┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Centrul judeţean al Agenţiei de Plăţi şi Intervenţie pentru │Nr. de înregistrare şi data │
│Agricultură (APIA) │ │
│Operator date cu caracter personal: 9596 │ │
│Centrul judeţean ....................... │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│Nr. unic de identificare beneficiar din RUI (ID)*) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
CERERE DE PLATĂ privind sprijinul financiar pentru măsura de asigurare a recoltei vitivinicole
DATE DE IDENTIFICARE BENEFICIAR
PERSOANE JURIDICE/PFA/ÎI/ÎF
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│01. Denumirea persoanei juridice/PFA/ÎI/ÎF*) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02. Cod unic de înregistrare (CUI)/ │
│Cod de identificare fiscală (CIF)*) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│03. Numele titularului/administratorului/reprezentantului legal*)│04. Prenumele titularului/ │
│ │administratorului/reprezentantului │
│ │legal*) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│05. CNP titular/administrator/reprezentant legal*) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Cod ţară şi nr. act identitate (pentru altă cetăţenie) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
PERSOANE FIZICE
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│06. Numele*) │07. Prenumele*) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│08. CNP*) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Cod ţară şi nr. act. identitate (pentru altă cetăţenie) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
SEDIUL SOCIAL AL PJ/PFA/ÎI/ÎF/ADRESA DOMICILIULUI PF
│
┌────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│09. Judeţul/Sectorul*) │10. Localitatea*) │
├────────────────────────────────────────┼───────────────┬─────────────────┬───────────┬───────────────┤
│11. Satul/Strada │12. Nr. │13. Cod poştal │14. Bl. │15. Ap. │
├────────────────────────────────────────┼───────────────┴─────────────────┼───────────┴───────────────┤
│16. Telefon*) │17. Fax │18. E-mail │
└────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────┘
COORDONATE BANCARE ALE BENEFICIARULUI*):
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│19. Banca*) │ 20. Sucursala/Agenţia*) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│21. IBAN*) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ÎMPUTERNICIT (pentru cazurile în care cererea este semnată prin împuternicit)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│22. Numele │23. Prenumele │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│24. CNP │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│25. Nr. şi data împuternicirii/procurii notariale │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────────┐
│Nr. │ Codul numeric al │ Suprafaţa parcelei │ Soiul │
│crt.│ parcelei viticole │ - ha - │ │
│ │ (CNPV) │ │ │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │TOTAL: │ │ │
└────┴─────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────────────┘