- lei -
┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────┬────────┬────────┬───────────┐
│Nr. │ Denumirea unităţii/ │Codul de identificare│ │ │ │ │
│crt.│ subdiviziunii │fiscală al unităţii/ │ Hotărârea │ Suma │ Suma │ Suma │
│ │ administrativ- │ subdiviziunii │Consiliului│aprobată│achitată│nedecontată│
│ │ teritoriale │ administrativ- │ Local │ │ │ la data │
│ │ │ teritoriale │ Nr./Data │ │ │ cererii │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼────────┼────────┼───────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────────┴─────────────────────┴───────────┴────────┴────────┴───────────┘
Ordonator principal de credite,
┌───────┐ ................................
│ L.S. │ ................................
└───────┘ ..............................*2)
..............................*3)
-----------
*1) Se înscrie denumirea judeţului/municipiul Bucureşti.
*2) Se înscrie denumirea unităţii/subdiviziunii administrativ-teritoriale solicitante.
*3) Se înscriu prenumele şi numele reprezentantului legal.