Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Văzând Referatul de aprobare nr. SP 12.588 din 26.10.2018 al Direcţiei generale de asistenţă medicală şi sănătate publică din cadrul Ministerului Sănătăţii şi nr. DG 4.683 din 26.10.2018 al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, având în vedere dispoziţiile art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, ţinând cont de prevederile art. 4 din Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 4 alin. (3^1) lit. l) şi m) din Hotărârea Guvernului nr. 734/2010 privind organizarea şi funcţionarea Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale, cu modificările şi completările ulterioare, în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare, ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: ART. I Anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 531 şi 531 bis din 15 iulie 2008, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică conform anexei care face parte integrantă din prezentul ordin. ART. II Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. p. Ministrul sănătăţii, Dan Dumitrescu, secretar de stat p. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Mihaela Ion ANEXA 1 MODIFICĂRI la anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 1. Protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 177 cod (L01XE10): DCI EVEROLIMUS (VOTUBIA) se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: "DCI EVEROLIMUS (VOTUBIA) INDICAŢII: I. Astrocitom subependimal cu celule gigante (ASCG) asociat complexului sclerozei tuberoase (TSC) 1. Metodologia de includere în tratament cu Everolimus: • pacienţi cu astrocitom subependimal cu celule gigant (ASCG) asociat complexului sclerozei tuberoase (CST), care nu necesită intervenţie neurochirurgicală de urgenţă sau care nu poate fi operată; • prezenţa a cel puţin o leziune de tip astrocitom subependimal cu celule gigant (ASCG) cu diametrul maxim mai mare de 0.5 cm documentată prin examen imagistic (IRM sau CT); • creşterea ASCG argumentată prin imagini radiologice seriale; • Vârsta ≥ 1 an. 2. Metodologia de excludere din tratamentul cu Everolimus: • pacienţii cu simptomatologie acută datorată ASCG unde intervenţia chirurgicală este indicată; • hipersensibilitate cunoscută la Everolimus sau la alţi derivaţi de rapamicină (sirolimus) sau la oricare dintre excipienţi. 3. Doze şi mod de administrare • Doza iniţială recomandată de Everolimus pentru tratarea pacienţilor cu ASCG este 4,5 mg/mp, concentraţiile minime de everolimus în sângele integral trebuie evaluate la aproximativ 2 săptămâni de la începerea tratamentului. • Dozarea se va face individualizat în funcţie de suprafaţa corporală (SC), folosind formula Dubois, unde masa (m) este exprimată în kilograme, iar înălţimea (h) în centimetri: SC = (W^0,425 x H^0,725) x 0,007184. • Doza trebuie crescută treptat pentru a atinge concentraţiile de 5 până la 15 ng/ml. • Doza poate fi crescută pentru a obţine o concentraţie plasmatică mai mare în limita intervalului-ţintă, pentru a se obţine eficacitatea optimă, în funcţie de tolerabilitate. • Odată ce s-a obţinut o doză stabilă, trebuie să se monitorizeze concentraţiile plasmatice la intervale de 3 până la 6 luni la pacienţii cu suprafaţă corporală în schimbare sau la intervale de 6 până la 12 luni la pacienţi cu suprafaţă corporală stabilă. • Trecerea de la o formă farmaceutică la alta: doza trebuie ajustată pentru a se obţine concentraţia cea mai apropiată la miligram a noii forme farmaceutice, iar concentraţia sanguină a Everolimus trebuie evaluată la aproximativ 2 săptămâni. • Recomandările privind dozele la pacienţii copii şi adolescenţi cu ASCG sunt conforme cu cele la pacienţii adulţi cu ASCG. 4. Modificările dozei cauzate de reacţiile adverse • Pentru reacţii adverse de gradul 1, nu sunt necesare, de regulă, modificări ale dozei. Dacă este necesară reducerea dozei, doza recomandată este cu aproximativ 50% mai mică decât doza zilnică administrată anterior. • Pentru reducerea dozei sub cea mai mică concentraţie disponibilă, trebuie avută în vedere administrarea la intervale de două zile. 5. Monitorizarea terapeutică a medicamentului • Monitorizarea terapeutică a concentraţiilor de everolimus din sânge, folosindu-se un test validat, este necesară la pacienţii trataţi pentru ASCG. • Concentraţiile trebuie evaluate la minimum 1 săptămână de la doza iniţială, după orice modificare a dozei sau a formei farmaceutice, după iniţierea sau modificarea administrării concomitente de inductori sau inhibitori CYP3A4 sau după orice modificare a statusului hepatic (Child-Pugh). 6. Monitorizarea răspunsului la tratament: • Volumul ASCG trebuie evaluat la aproximativ 3 luni de la iniţierea tratamentului cu Everolimus. • Investigaţii imagistice (IRM): - la fiecare 3 luni în primul an de tratament; – la 6 luni în cazul ASCG cu diametrul maxim mai mare de 1 cm; – la 12 luni, începând cu al doilea an de tratament. 7. Criterii de întrerupere a tratamentului: • lipsa eficacităţii clinice (evidenţiată prin examene imagistice IRM); • reacţii adverse severe sau contraindicaţii; • lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare. 8. Reluare tratament (condiţii): urmând criteriile prezentului protocol. 9. Criterii de includere a pacienţilor care au urmat tratament sponsorizat sau din fonduri proprii, ca tratament de continuare • Pacientul trebuie să îndeplinească criteriile de includere, dar se va ţine cont de eficacitatea medicamentului în perioada luată - pacientul va fi tratat cu medicament în cadrul programului dacă acesta s-a dovedit eficient pentru indicaţia pentru care este administrat şi dacă pacientul este stabil. 10. Prescriptori: medici din specialitatea neurologie pediatrică şi neurologie Oprirea tratamentului trebuie raportată la CNAS în termen de maximum 10 zile de către medicul prescriptor. II. Indicaţii: Angiomiolipom renal asociat cu complexul sclerozei tuberoase (TSC) 1. Metodologia de includere în tratamentul cu Everolimus: • pacienţi adulţi cu angiomiolipom renal asociat cu complexul sclerozei tuberoase (CST) care prezintă riscul apariţiei de complicaţii (pe baza unor factori cum sunt dimensiunea tumorii, prezenţa anevrismului sau prezenţa tumorilor multiple sau bilaterale), dar care nu necesită intervenţie chirurgicală imediată; • leziunile AML cu diametrul maxim egal sau mai mare de 3 cm documentat prin examen imagistic (RMN sau CT); tratamentul cu un inhibitor de mTOR este recomandat ca fiind cel mai eficient tratament de primă linie. (Evidenţă de categorie 1); • creşterea în dimensiuni a angiolipomului argumentată prin imagini radiologice seriale; • evaluarea funcţiei renale (teste serice pentru determinarea ratei de filtrare glomerulară) şi a tensiunii arteriale. 2. Metodologia de excludere din tratamentul cu Everolimus: • pacienţii cu simptomatologie acută datorată angiomiolipomului unde intervenţia chirurgicală este indicată (inclusiv hemoragie determinată de AML); • hipersensibilitate cunoscută la Everolimus sau la alţi derivaţi de rapamicină (sirolimus) sau la oricare dintre excipienţi. 3. Doze şi mod de administrare • Doza recomandată este de 10 mg de Everolimus o dată pe zi. • Hipertensiunea la pacienţii cu AML trebuie tratată de primă intenţie cu un inhibitor al sistemului Renină-Angiotensină-Aldosteron, însă trebuie evitată asocierea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei la pacienţii trataţi cu un inhibitor de mTOR. (Evidenţă de categorie 1) 4. Modificările dozei cauzate de reacţiile adverse • Pentru reacţii adverse de gradul 1, nu sunt necesare, de regulă, modificări ale dozei. Dacă este necesară reducerea dozei, doza recomandată este cu aproximativ 50% mai mică decât doza zilnică administrată anterior. • Pentru reducerea dozei sub cea mai mică concentraţie disponibilă, trebuie avută în vedere administrarea la intervale de două zile. 5. Monitorizarea terapeutică a medicamentului • Monitorizarea terapeutică a concentraţiilor de Everolimus din sânge, folosindu-se un test validat, este o opţiune ce va fi luată în considerare pentru pacienţii trataţi pentru angiomiolipom renal asociat cu CST după iniţierea sau modificarea administrării concomitente cu inductori sau inhibitori ai CYP3A4, după orice modificare a statusului hepatic (Child-Pugh). 6. Monitorizarea răspunsului la tratament • Volumul Angiomiolipomului trebuie evaluat la 6 luni de la iniţierea tratamentului cu Everolimus. • Investigaţii imagistice (CT sau RMN): - la fiecare 6 luni de la iniţierea tratamentului cu Everolimus; – RMN este recomandat la 1-3 ani de la diagnosticul iniţial. • Evaluarea cel puţin anuală a funcţiei renale (incluzând rata de filtrare glomerulară) şi a tensiunii arteriale. 7. Criterii de întrerupere a tratamentului: • lipsa eficacităţii clinice (evidenţiată prin examene imagistice RMN); • reacţii adverse severe sau contraindicaţii; • lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare. 8. Reluare tratament (condiţii): urmând criteriile prezentului protocol. 9. Criterii de includere a pacienţilor care au urmat tratament sponsorizat sau din fonduri proprii, ca tratament de continuare • Pacientul trebuie să îndeplinească criteriile de includere, dar se va ţine cont de eficacitatea medicamentului în perioada luată - pacientul va fi tratat cu medicament în cadrul programului dacă acesta s-a dovedit eficient pentru indicaţia pentru care este administrat şi dacă pacientul este stabil. 10. Prescriptori: medici din specialitatea nefrologie şi urologie. Oprirea tratamentului trebuie raportată la CNAS în termen de maximum 10 zile de către medicul prescriptor." 2. Protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 181 cod (B02BX04): DCI ROMIPLOSTINUM se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: "DCI ROMIPLOSTINUM A. Adulţi I. Criterii de includere Romiplostim este considerat tratament de linia a doua la pacienţii adulţi cu purpură trombocitopenică imună (idiopatică) cronică (PTI), care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu: corticosteroizi, imunoglobuline). II. Criterii de excludere: - insuficienţă hepatică; – hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. III. Tratament - Doze: • romiplostim poate fi administrat o dată pe săptămână ca injecţie subcutanată; • doza iniţială de romiplostim este de 1 µg/kg, în funcţie de greutatea corporală actuală a pacientului; • calcularea dozei:
┌────────────┬─────────────────────────┐
│Doza │Greutatea* în kg x Doza │
│iniţială sau│exprimată în µg/kg = Doza│
│dozele │individuală a pacientului│
│ulterioare: │exprimată în µg │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Volumul care│Doza în µg x 1 ml/500 µg │
│trebuie │= cantitatea în ml ce │
│administrat:│trebuie injectată │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │Pacient de 75 kg căruia i│
│ │se iniţiază tratamentul │
│ │cu 1 µg/kg de │
│ │romiplostim. Doza │
│ │individuală a pacientului│
│Exemplu: │= 75 kg x 1 µg/kg = 75 µg│
│ │Cantitatea │
│ │corespunzătoare de │
│ │Romiplstinum care trebuie│
│ │injectată = 75 µg x 1 ml/│
│ │500 µg = 0,15 ml │
├────────────┴─────────────────────────┤
│* La iniţierea tratamentului când se │
│calculează doza de romiplostim trebuie│
│folosită întotdeauna greutatea │
│corporală actuală. Ajustările │
│ulterioare se bazează numai pe │
│modificările numărului de trombocite │
│şi se fac cu creşteri de câte 1 µg/kg │
│(vezi tabelul de mai jos). │
└──────────────────────────────────────┘
• ajustarea dozelor: - doza săptămânală de romiplostim trebuie să fie crescută cu câte 1 µg/kg, până când pacientul atinge un număr de trombocite ≥ 50 x 10^9/l; – numărul de trombocite trebuie evaluat săptămânal, până la atingerea unui număr stabil de trombocite (≥ 50 x 10^9/l timp de cel puţin 4 săptămâni fără ajustarea dozelor). În continuare, numărul de trombocite trebuie evaluat în fiecare lună; – doza maximă săptămânală de 10 µg/kg nu trebuie depăşită; – se ajustează doza după cum urmează:
┌─────────────┬────────────────────────┐
│Numărul │ │
│trombocitelor│Acţiune │
│(x 10^9/l) │ │
├─────────────┼────────────────────────┤
│< 50 │Se creşte doza │
│ │săptămânală cu 1 µg/kg. │
├─────────────┼────────────────────────┤
│> 150 timp de│Se reduce doza │
│2 săptămâni │săptămânală cu 1 µg/kg. │
│consecutive │ │
├─────────────┼────────────────────────┤
│ │Nu se administrează │
│ │doza, se continuă │
│ │măsurarea săptămânală a │
│ │numărului trombocitelor.│
│> 250 │După ce numărul │
│ │trombocitelor a scăzut │
│ │la < 150 x 10^9/l, │
│ │tratamentul se reia cu o│
│ │doză săptămânală redusă │
│ │cu 1 µg/kg. │
└─────────────┴────────────────────────┘
– Ca urmare a variabilităţii interindividuale a răspunsului plachetar, la unii pacienţi numărul de trombocite poate scădea brusc sub 50 x 10^9/l după scăderea dozei sau întreruperea tratamentului. În aceste cazuri, dacă este indicat clinic, pot fi luate în considerare valori-limită mai mari ale numărului de trombocite pentru scăderea dozei (200 x 10^9/I) şi întreruperea tratamentului (400 x 10^9/I), conform raţionamentului clinic. IV. Criterii de întrerupere a tratamentului: - pierderea răspunsului după tratament administrat în intervalul de doze recomandate (după patru săptămâni de tratament cu doza maximă săptămânală de 10 µg/kg romiplostim, dacă numărul trombocitelor nu creşte la o valoare suficientă pentru a evita hemoragiile semnificative din punct de vedere clinic); – eşecul menţinerii răspunsului plachetar cu tratament administrat în intervalul de doze recomandate; – semne clinice şi biologice de insuficienţă hepatică; – hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi; – necomplianţa pacientului. V. Prescriptori: - medicii din specialitatea hematologie (din unităţile sanitare nominalizate pentru derularea subprogramului). B. Copii cu vârsta de un an şi peste I. Criterii de includere Romiplostim este indicat pentru pacienţii cu purpură trombocitopenică imună (idiopatică) cronică (PTI) cu vârsta de un an şi peste, care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu: corticosteroizi, imunoglobuline). II. Criterii de excludere: - insuficienţă hepatică; – hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. III. Doze Romiplostim poate fi administrat o dată pe săptămână ca injecţie subcutanată. Doza iniţială de romiplostim este de 1 µg/kg, în funcţie de greutatea corporală actuală a pacientului. (a se vedea imaginea asociată) Ajustarea dozelor Doza săptămânală de romiplostim trebuie să fie crescută cu câte 1 µg/kg, până când pacientul atinge un număr de trombocite ≥ 50.000/µl. Numărul de trombocite trebuie evaluat săptămânal, până la atingerea unui număr stabil de trombocite (≥ 50.000/µl timp de cel puţin 4 săptămâni fără ajustarea dozelor). În continuare, numărul de trombocite trebuie evaluat în fiecare lună. Doza maximă săptămânală de 10 µg/kg nu trebuie depăşită. Ajustaţi doza după cum urmează:
┌─────────────┬────────────────────────┐
│Numărul │ │
│trombocitelor│Acţiune │
│(x 10^9/l) │ │
├─────────────┼────────────────────────┤
│< 50 │Se creşte doza │
│ │săptămânală cu 1 μg/kg. │
├─────────────┼────────────────────────┤
│> 150 timp de│Se reduce doza │
│2 săptămâni │săptămânală cu 1 μg/kg. │
│consecutive │ │
├─────────────┼────────────────────────┤
│ │Nu se administrează │
│ │doza, se continuă │
│ │măsurarea săptămânală a │
│ │numărului trombocitelor.│
│> 250 │După ce numărul │
│ │trombocitelor a scăzut │
│ │la < 150 x 10^9/l, │
│ │tratamentul se reia cu o│
│ │doză săptămânală redusă │
│ │cu 1 μg/kg. │
└─────────────┴────────────────────────┘
Ca urmare a variabilităţii interindividuale a răspunsului plachetar, la unii pacienţi numărul de trombocite poate scădea brusc sub 50 x 10^9/l după scăderea dozei sau întreruperea tratamentului. În aceste cazuri, dacă este indicat clinic, pot fi luate în considerare valori-limită mai mari ale numărului de trombocite pentru scăderea dozei (200 x 10^9/l) şi întreruperea tratamentului (400 x 10^9/l), conform raţionamentului clinic. IV. Criterii de întrerupere a tratamentului: 1. pierderea răspunsului după tratament administrat în intervalul de doze recomandate (după patru săptămâni de tratament cu doza maximă săptămânală de 10 µg/kg romiplostim, dacă numărul trombocitelor nu creşte la o valoare suficientă pentru a evita hemoragiile semnificative din punct de vedere clinic); 2. eşecul menţinerii răspunsului plachetar cu tratament administrat în intervalul de doze recomandate; 3. semne clinice şi biologice de insuficienţă hepatică; 4. hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi; 5. necomplianţa pacientului. V. Prescriptori Tratamentul cu eltrombopag trebuie iniţiat şi monitorizat de către medicii din specialitatea pediatrie cu atestat/specializare oncologie pediatrică/hematologie şi oncologie pediatrică, medicii din specialitatea hematologie-oncologie pediatrică (din unităţile sanitare nominalizate pentru derularea subprogramului)." 3. Protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 211 cod (L01XE07): DCI LAPATINIBUM se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: "DCI: LAPATINIBUM I. Definiţia afecţiunii - neoplasm mamar II. Stadializarea neoplasmului mamar - stadiul IV (metastatic) conform clasificării TNM III. Tratamentul cu lapatinib este indicat în neoplasmul mamar: a) pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu neoplasm mamar, ale căror tumori exprimă HER2 (ErbB2) în exces în asociere cu un inhibitor de aromatază pentru femeile cu boală metastatică şi receptori hormonali prezenţi (receptori de estrogen [ER] şi/sau de progesteron [PgR]), aflate în postmenopauză, pentru care chimioterapia nu este indicată în prezent. Tumorile care exprimă HER2 (ErbB2) în exces sunt definite de IHC3+ sau rezultat pozitiv după testarea de tip hibridizare in situ ISH pentru HER2; b) în asociere cu capecitabină, la pacienţii cu neoplasm mamar avansat sau metastatic progresiv în urma unor terapii anterioare, care trebuie să fi inclus antracicline şi taxani şi terapie cu trastuzumab, în context metastatic. IV. Criterii de includere: • pacienţi care nu au primit tratament anterior pentru boala metastatică - pentru indicaţia de primă linie în asociere cu inhibitor de aromatază; • pacienţi care au primit tratament anterior: chimioterapie, terapie biologică sau anti-EGFR/HER2 pentru boala avansată sau metastatică - pentru indicaţia de tratament, ulterioară liniei 1, în asociere cu capecitabina; • femei în postmenopauză; • neoplasm de sân stadiul IV; • tumori pozitive ER şi/sau PgR (indiferent de test; tumori primare sau secundare); • fracţia de ejecţie cardiacă în intervalul valorilor normale, măsurată prin ecocardiografie (ECHO sau MUGA); • scor ECOG 0- 2. V. Criterii de excludere: • determinări secundare în criza viscerală; • insuficienţă cardiacă simptomatică; • reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile chiar şi după reducerea dozelor sau după terapia simptomatică specifică a reacţiilor adverse apărute în timpul tratamentului; • hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. Atenţionări Au fost raportate: • scăderea FEVS care semnifica toxicitate cardiacă; nu s-au efectuat studii specifice pentru evaluarea potenţialului lapatinibului de a prelungi intervalul QT; se recomandă precauţie la administrarea lapatinib în afecţiuni care pot prelungi intervalul QTc (hipokaliemie, hipomagneziemie, interval QT prelungit congenital sau administrarea concomitentă cu medicamente cunoscute a prelungi intervalul QT); • boală pulmonară interstiţială şi pneumonie; toxicitatea pulmonară poate fi severă şi poate determina insuficienţă respiratorie; au fost raportate cazuri letale, cauzalitatea morţii fiind incertă; • hepatotoxicitate, care în cazuri rare poate fi letală (purtătorii alelelor HLA DQA1*02:01 şi DRB1*07:01 prezintă risc crescut de hepatotoxicitate asociată cu administrarea de lapatinib); se recomandă prescrierea cu prudenţă la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată sau severă; • se recomandă administrarea cu prudenţă la pacienţii cu insuficienţă renală severă; • diaree, inclusiv forma severă - tratamentul preventiv al diareei cu medicamente antidiareice; • reacţii cutanate grave; • se recomandă evitarea tratamentului concomitent cu inhibitori (inclusiv sucul de grepfrut) sau inductori ai CYP3A4, lapatinib fiind metabolizat predominant de CYP3A; • se va evita administrarea concomitentă a medicamentelor cu indice terapeutic îngust, care sunt substraturi ale CYP3A4 şi/sau CYP2C8, şi a celor care cresc pH-ul gastric deoarece scad solubilitatea şi absorbţia lapatinibului. Contraindicaţii: • hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare din excipienţi. VI. Tratament Doza recomandată şi mod de administrare în asocierea Lapatinibum + inhibitor de aromatază sau capecitabina Doza recomandată de lapatinib este cuprinsă în intervalul 1.250-1.500 mg/zi în funcţie de linia de tratament pentru care este folosit. Conform RCP, doza zilnică nu trebuie divizată în mai multe prize, iar administrarea se face cu cel puţin o oră înainte sau cu cel puţin o oră după ingestia de alimente. Pacienţii vârstnici: datele obţinute dintr-un studiu clinic de fază III nu au demonstrat diferenţe în eficacitatea şi siguranţa asocierii lapatinib + letrozol la pacienţi cu vârsta ≥ 65 de ani şi < 65 de ani. Copii şi adolescenţi: siguranţa şi eficacitatea utilizării lapatinib la pacienţi cu vârsta < 18 ani nu a fost stabilită. Nu există date disponibile. Insuficienţă renală: la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată nu este necesară ajustarea dozei. La pacienţii cu insuficienţă renală severă se recomandă prudenţă, întrucât nu există date disponibile. Insuficienţă hepatică: administrarea la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată până la severă trebuie efectuată cu prudenţă. Nu sunt suficiente date pentru a furniza o recomandare de ajustare a dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică. Ajustări ale dozei Tratamentul va fi întrerupt în următoarele situaţii (la latitudinea medicului curant): • simptome asociate unei scăderi a FEVS, de gradul 3 NCI CTCAE sau mai mare, sau dacă FEVS scade sub limita inferioară a normalului; după cel puţin 2 săptămâni, dacă FEVS revine la normal, iar pacientul este asimptomatic, se poate relua administrarea lapatinib + inhibitor de aromatază, în doză mai mică (1.250 mg/zi); • simptome pulmonare de gradul 3 NCI CTCAE sau mai mare; • diaree de gradul 4 NCI CTCAE; • diaree de gradul 3 NCI CTCAE sau de gradul 1 sau 2 cu complicaţii (crampe abdominale moderate spre severe, greaţă sau vărsături mai mari sau egale cu gradul 2 NCI CTCAE, status de performanţă scăzut, febră, sepsis, neutropenie, hemoragii severe sau deshidratare); administrarea poate fi reluată într-o doză mai mică când diareea a scăzut în intensitate la gradul 1 sau mai puţin; • toxicitate de grad mai mare sau egal cu 2 NCI CTCAE; reiniţierea tratamentului (1.500 mg/zi lapatinib + inhibitor de aromatază) se face când toxicitatea se ameliorează până la gradul 1 sau mai mic; dacă toxicitatea reapare, se reduce doza (1.250 mg/zi); • modificările funcţiei hepatice sunt severe; nu se recomandă reluarea tratamentului; • eritem multiform sau reacţii care pun viaţa în pericol: sindromul Stevens-Johnson sau necroliză toxică epidermică. Perioada de tratament: tratamentul va continua atât timp cât se observă un beneficiu clinic sau până la apariţia unei toxicităţi inacceptabile. VII. Monitorizarea tratamentului: • imagistic - evaluarea prin examen CT/RMN; • înainte de începerea tratamentului şi apoi lunar - determinarea toxicităţii hepatice prin examen biochimic; • periodic - evaluarea electrocardiografică (interval QTc) şi FEVS; • depistarea simptomelor pulmonare care indică boală pulmonară interstiţială sau pneumonită; • identificarea modificărilor concentraţiilor plasmatice ale electroliţilor (de exemplu, calciu, magneziu) la evaluarea periodică. VIII. Prescriptori Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau, pe baza scrisorii medicale, de către medicii de familie desemnaţi." 4. Protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 225 cod (B02BX05): DCI ELTROMBOPAG se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: "DCI: ELTROMBOPAG A. Adulţi I. Indicaţia terapeutică Eltrombopag este indicat pentru tratamentul adulţilor cu purpură trombocitopenică imună (idiopatică) (PTI) cronică care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu, corticosteroizi, imunoglobuline). II. Criterii de includere în tratament Pacienţi adulţi cu purpură trombocitopenică imună (idiopatică) (PTI) cronică care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu, corticosteroizi, imunoglobuline). III. Criterii de excludere: - hipersensibilitate la eltrombopag sau la oricare dintre celelalte componente ale acestui medicament IV. Tratament Doze: • dozele de eltrombopag trebuie individualizate în funcţie de numărul de trombocite ale pacientului; • scopul tratamentului cu eltrombopag nu trebuie să fie de normalizare a numărului de trombocite; • se recomandă utilizarea celei mai mici doze de eltrombopag pentru a atinge şi menţine un număr de trombocite ≥ 50.000/µl. Ajustările dozei se fac în funcţie de răspunsul trombocitar; • doza uzuală iniţială la persoane cu PTI este de un comprimat de 50 mg eltrombopag pe zi. Dacă pacientul provine din Asia de Est (pacienţi chinezi, japonezi, taiwanezi, thailandezi sau coreeni) poate fi necesară începerea tratamentului cu o doză mai mică, de 25 mg. Administrare: - se înghite comprimatul întreg, cu apă; – cu 4 ore înainte de a lua eltrombopag şi timp de 2 ore după ce se administrează eltrombopag nu se consumă nimic din următoarele: • produse lactate, precum brânză, unt, iaurt sau îngheţată; • lapte sau cocteiluri de lapte, băuturi ce conţin lapte, iaurt sau frişcă; • antiacide, care sunt un tip de medicamente pentru indigestie şi arsuri la stomac; • unele suplimente cu minerale şi vitamine, care includ fier, calciu, magneziu, aluminiu, seleniu şi zinc; dacă se consumă, medicamentul nu se va absorbi în mod adecvat în organismul pacientului. Ajustarea dozelor: - ajustarea standard a dozei de eltrombopag, fie creştere, fie reducere, este de 25 mg o dată pe zi; – trebuie să se aştepte cel puţin 2 săptămâni pentru a observa efectul oricărei ajustări a dozei asupra răspunsului trombocitar al pacientului înainte de a lua în considerare o altă ajustare a dozei. Asociere: eltrombopag poate fi asociat altor medicamente pentru PTI. Doza medicamentelor pentru PTI administrate concomitent trebuie modificată, conform necesităţilor medicale, pentru a evita creşterile excesive ale numărului de trombocite în timpul tratamentului cu eltrombopag. V. Monitorizarea tratamentului Înaintea iniţierii tratamentului: - control oftalmologic pentru cataractă; – hemoleucogramă completă (inclusiv numărul de trombocite, frotiu din sânge periferic); – examene biochimice: glicemie, probe hepatice (transaminaze, bilirubină); – la pacienţii nesplectomizaţi trebuie inclusă o evaluare privind splenectomia. Periodicitate (ritmicitate stabilită de medic) • Pacienţii trebuie evaluaţi periodic din punct de vedere clinic şi paraclinic şi continuarea tratamentului trebuie decisă individualizat de către medicul curant: - control oftalmologic pentru cataractă; – hemoleucogramă completă (inclusiv numărul de trombocite şi frotiu din sânge periferic) repetată la anumite intervale de timp; – examene biochimice: glicemie, probe hepatice (transaminaze, bilirubină), feritină (sau sideremie şi CTLF); – în caz de asociere interferon cu eltrombopag se va monitoriza apariţia oricăror semne de sângerare la nivelul stomacului sau intestinelor după oprirea tratamentului cu eltrombopag; – monitorizarea cardiacă. VI. Criterii pentru întreruperea tratamentului cu eltrombopag: - dacă numărul de trombocite nu creşte până la un nivel suficient pentru a preveni sângerarea importantă clinic după patru săptămâni de tratament cu o doză de eltrombopag de 75 mg o dată pe zi: – funcţia hepatică trebuie evaluată înainte de începerea tratamentului şi apoi periodic; tratamentul cu eltrombopag trebuie întrerupt dacă valorile de ALT cresc (≥ 3 x LSVN la pacienţi cu funcţie hepatică normală sau ≥ 3 x faţă de valorile iniţiale la pacienţi cu creşteri ale valorilor transaminazelor înainte de tratament) şi sunt: • progresive; sau • persistente timp de ≥ 4 săptămâni; sau • însoţite de creşterea bilirubinei directe; sau • însoţite de simptome clinice de leziune hepatică sau dovezi de decompensare hepatică; – la întreruperea tratamentului, este posibilă reapariţia trombocitopeniei. VII. Prescriptori Tratamentul cu eltrombopag trebuie iniţiat şi monitorizat de către un medic hematolog (din unităţile sanitare nominalizate pentru derularea subprogramului). B. Copii I. Criterii de includere Revolade este indicat pentru tratamentul copiilor cu vârsta > 1 an cu purpură trombocitopenică imună (idiopatică) (PTI) cronică care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu, corticosteroizi, imunoglobuline). II. Criterii de excludere: - eltrombopag nu trebuie administrat pacienţilor cu PTI şi cu insuficienţă hepatică (scor Child-Pugh ≥ 5), cu excepţia cazului în care beneficiul aşteptat depăşeşte riscul identificat de tromboză portală venoasă; – hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. III. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) Dozele de eltrombopag trebuie individualizate în funcţie de numărul de trombocite al pacientului. Scopul tratamentului cu eltrombopag nu trebuie să fie de normalizare a numărului de trombocite. La majoritatea pacienţilor, creşteri măsurabile ale numărului de trombocite apar în 1-2 săptămâni. Se recomandă utilizarea celei mai mici doze de eltrombopag pentru a atinge şi menţine un număr de trombocite ≥ 50.000/µl. Ajustările dozei se fac în funcţie de răspunsul trombocitar. Doza iniţială recomandată de eltrombopag: - copii cu vârsta cuprinsă între 1-5 ani, 25 mg/zi; – copii cu vârsta > 5 ani, 50 mg/zi. În cazul pacienţilor originari din Asia de Est, eltrombopag trebuie iniţiat cu o doză scăzută de 25 mg o dată pe zi. Administrare orală. Eltrombopag trebuie administrat cu cel puţin două ore înainte sau patru ore după orice produse precum antiacidele, produsele lactate (sau alte produce alimentare care conţin calciu) sau suplimentele cu minerale care conţin cationi polivalenţi (de exemplu, fier, calciu, magneziu, aluminiu, seleniu şi zinc). IV. Monitorizarea şi ajustarea dozelor După iniţierea tratamentului cu eltrombopag, doza trebuie ajustată pentru a obţine şi a menţine un număr de trombocite ≥ 50.000/µl, necesar pentru a se reduce riscul de hemoragie. A nu se depăşi o doză zilnică de 75 mg. Tabloul clinic hematologic şi testele hepatice trebuie monitorizate în mod regulat în cursul tratamentului cu eltrombopag şi dozele de eltrombopag trebuie modificate în funcţie de numărul de trombocite, aşa cum este prezentat în tabelul 1. În cursul tratamentului cu eltrombopag trebuie evaluată săptămânal hemograma (HLG) completă, inclusiv numărul de trombocite şi frotiuri din sângele periferic până la obţinerea unui număr de trombocite stabil (≥ 50.000/µl timp de cel puţin 4 săptămâni). Ulterior, trebuie monitorizată lunar HLG, inclusiv numărul de trombocite, şi frotiuri din sângele periferic. Cea mai mică doză eficace pentru menţinerea numărului de trombocite trebuie administrată conform indicaţiilor clinice. Tabelul 1 - Ajustarea dozei de eltrombopag la pacienţi cu PTI
┌──────────┬───────────────────────────┐
│Număr de │Ajustarea dozei sau răspuns│
│trombocite│ │
├──────────┼───────────────────────────┤
│< 50.000/ │ │
│µl după │ │
│cel puţin │Creşteţi doza zilnică cu 25│
│2 │mg până la maximum 75 mg pe│
│săptămâni │zi. │
│de │ │
│tratament │ │
├──────────┼───────────────────────────┤
│ │Administraţi cea mai mică │
│≥ 50.000/ │doză de eltrombopag şi/sau │
│µl până la│medicaţie concomitentă │
│≤ 150.000/│pentru PTI în vederea │
│µl │menţinerii numărului de │
│ │trombocite care previne sau│
│ │reduce hemoragia. │
├──────────┼───────────────────────────┤
│ │Reduceţi doza zilnică cu 25│
│> 150.000/│mg. Aşteptaţi 2 săptămâni │
│µl până la│pentru a evalua efectele │
│≤ 250.000/│acestei reduceri şi ale │
│µl │oricărei ajustări │
│ │ulterioare de doză. │
├──────────┼───────────────────────────┤
│ │Întrerupeţi administrarea │
│ │eltrombopag; creşteţi │
│ │frecvenţa monitorizării │
│ │trombocitelor la două pe │
│> 250.000/│săptămână. │
│µl │Atunci când numărul de │
│ │trombocite este ≤ 100.000/ │
│ │µl, reiniţiaţi tratamentul │
│ │cu o doză zilnică redusă cu│
│ │25 mg. │
└──────────┴───────────────────────────┘
Eltrombopag poate fi asociat altor medicamente pentru PTI. Doza medicamentelor pentru PTI administrate concomitent trebuie modificată, conform necesităţilor medicale, pentru a evita creşterile excesive ale numărului de trombocite în timpul tratamentului cu eltrombopag. Aşteptaţi cel puţin 2 săptămâni pentru a observa efectul oricărei ajustări a dozei asupra răspunsului trombocitar al pacientului înainte de a lua în considerare o altă ajustare a dozei. Ajustarea standard a dozei de eltrombopag, fie creştere, fie reducere este de 25 mg o dată pe zi. Cu toate acestea, la unii pacienţi poate fi necesară o combinaţie de comprimate filmate de concentraţii diferite în zile diferite. V. Întreruperea tratamentului Tratamentul cu eltrombopag trebuie întrerupt dacă numărul de trombocite nu creşte până la un nivel suficient pentru a preveni sângerarea importantă clinic după patru săptămâni de tratament cu o doză de eltrombopag de 75 mg o dată pe zi. Pacienţii trebuie evaluaţi periodic din punct de vedere clinic şi continuarea tratamentului trebuie decisă individualizat de către medicul curant. La întreruperea tratamentului este posibilă reapariţia trombocitopeniei. VI. Prescriptori Tratamentul cu eltrombopag trebuie iniţiat şi monitorizat de către medicii din specialitatea pediatrie cu atestat/specializare oncologie pediatrică/hematologie şi oncologie pediatrică, medicii din specialitatea hematologie-oncologie pediatrică (din unităţile sanitare nominalizate pentru derularea subprogramului)." ----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
