┌───┬──────┬────────┬───┬───────────┬────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┬───────┐
│Nr.│Numele│Diagnos-│ │ Estimarea │ Estimarea │ Estimarea │ │ │
│crt│ şi │ticul │Vâr│ riscului │ beneficiului │ beneficiului │ Vârsta │ │
│ │pre- │complet*│sta│ vital │ pentru bolnav │ pentru societate │ │PUNCTAJ│
│ │numele│ │ ├───┬───┬───┼────┬────┬──────┼──────┬───────┬────────┼─────┬──────┬─────┤ TOTAL │
│ │ │ │ │Ma-│Me-│Scã│FM**│S***│NS****│T*****│P******│F*******│0-26 │27-60 │peste│ │
│ │ │ │ │jor│diu│zut│ │ │ │ │ │ │ de │ de │60 de│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ani │ ani │ ani │ │
├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │
├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────┴────────┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴──────┴──────┴───────┴────────┴─────┴──────┴─────┴───────┘
┌───┬───────────┬──────┬────────┬───────┬─────────┬────────┬───────┬─────────┐
│Nr.│ Numele şi │Diag- │Numãrul/│ │Punctaj │Punctaj │ │Decizia │
│crt│ prenumele │nostic│ Data │PUNCTAJ│pentru │pentru │PUNCTAJ│comisiei │
│ │ bolnavului│com- │înregis-│TOTAL**│costul │perioada│ TOTAL │aprobat/ │
│ │ │plet* │trãrii │ │estimat │ de │ FINAL │neaprobat│
│ │ │ │solici- │ │al trata-│timp****│ │ │
│ │ │ │tãrii │ │mentului │ │ │ │
│ │ │ │ │ │solici- │ │ │ │
│ │ │ │ │ │tat*** │ │ │ │
├───┼───────────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │7=4+5+6│ 8 │
├───┼───────────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤
│ 1.│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤
│ 2.│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────┴──────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴───────┴─────────┘