BORDEROU
cuprinzând documentele justificative prevãzute la
art. 4 alin. (1) din norme
───┬──────────────────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────────────┬────────┐
Nr.│ Documentul │ Valoarea │Valoarea │Total│Documentul de platã │ Suma │
crt│ │ fãrã │ T.V.A. │ │ corespunzãtor │achitatã│
│ │ T.V.A. │ │ │ │ │
───┼─────────┬───┬────┼──────────┼─────────┼─────┼─────────┬────┬─────┼────────┤
│Denumirea│Nr.│Data│ │ │ │Denumirea│ Nr.│Data │ │
───┼─────────┼───┼────┼──────────┼─────────┼─────┼─────────┼────┼─────┼────────┤
0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
───┼─────────┼───┼────┼──────────┼─────────┼─────┼─────────┼────┼─────┼────────┤
───┼─────────┼───┼────┼──────────┼─────────┼─────┼─────────┼────┼─────┼────────┤
───┼─────────┼───┼────┼──────────┼─────────┼─────┼─────────┼────┼─────┼────────┤
───┴─────────┴───┴────┴──────────┴─────────┴─────┴─────────┴────┴─────┴────────┘
Solicitant,
.................
Semnãtura Ştampila Data
............. ................. ............