┌────┬─────────┬───┬───────────┬────────────┬─────────────┐
│ │ │ │Numărul şi │Luna pentru │Cuantumul │
│Nr. │Numele şi│ │data │care se │brut al │
│crt.│prenumele│CNP│convenţiei │solicită │indemnizaţiei│
│ │ │ │individuale│indemnizaţia│(lei)^1 │
│ │ │ │de muncă │ │ │
├────┼─────────┼───┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │TOTAL │ │ │ │……………*) │
└────┴─────────┴───┴───────────┴────────────┴─────────────┘