┌────┬───────────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │ Denumire creanţă fiscală .....│ Perioada verificată/ │ Contribuţie │
│crt.│ conform art. ... alin. ... │ Perioada pentru care │ stabilită │
│ │ lit. ... din ..... 5) │s-au calculat obligaţii│ suplimentar │
│ │ │ fiscale accesorii 6) │ de plată/ │
│ │ ├──────────┬────────────┤Obligaţii fiscale,│
│ │ │De la data│Până la data│accesorii de plată│
├────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤
│ 1.│Obligaţia fiscală principală │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤
│ 2.│Dobânzi de întârziere │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤
│ 3.│Penalităţi de întârziere │ │ │ │
└────┴───────────────────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────┘
┌─────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────┐
│ │ │ Majoprări │ Total │
│ Anul │ Obligaţie de plată ├──────────┬────────────┤ de plată │
│ │ datorată │ Dobănzi │ Penalităţi │ (lei) │
├─────────┼──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┤
│ TOTAL: │ 0 │ 0 │ 0 │ 0 │
└─────────┴──────────────────────────┴──────────┴────────────┴────────────────┘