12 19 21 25 7   8  9 14 24 27 30 37 41 44 54 67 68 73
 183 231 68 71 74 84 97100104     5  7  7 12 20 22 26  7  8  9 15 26 30 32 40 42 44 56 65 67   74
 185 106 70 72 75 85100101 104    6  7  8 12 20 24 27  8  9  9 15 25 29 32 39 42 43 55 67 69   73
 188  50 68*76 77 88100100 104*      6  9 13 21 23        7  9 14 25 30       43 43 55 62 63
Femei
 147  40 41*46*5063 7775*79*        20 25 40             15 23 38             24 35 42
 150 104 47 50 52 66 76 79 85 15 19 21 30 37 40 40 10 12 13 29 38 39 43 23 24 26 33 43 45 49
 152 208 47 50 52 6qq1077  79 85 14 15 17 26 35 37 41  8 10 11 22 35 37 41 22 25 25 32 42 45    49
 155 465 47 49 51 61 73 78 86 11 14 15 25 34 36 42  7  9 10 19 32 36 42 21 24 25 31 42 45 51
 157 644 49 50 52 61 73 77 83 12 14 16 24 34 36 40  7  9 10 18 33 37 40 21 23 25 31 40 43 48
 160 685 49 51 53 62 77 80 88 12 13 15 24 33 35 38  7  8 10 18 31 34 38 22 23 25 32 41 43 50
 163 722 50 52 54 62 76 82 87 11 14 15 23 33 36 40  7  7  8 16 31 35 38 21 23 24 31 40 43 48
 165 628 52 54 55 63 75 80 89 12 14 15 22 31 34 38  7  8  8 15 29 33 38 21 23 24 31 40 43 49
 168 428 52 54 55 63 75 78 83 11 13 14 22 31 33 37  7  8  9 14 28 30 35 21 23 24 30 39 41 44
 170 257 54 56 57 65 79 82 88 12 13 15 21 29 30 35  7  8  8 15 28 32 37 22 24 25 30 40 43 48
 173 119 58 59 60 67 77 85 87 10 14 15 22 31 32 36  8  8  9 15 29 33 35 22 24 25 30 37 38 39
 175  59 49*58 60 68 79 8287*    11 12 19 29 31        8  8 12 25 29       23 24 30 36 39
 178  15 50*54*57*7080*83* 87*            19                   20                   32

-----------
    * Valori obţinute prin ecuaţii de regresie
    + Cifrele se referã la percentile ale populaţiei normale din studiul NHANES.

    Tabelul V. Percentile selectate ale: masei corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular şi ale ariei musculare a braţului (AMA) la bãrbaţi şi femei cu dimensiuni corporale mari şi vârste de 25-54 ani (NHANES I, II)




Înãlţimea        Masa corporalã         Triceps              Subscapular         Bone-Free     AMA
──────────      ────────────────    ─────────────────   ─────────────────────  ──────────────
  (cm)               (kg)              (mm)                     (mm)               (cmý)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 cm    n 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Bãrbaţi
 157 1 57* 62*66*82*99* 103*108*
 160 1 58* 63*67*83*100*104* 109*
 163 5 59* 64*68*84*101*105* 110*
 165 1560* 65*69*79102*106*111*           14                   21                   62
 168 3760* 65*75 84103106*112*       9 14 30             13 22 36             48 58 76
 170 5462* 70 71 84102111 113*    7  7 11 23 27        8 11 20 36 40       50 52 61 73 78
 173 8463* 74 76 86101104 114*    9 10 14 22 23       12 14 20 31 35       51 53 65 78 86
 175 12668 71 74 89103105 114 6   7  8 15 25 29 31  9 10 11 18 31 32 38 46 48 49 61 73 78 83
 178 15068 72 74 87106112 114 7   7  7 14 23 25 30  7 10 11 17 31 35 38 43 47 50 61 75 77 86
 180 12373 78 82 91113116 123 6   8 10 15 25 27 31  9 11 11 20 35 40 46 47 48 50 62 75 81 83
 183 11473 76 78 91109112 121 5   6  7 12 20 22 25  8  9  9 19 28 30 36 45 48 50 61 77 80 86
 185 10972 77 79 93106107 116 5   6  7 13 19 22 31  7  9  9 18 27 28 30 47 49 51 66 79 83 86
 188 3769* 74*82 92105115*120*       8 12 19              9 18 32             53 66 78
Femei
 147 6 56* 63*67*86*105*110* 117*
 150 1956* 62*67*78105*109*116*           36                   35                   45
 152 3255* 62*66*87104*109*116*           38                   42                   44
 155 9254* 64 66 81105117 115*   25 26 36 48 50       17 17 35 48 53       29 33 41 62 74
 157 13559 61 65 81103107 11316  19 22 34 48 48 50 13 16 18 32 48 51 55 26 28 31 44 56 63 72
 160 16258 63 67 83105109 11918  20 22 34 46 48 51 11 14 16 32 44 48 50 27 30 32 43 60 65 77
 163 19659 62 63 79102104 11216  20 21 32 43 45 49 10 12 15 28 42 46 50 26 28 29 39 50 55 63
 165 24259 61 63 81103109 11417  20 21 31 43 46 48 10 12 14 29 42 48 52 27 28 29 39 56 59 67
 168 16655 58 62 75 95100107 13  17 18 27 40 43 45  8  9 11 25 36 40 45 23 24 27 35 49 53 69
 170 14458 60 65 80100108 11413  16 17 30 41 43 49  7 10 11 25 41 46 55 25 28 30 37 50 53 55
 173 8151* 66 66 76104105 111*      16 20 29 37 40    10 12 21 45 48       28 30 38 51 54
 175 3950* 57*68 79105104*111*         21 30 42          11 20 43             27 35 49
 178 1750* 56*61*7699*104*110*            20                16                   37

---------
    * Valori obţinute prin ecuaţii de regresie
    + Cifrele se referã la percentile ale populaţiei normale din studiul NHANES.

    Tabelul VI. Percentile selectate ale greutãţii corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular şi ale ariei musculare a braţului (AMA) la bãrbaţi şi femei cu dimensiuni corporale mici şi vârste de 55-74 ani (NHANES I, II)




Înãlţimea        Masa corporalã         Triceps              Subscapular         Bone-Free     AMA
──────────      ────────────────    ─────────────────   ─────────────────────  ──────────────
  (cm)               (kg)              (mm)                     (mm)               (cmý)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 cm    n       5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Bãrbaţi
 157  47 45*   49*56 61 68 73*77*       6  9 12             11 16 23             38 46 52
 160  78 47*   49 51 62 71 71 79*    5  5 10 16 17        6  6 12 21 22       34 35 43 54 55
 163 107 47    50 54 63 72 74 80 4   4  4  9 20 21 22  6  7  7 14 24 25 29 26 30 31 44 53 54 56
 165 132 48    54 59 70 80 90 90 5   6  7 11 18 19 24  6  8  8 16 28 28 29 26 30 34 48 57 60 62
 168 112 51    55 59 68 77 80 84 5   6  7 11 16 20 20  7  7  8 15 25 26 30 25 31 35 45 54 58 64
 170 128 55    60 61 69 79 81 88 5   6  6 10 15 17 25  7  8  9 13 22 25 31 30 36 37 45 53 55 59
 173  95 54*   54 58 70 79 81 86*    5  5 10 15 17        7  7 13 21 22       35 35 43 55 60
 175  47 56*   59*63 75 81 84*88*       8 10 15             10 16 27             38 47 62
 178  29 57*   61*63*76 83*86*89*         11                   13                   48
 180  14 59*   62*65*69 85*87*91*          9                   10                   43
 183   6 60*   64*66*76*86*89*92*
 185   1 62*   65*68*78*88*90*94*
 188   1 63*   67*69*77*89*92*95*
 Femei
 147  85 39*   46 48 54 63 65 71*   14 16 21 31 34        8  9 18 32 33       22 23 29 40 42
 150 122 41    45 48 55 66 68 74 11 13 15 21 30 31 33  6  7  9 19 29 30 33 22 23 24 30 39 40 44
 152 157 43    45 47 54 67 70 73 10 11 13 20 29 31 35  5  7  8 15 27 32 36 20 22 23 30 37 41 44
 155 145 43    43 45 56 65 70 71 10 12 14 22 29 29 32  6  7  8 17 29 31 34 18 21 23 28 36 40 42
 157 158 47    49 52 58 67 69 73 11 11 12 21 29 30 32  7  8  9 17 25 26 30 20 23 24 30 37 40 43
 160  89 42*   45 49 58 67 68 74*   12 13 20 29 30        6  7 14 25 27       19 20 27 35 36
 163  50 43*   47 49 60 68 70 75*   12 13 21 27 29        6  7 18 24 25       21 21 28 37 42
 165  26 43*   47*49*60 69*72*75*         18                   13                   28
 168  12 44*   48*50*68 70*72*76*         23                   13                   33
 170   1 45*   48*51*61*71*73*77*
 173   1 45*   49*51*61*71*74*77*
 175   0 46*   49*52*62*72*74*78*
 178   0 47*   50*52*63*73*75*79*

------------
    * Valori obţinute prin ecuaţii de regresie
    + Cifrele se referã la percentile ale populaţiei normale din studiul NHANES.

    Tabelul VII. Percentile selectate ale masei corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular şi ale ariei musculare a braţului (AMA) la bãrbaţi şi femei cu dimensiuni corporale medii şi vârste de 55-74 ani (NHANES I, II)




Înãlţimea        Masa corporalã         Triceps              Subscapular         Bone-Free     AMA
──────────      ────────────────    ─────────────────   ─────────────────────  ──────────────
  (cm)               (kg)              (mm)                     (mm)               (cmý)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 cm    n       5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Bãrbaţi
 157  49 50*   54*59 68 77 81*85*       5 12 25             11 19 27             39 48 61
 160  89 51*   57 60 70 80 82 87*    7  7 11 20 23        8 10 15 26 28       36 38 50 60 63
 163 210 55    59 62 71 82 83 91  5  6  6 10 17 20 26  6  7  9 15 25 27 35 35 39 40 51 64 66 71
 165 335 56    60 64 72 83 86 89  5  6  7 11 17 19 24  7  8  9 17 25 29 31 35 38 41 52 63 65 72
 168 405 57    62 66 74 83 84 89  6  6  7 12 18 19 22  7  9 10 16 25 28 31 34 39 42 51 60 62 67
 170 509 59    64 66 78 87 89 94  5  6  7 12 18 20 23  7  9 10 17 26 29 34 35 39 42 52 65 67 70
 173 413 62    66 68 78 89 95 101 6  7  8 12 18 21 23  7  9 10 17 26 29 32 37 40 42 52 65 67 70
 175 366 62    66 68 77 90 93 99  5  6  7 12 19 22 25  6  8  9 16 25 28 30 31 36 40 51 62 65 72
 178 248 62    68 71 80 90 95 101 6  7  7 11 18 19 21  7  9 10 16 25 27 30 36 41 44 53 63 65 68
 180 146 68    70 72 84 94 97 101 5  6  6 11 16 17 20  7  9 10 15 25 26 31 36 42 44 56 65 67 71
 183  81 66*   65 69 81 96 97101*    6  8 11 19 20        8 10 16 28 30       27 39 50 58 59
 185  35 68*   72*79 88 93 99*103*      8 13 16             10 15 26             43 56 67
 188  11 69*   73*76*95 98*101*104*          11                   18                   56
 Femei
 147 105 40    44 49 57 72 82 85  5 13 17 28 40 40 41  3  7 10 25 37 43 48 21 23 25 32 46 47 51
 150 198 47    49 52 62 74 78 86 12 15 18 26 34 38 41  8  9 11 23 32 36 43 24 26 27 35 44 48 48
 152 358 47    50 52 65 76 79 86 13 17 18 25 33 34 38  8 10 12 22 34 36 40 21 24 26 35 45 49 57
 155 543 49    51 54 64 78 81 86 13 16 18 25 35 37 42  8 10 10 20 33 36 42 22 24 26 34 44 49 52
 157 576 49    53 54 64 78 82 88 13 15 17 24 33 36 39  7  8 10 20 33 36 38 24 25 26 35 45 47 54
 160 551 52    54 55 65 79 83 89 12 14 16 24 32 35 38  8  8 10 18 32 37 41 24 26 27 35 44 45 51
 163 406 51    54 57 66 78 81 87 12 14 16 25 33 34 37  7  9 10 17 30 33 38 21 24 26 33 44 46 49
 165 307 54    56 59 67 78 84 88 14 16 17 24 33 35 39  7  8  9 17 30 35 37 24 25 27 34 44 45 50
 168 119 54    57 57 66 79 85 88 12 13 16 24 33 33 36  6  7  8 16 30 31 34 24 26 27 33 41 43 49
 170  63 51*   59 61 72 82 85 89*   17 17 27 35 35        9 10 19 35 35       27 28 32 41 43
 173  28 52*   56*59*70 83*86*90*         25                   16                   36
 175   5 53*   57*60*72*84*87*91*
 178   1 54*   58*61*73*85*88*92*

-----------
    * Valori obţinute prin ecuaţii de regresie
    + Cifrele se referã la percentile ale populaţiei normale din studiul NHANES.

    Tabelul VIII. Percentile selectate ale greutãţii corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular şi ale ariei musculare a braţului (AMA) la bãrbaţi şi femei cu dimensiuni corporale mari şi vârste de 55-74 ani (NHANES I, II)




Înãlţimea        Masa corporalã         Triceps              Subscapular         Bone-Free     AMA
──────────      ────────────────    ─────────────────   ─────────────────────  ──────────────
  (cm)               (kg)              (mm)                     (mm)               (cmý)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 cm    n       5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Bãrbaţi
 157   7       54*59*63*77*91*95*100*
 160  12       55*60*64*80 92*96*101*        15                   20                   57
 163  20       57*62*65*77 94*97*102*        21                   31                   44
 165  36       58*63*73 79 89 98*103*     11 14 22             14 19 27             44 59 66
 168  58       59*67 73 80 101102105*   7  8 13 21 25        9 11 20 31 35       43 47 56 67 72
 170 114       65 71 73 85 103108112 6  8  9 16 21 25 27  8 11 12 20 35 35 38 41 43 44 56 71 73 79
 173 128       67 71 73 83 95 98 111 6  7  8 13 20 21 23  8 10 11 18 27 30 32 41 43 46 57 69 70 74
 175 131       65 70 74 84 96 98 105 6  7  8 12 18 20 23  7 11 11 19 27 30 33 40 45 45 58 70 72 79
 178 144       68 73 77 87 102104117 5  6  8 14 22 25 31  9 11 13 20 30 33 37 43 48 50 59 70 71 87
 180  95       65*70 70 84 102109111*   6  6 13 18 22        8  9 15 30 30       46 47 54 70 75
 183  72       67*76 81 90 108112112*   8  8 13 23 26        8  9 20 28 31       47 48 59 73 78
 185  23       68*73*76*88105*108*113*          11                   19                   59
 188  15       69*74*78*89106*109*114*          12                   15                   54
 Femei
 147  14       53*59*63*9295*99*104*          45                   44                   50
 150  26       54*59*63*7895*99*105*          36                   31                   49
 152  72       54*65 69 78 87 88105*    25 26 35 44 45       19 21 31 42 45       28 33 41 58 60
 155 117       64 68 69 79 94 95 106 18 22 24 33 40 44 46 13 16 19 29 40 43 48 31 32 34 44 59 61 71
 157 126       59 61 63 82 93 101111 19 24 24 32 40 43 50 13 19 22 30 39 48 53 28 29 34 43 59 63 76
 160 154       61 65 67 80 100102118 20 24 25 33 41 43 45 13 15 16 29 40 45 51 27 32 33 41 56 62 67
 163 147       60 65 67 77 97 102119 18 22 23 29 42 46 50 10 12 16 24 41 46 55 28 29 32 41 54 60 78
 165 117       60 66 69 80 98 102111 15 17 20 30 43 44 46  8  9 12 26 42 46 48 29 32 32 42 53 57 65
 168  64       57*60 63 82 98 105109*   18 18 27 35 40        9 12 26 34 36       31 31 40 57 58
 170  40       58*64*68 80 105104*109*        22 32 44             14 25 46             30 40 58
 173  17       58*64*68*79100*104*110*           26                   21                   48
 175   7       59*65*69*85*101*105*110*
 178   2       60*65*69*85*101*105*111*

-----------
    * Valori obţinute prin ecuaţii de regresie
    + Cifrele se referã la percentile ale populaţiei normale din studiul NHANES.

    Tabelul IX. Echivalentul masei grãsoase, exprimat ca procent din masa corporalã, pentru o serie de valori ale sumei celor patru pliuri cutanate (Durnin, Womersley)


             Bãrbaţi (ani)                     Femei (ani)
          ──────────────────────────       ──────────────────────────
   Pliu    17-29  30-39  40-49   50+       16-29  30-39  40-49    50+
  cutanat
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
  (mm)
   15      4.8    10.5
   20      8.1    12.2   12.2    12.6      14.1   17.0   19.8     21.4
   25     10.5    14.2   15.0    15.6      16.8   19.4   22.2     24.0
   30     12.9    16.2   17.7    18.6      19.5   21.8   24.5     26.6
   35     14.7    17.7   19.6    20.8      21.5   23.7   26.4     28.5
   40     16.4    19.2   21.4    22.9      23.4   25.5   28.2     30.3
   45     17.7    20.2   23.0    24.7      25.0   26.9   29.6     31.9
   50     19.0    21.5   24.6    26.5      26.5   28.2   31.0     33.4
   55     20.1    22.5   25.9    27.9      27.8   29.4   32.1     34.6
   60     21.2    23.5   27.1    29.2      29.1   30.6   33.2     35.7
   65     22.2    24.3   28.2    30.4      30.2   31.6   34.1     36.7
   70     23.1    25.1   29.3    31.6      31.2   32.5   35.0     37.7
   75     24.0    25.9   30.3    32.7      32.2   33.4   35.9     38.7
   80     24.8    26.6   31.2    33.8      33.1   34.3   36.7     39.6
   85     25.5    27.2   32.1    34.8      34.0   35.1   37.5     40.4
   90     26.2    27.8   33.0    35.8      34.8   35.8   38.3     41.2
   95     26.9    28.4   33.7    36.6      35.6   36.5   39.0     41.9
  100     27.6    29.0   34.4    37.4      36.4   37.2   39.7     42.6
  105     28.2    29.6   35.1    38.2      37.1   37.9   40.4     43.3
  110     28.8    30.1   35.8    39.0      37.8   38.6   41.0     43.9
  115     29.4    30.6   36.4    39.7      38.4   39.1   41.5     44.5
  120     30.0    31.1   37.0    40.4      39.0   39.6   42.0     45.1
  125     31.0    31.5   37.6    41.1      39.6   40.1   42.5     45.7
  130     31.5    31.9   38.2    41.8      40.2   40.6   43.0     46.2
  135     32.0    32.3   38.7    42.4      40.8   41.1   43.5     46.7
  140     32.5    32.7   39.2    43.0      41.3   41.6   44.0     47.2
  145     32.9    33.1   39.7    43.6      41.8   42.1   44.5     47.7
  150     33.3    33.5   40.2    44.1      42.3   42.6   45.0     48.2
  155     33.7    33.9   40.7    44.6      42.8   43.1   45.4     48.7
  160     34.1    34.3   41.2    45.1      43.3   43.6   45.8     49.2
  165     34.5    34.6   41.6    45.6      43.7   44.0   46.2     49.6
  170     34.9    34.8   42.0    46.1      44.1   44.4   46.6     50.0
  175     35.3                                    44.8   47.0     50.4
  180     35.6                                    45.2   47.4     50.8
  185     35.9                                    45.6   47.8     51.2
  190                                             45.8   48.2     51.6
  195                                             46.2   48.5     52.0
  200                                             46.5   48.9     52.4
  205                                                    49.1     52.7
  210                                                    49.4     53.0
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Tabelul X. Ecuaţii pentru estimarea densitãţii corpului din suma pliurilor cutanate


─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Grupe vârstã    Bãrbaţi                Grupe vârstã    Femei
   (ani)                                  (ani)
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
       17-19   D=1.1620-0.0630x(logΣ)*   17-19       D=1.1549-0.0678x(logΣ)*
       20-29   D=1.1631-0.0632x(logΣ)    20-29       D=1.1599-0.0717x(logΣ)
       30-39   D=1.1422-0.0544x(logΣ)    30-39       D=1.1423-0.0632x(logΣ)
       40-49   D=1.1620-0.0700x(logΣ)    40-49       D=1.1333-0.0612x(logΣ)
       50+     D=1.1715-0.0779x(logΣ)    50+         D=1.1339-0.0645x(logΣ)
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

-----------
* Σ - suma mãsurãtorilor celor patru pliuri cutanate (biceps, triceps, subscapular, suprailiac)

Tabelul XI. Circumferinţa muscularã a braţului adulţilor (bãrbaţi şi femei), în funcţie de vârstã (NHANES I, II)


   Grupa   Eşantion  Populaţie  Medie                   Percentilã
 de vârstã           estimatã         ─────────────────────────────────────────
  (ani)               (mil)     (cm)   5th   10th  25th  50th  75th  90th  95th
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Bãrbaţi
  18-74     5,261     61.18   28.0    23.8*  24.8  26.3  27.9  29.6  31.4  32.5
  18-24      773      11.78   27.4    23.5   24.4  25.8  27.2  28.9  30.8  32.3
  25-34      804      13.00   28.3    24.2   25.3  26.5  28.0  30.0  31.7  32.9
  35-44      664      10.68   28.8    25.0   25.6  27.1  28.7  30.3  32.1  33.0
  45-54      765      11.15   28.2    24.0   24.9  26.5  28.1  29.8  31.5  32.6
  55-64      598       9.07   27.8    22.8   24.4  26.2  27.9  29.6  31.0  31.8
  65-74    1,657       5.50   26.8    22.5   23.7  25.3  26.9  28.5  29.9  30.7
 Femei
  18-74    8,410      67.84   22.2    18.4*  19.0  20.2  21.8  23.6  25.8  27.4
  18-24    1,523      12.89   20.9    17.7   18.5  19.4  20.6  22.1  23.6  24.9
  25-34    1,896      13.93   21.7    18.3   18.9  20.0  21.4  22.9  24.9  26.6
  35-44    1,664      11.59   22.5    18.5   19.2  20.6  22.0  24.0  26.1  27.4
  45-54      836      12.16   22.7    18.8   19.5  20.7  22.2  24.3  26.6  27.8
  55-64      589       9.96   22.8    18.6   19.5  20.8  22.6  24.4  26.3  28.1
  65-74    1,822       7.28   22.8    18.6   19.5  20.8  22.5  24.4  26.5  28.1
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

-----------
    *Valorile sunt exprimate în cm

   Anexa V. Forţa de strângere a mâinii

    Principiu
    Forţa de strângere a mâinii (FSM) este în relaţie directã cu masa muscularã funcţionalã, deci şi cu starea depozitelor somatice de proteine.
    Evaluarea dinamometricã este simplã şi are mai puţini factori de eroare decât mãsurarea pliurilor. De aceea, FSM este un indicator bun al stãrii proteinelor somatice.
    Tehnica determinãrii
    Forţa de strângere a mâinii se determinã cu un dinamometru. Subiectul ţine dinamometrul cu o mânã, în linie cu antebraţul. Se fac douã determinãri la fiecare mânã, se face media şi este luatã în considerare cea mai bunã determinare. La pacienţii HD, evaluarea se face la mâna fãrã fistulã AV.
    Interpretarea rezultatelor
    Valorile obţinute se comparã cu rezultatele prezentate în Tabelul XII.
    Tabelul XII. Interpretarea rezultatelor obţinute la evaluarea forţei de strângere a mâinii


┌───────────────┬───────────────────────────┐
│   Evaluare    │  Forţa de strângere (kg)  │
│               ├─────────────┬─────────────┤
│               │  Bãrbaţi    │   Femei     │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Excelent       │    >64      │   >38       │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Foarte bun     │    56-64    │   34-38     │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Bun            │    52-56    │   30-34     │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Mediu          │    48-52    │   26-30     │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Sub medie      │    44-48    │   22-26     │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Slab           │    40-44    │   20-22     │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Foarte slab    │    <40      │   <20       │
└───────────────┴─────────────┴─────────────┘

   Anexa VI. Echivalentul proteic al azotului total apãrut normalizat (Normalized protein equivalent-nitrogen appearence - nPNA)

    Principiu
    La bolnavii care sunt în echilibru metabolic, diferenţa dintre aportul şi eliminãrile de azot este nulã sau puţin pozitivã (0.5g azot pe zi, din cauza eliminãrilor de azot neluate în calcul). În aceste condiţii de echilibru metabolic, azotul total "nou apãrut" în urinã, fecale şi dializant (total nitrogen appearence - TNA) este egal cu azotul din proteinele ingerate. Deoarece conţinutul în azot al proteinelor este de 16%, cantitatea echivalentã de proteine ingerate (protein equivalent - PE) poate fi aflatã din produsul:


              16
        PE = ──── X TNA = 6.25 TNA
             100

    Echivalentul proteic al azotului nou apãrut (Protein equivalent of nitrogen appearance - PNA) estimeazã aportul de proteine, la bolnavii cu metabolism echilibrat. Teoretic, în condiţii de echilibru metabolic, rata catabolismul proteic (Protein catabolism rate - PCR) ar trebui sã fie matematic egalã echivalentul proteic al azotului nou apãrut. Însã, investigarea metabolismului azotat a arãtat cã rata absolutã a catabolismului proteic este mai mare decât degradarea proteinelor endo- şi exogene din care rezultã azotul nou apãrut excretat. Mai mult, pot exista pierderi de azot sub formã de compuşi azotaţi necatabolizaţi (de exemplu, peptide, aminoacizi în urinã sau în soluţia de dializã). De aceea, terminologia acceptatã în prezent este de "echivalent proteic al azotului apãrut".
    PNA trebuie exprimatã în raport cu dimensiunea corporalã, operaţie numitã normalizare. Deoarece contribuţia la metabolismul proteic a ţesutului adipos este micã, masa corporalã non-grãsoasã se coreleazã mai bine cu metabolismul proteic decât masa corporalã totalã şi ar trebui folositã pentru normalizare. În locul masei corporale non-grãsoase, pot fi folosite apa totalã sau volumul de distribuţie a ureei (V), care au aceiaşi relaţie strânsã cu masa corporalã non-gãsoasã. Din considerente clinice, KDOQI recomandã ca echivalentul proteic al azotului nou apãrut normalizat (Normalized protein equivalent of nitrogen appearance - nPNA) sã se determine folosind un "surogat" al masei corporale, obţinut prin împãrţirea volumului de distribuţie a ureei la 0.58, constantã care reprezintã fracţia medie a V din masa corporalã totalã. De aceea, "masa corporalã" folositã pentru normalizare diferã de masa corporalã obţinutã prin cântãrirea bolnavului.
    Echivalentul proteic al azotului nou apãrut normalizat prin masa corporalã derivatã din volumul de distibuţie a ureei (Normalized protein equivalent of nitrogen appearance nPNA) rezultã din formula:


                   PNA
        nPNA = ─────────
               V / 0.58

    nPNA poate fi influenţat de aportul de proteine şi energie, de raportul anabolism/catabolism proteic şi de unele medicamente (corticoizi, steroizi anabolizanţi). De aceea, poate relaţia nPCR - aport de proteine este validã numai la bolnavii aflaţi în echilibru metabolic:
    1. aport de proteine şi energie constant (variaţie mai micã de 10%);
    2. absenţa factorilor de stres metabolic (externi sau interni);
    3. absenţa tratamentelor care modificã metabolismul proteic (iniţiere/oprire recentã a tratamentului cu steroizi anabolizanţi, corticozi);
    4. dozã constantã de hemodializã (Kt/V constant).

    Tehnica determinãrii echivalentului proteic al azotului apãrut (PNA), Kt/V, V
    I. Determinarea PNA se face:
    La bolnavi în stadiile 4-5 nedializaţi dupa formula

    nPNA (g/kg/zi)= 149.7*G/V+0.17

    unde, G/V = Uv*Uc/1440V (Uv = volumul urinii in 24 ore; Uc= concentraţia ureei în urina din în 24 ore)

    La bolnavi hemodializaţi, plecând de la Kt/V:
    1. Se determinã spKt/V:
    a) cu ajutorul formulei logaritmice:

          spKT/V =-Ln [R-(0.08 x t)] + [4-(3.5 x R)] x UF/W

    unde: R este raportul concentraţiilor ureei post-/predializã, t este durata şedinţei de hemodializã în ore, UF este volumul ultrafiltrat în litri, iar W este masa corporalã la sfârşitul şedinţei de dializã în kilograme. Metoda este dependentã de corectitudinea recoltãrii probelor pentru determinarea concentraţiilor ureei.
    b) modelare (asistat de calculator), douã determinãri ale ureei, model single-pool, volum variabil;
    c) modelarea pe calculator a cineticii ureei (single-pool, trei determinãri ale ureei).
    2. Se determinã PNA:
    a) PNA la începutul sãptãmânii:

          C(0)/[36.3 + (5.48/(spKt/V)) + 53.5/(spKt/V)] + 0.168

    b) PNA la mijlocul sãptãmânii:

          C(0)/[25.8 + (1.15/(spKt/V)) + 56.4/(spKt/V)] + 0.168

    c) PNA la sfârşitul sãptãmânii:

          C(0)/[16.3 + (4.3/(spKt/V)) + 56.6/(spKt/V)] + 0.168

    unde C(0) este concentraţia azotului ureic (BUN) la începutul şedinţei de dializã.
    Dacã existã funcţie renalã rezidualã semnificativã, C0 trebuie corectat:

          C(0)'= C(0)[1 + (0.79 +(3.08/(Kt/V))Kr/V]

    unde Kr este clearance-ul rezidual al ureei (mL/min), C(0)' şi C(0) sunt concentraţiile azotului ureic (BUN) în mg/dL, iar V este volumul de distribuţie al ureei, exprimat în litri.
    La bolnavii dializaţi peritoneal (formule validate numai pentru bolnavii DPCA, dar folosite pentru toţi bolnavii DP):

          PNA (g/zi) = 15.7 + (7.47 x UNA)
          PNA (g/zi) = 34.6 + (5.68 x UNA)
          PNA (g/zi) = 10.76 + (0.69 x UNA + 1,64)
          PNA (g/zi) = 20.1 + (7.50 x UNA)

    UNA (azotul ureic apãrut) este mãsurat prin însumarea eliminãrilor din 24 ore (urinare şi prin lichidul de dializã) cu variaţia capitalului total de uree al organismului în perioada de observaţie. Deoarece variaţia zilnicã a capitalului total de uree al organismului este neglijabilã la bolnavii DP:

          UNA = [(Vd x DUN) +(Vu x UUN)]/t

    unde: Vd şi Vu sunt volumele de urinã şi de dializant în 24 ore (litri), DUN (concentraţia azotului ureic în dializant, în g/L), UUN (concentraţia azotului ureic în urinã, în g/L) şi BUN (concentraţia azotului ureic în sânge, în g/L), iar t este intervalul de observaţie (ore).
    Relaţia de transformare a ureei în azot ureic (BUN) este

          Azot ureic (mg/dL) = 0.466 x Uree (mg/dL)

    II. Determinarea nPNA, prin normalizare
    KDOQI recomandã normalizarea la V/0.58 (masa corporalã derivatã din volumul de distribuţie a ureei V, masã corporalã care diferã de cea mãsuratã prin cântãrirea bolnavului):

          nPNA (g/kg/zi) = PNA/(V/0.58)

    Volumul de distribuţie a ureei (V - determinare antropometricã)

    Interpretare
    Folosirea echivalentului proteic al azotului total apãrut normalizat pentru aprecierea aportului dietetic de proteine are câteva limitãri notabile:
    1) Estimarea este validã numai la bolnavii aflaţi în echilibru al metabolismului proteic. La bolnavii hipercatabolici, nPNA va supraestima aportul real de proteine, iar la bolnavii anabolici îl va subestima.
    2) TNA şi nPNA au variaţii ample şi rapide în funcţie de aportul de proteine. De aceea, o singurã determinare poate fi lipsitã de acurateţe.
    3) TNA subestimeazã aportul dietetic de proteine mare, din cauza neluãrii în calcul a pierderilor de azot pe alte cãi (respiraţie, piele etc).
    4) TNA supraestimeazã aportul de proteine atunci când se ingerã mai puţin de 1g proteine/kg zi, între altele, din cauza hipercatabolismului endogen.
    5) Normalizarea la masa corporalã poate fi sursã de eroare, atunci când bolnavii au dimensiuni corporale extreme (mai mult de 110% sau mai puţin de 90% SBW).
    Limita inferioarã a nPNA este acceptabil susţinutã de studiile care atestã negativarea balanţei azotului la bolnavi dializaţi atunci când nPNA este mai mic de 1g/kg zi.
    Limita superioarã este încã imprecis definitã. Astfel, la valori ale nPNA cuprinse între 1-1.2 g/kg zi nivelul serinemiei s-a plafonat la 3.93g/dL şi nu a mai crescut atunci când aportul a depãşit 1.2g/kg zi. Dar, creşterea nPNA a fost asociatã cu ameliorarea supravieţuirii la bolnavi hemodializaţi, bolnavii hemodializaţi cu nPCR cuprins între 1.24-1.46 g/kg zi au avut şanse mai mari de supraveiţuire decât cei cu nPNA<1.24g/kg zi, iar o corelaţie inversã între nivelul nPNA şi supravieţuire a fost demonstratã recent.
    În condiţiile în care efectele aportului crescut de proteine (acidozã, boalã osoasã renalã) sunt încã insuficient de bine documentate, o limitã superioarã de 1.2g/kg zi pare acceptabilã.

   Anexa VII. Compoziţia chimicã şi valoarea caloricã a principalelor produse alimantare

    Tabelul XIII. Compoziţia chimicã şi valoarea caloricã a pricipalelor produse alimentare



┌─────────────────────────────┬────────┬──────┬──────────┬───────┬──────┬──────┬───────┐
│Aliment                      │Proteine│Lipide│Hidraţi de│Potasiu│Fosfor│Natriu│Energie│
│                             │        │      │  carbon  │       │      │      │       │
│                             ├────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│                             │    g*) │  g*) │    g*)   │  mg*) │  mg*)│  mg*)│ kcal*)│
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│LACTATE                      │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Lapte de vacã integral       │   3.5  │  3.5 │    4.5   │  160  │  114 │   40 │   65  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Lapte de vacã normalizat     │   3.5  │  1.7 │    4.9   │  160  │  114 │   40 │   50  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Lapte smântânit              │   3.5  │  0.1 │    5.0   │  160  │  114 │   40 │   36  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Lapte bãtut de vacã          │   3.2  │  2.9 │    5.5   │  181  │  120 │  120 │   63  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Chefir                       │   4.0  │  2.8 │    4.0   │  181  │  120 │  120 │   59  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Sana                         │   3.5  │  3.6 │    4.0   │  181  │  120 │  120 │   64  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Iaurt                        │   3.2  │  2.6 │    4.0   │  181  │  120 │  120 │   54  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Brânzã grasã de vacã         │  13.0  │  9.0 │    4.5   │   65  │   80 │   18 │  155  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Brânzã dieteticã de vacã     │  18.0  │   0  │    4.0   │   65  │   80 │   18 │   90  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤