┌────┬──────────────────────────┬─┬────┐
│I. │soţ/soţie supravieţuitor/ │-│DA/ │
│ │supravieţuitoare │ │NU; │
├────┼──────────────────────────┼─┼────┤
│II. │descendent fiu/fiică │-│DA/ │
│ │ │ │NU; │
├────┼──────────────────────────┼─┼────┤
│III.│ascendent/tutore (mama/ │-│DA/ │
│ │tata) │ │NU; │
├────┼──────────────────┬───────┼─┼────┤
│IV. │rudă în linie │- grad │-│DA/ │
│ │colaterală │I │ │NU; │
├────┼──────────────────┼───────┼─┼────┤
│V. │ │- grad │-│DA/ │
│ │ │II │ │NU; │
├────┼──────────────────┼───────┼─┼────┤
│VI. │ │- grad │-│DA/ │
│ │ │III │ │NU; │
├────┼──────────────────┼───────┼─┼────┤
│VII.│ │- grad │-│DA/ │
│ │ │IV │ │NU, │
└────┴──────────────────┴───────┴─┴────┘
┌───────────────────┬───────────────────┐
│Data │Semnătura │
├───────────────────┼───────────────────┤
│……………………………. │……………………………. │
└───────────────────┴───────────────────┘