┌─────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ ┌───────────┐ │
│ │ │ ROMÂNIA │ │
│ │ │ ┌─────┐ │ │
│ │ │ │ MFP │ │ │
│ │ DECLARAŢIE PRIVIND SEDIILE SECUNDARE*) │ └─────┘ │ │
│ │ │ MINISTERUL│ │
│ │ │ FINANŢELOR│ │
│ │ │ PUBLICE │ │
│ │ └───────────┘ │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. │DATE DE IDENTIFICARE ALE CONTRIBUABILULUI │
│ │ _____ __________________________ │
│1.1. │Cod de identificare fiscalã [_____][__________________________] │
│ │ ______________________________________ │
│1.2. │Denumire/Nume, prenume [______________________________________] │
│ │ │
│1.3. │DATE PRIVIND DOMICILIUL FISCAL AL CONTRIBUABILULUI │
│ │ __________ _______________ ______ │
│ │Judeţ [__________] Localitate [_______________] Sector [______] │
│ │ ___________ ___ _____ ____ │
│ │Strada [___________] Nr. [___) Bloc [_____] Scara [____] │
│ │ ___ ___ ________ ______________ │
│ │Etaj [___] Ap. (___] Cod poştal [________] Tara [______________] │
│ │ __________ ___________ _______________ │
│ │Telefon [__________] Fax [___________] E-mail [_______________] │
│ │ │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. │DATE DE IDENTIFICARE ALE SEDIULUI SECUNDAR │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ _ _ │
│ │Sediu secundar înfiinţat în: România [_] Strãinãtate [_] │
│ │ _____________________________________________ │
│ │Denumire [_____________________________________________] │
│ │ __________ _______________ ______ │
│ │Judeţ [__________] Localitate [_______________] Sector [______] │
│ │ ___________ ___ _____ ____ │
│ │Strada [___________] Nr. [___) Bloc [_____] Scara [____] │
│ │ ___ ___ ________ ______________ │
│ │Etaj [___] Ap. (___] Cod poştal [________] Tara [______________] │
│ │ __________ ___________ _______________ │
│ │Telefon [__________] Fax [___________] E-mail [_______________] │
│ │ ______________ │
│ │Cod CAEN al obiectului principal de activitate [______________] │
│ │ │
│ │Modul de dobândire al spaţiului, numãrul şi data documentului │
│ │ __________________________________________________________ │
│ │[__________________________________________________________] │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. │Date de identificare ale împuternicitului/reprezentantului fiscal │
│ │Nr.act ........./Data .................... │
│ │Nume, prenume/Denumire ....................... │
│ │Adresa: Judeţ ............Sector.......Localitate............... │
│ │ Strada...........Nr.......Bloc....Scara...Etaj....Ap.... │
│ │ Cod Poştal........Telefon.......Fax.......E-Mail....... │
│ │ Cod de identificare fiscalã [_________________________] │
├─────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã │
│ date înscrise în acest formular sunt corecte şi complete │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele persoanei care face declaraţia ..................................... │
│ │
│Semnãtura ............... Ştampila │
│ │
│Data: .../.../...... │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Se completeazã de organul fiscal │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumire organ fiscal .................................................... │
│ │
│Numãr de înregistrare ............... Data înregistrãrii:.../.../........ │
│ │
│Numele şi prenumele persoanei care a verificat........................... │
│ │
│ Nr. legitimaţie ............... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Cod 14.13.01.99/b
*)Se completeazã numai pentru sediile secundare care, potrivit legii, nu
au obligaţii de platã.