1. Date despre solicitant (persoana care solicitã compensaţie
financiarã):
......................................................
a) Nume:
......................................................
b) Prenume:
......................................................
c) Seria şi numãrul buletinului/cãrţii de identitate*):
......................................................
d) Eliberat de*)......... la data de*)................
e) Cod numeric personal*):............................
f) Sex:
......................................................
g) Data şi locul naşterii:
......................................................
h) Cetãţenie:
......................................................
i) Adresã şi cod poştal:
......................................................
j) Locul unde persoana locuieşte în mod obişnuit
(dacã este diferit de domiciliu):
......................................................
k) Nr. de telefon (inclusiv prefixul):
......................................................
l) Nr. de fax:
......................................................
m) Adresã de e-mail:
......................................................
n) Date bancare (pentru transferuri trebuie prevãzut
codul BIC în locul codului bancar şi codul IBAN în
locul numãrului de cont):
.......................................................
2. Calitatea în care se solicitã compensaţia financiarã,
în cazul în care persoana solicitantului este diferitã
de cea a persoanei vãtãmate:
........................................................
3. Documente justificative ataşate în cazul expus la pct. 2:
........................................................
4. Date despre persoana vãtãmatã, dacã este diferitã de
persoana solicitantului:
a) Nume:
..........................................................
b) Prenume:
..........................................................
c) Seria şi numãrul buletinului/cãrţii de identitate*):
..........................................................
d) Eliberat de*) .......... la data de*) .................
e) Cod numeric personal*): ...............................
f) Sex: ..................................................
g) Data şi locul naşterii: ...............................
h) Cetãţenie: ............................................
i) Adresã şi cod poştal: .................................
j) Locul unde persoana locuieşte în mod obişnuit (dacã este
diferit de domiciliu):
..........................................................
k) Nr. de telefon (inclusiv prefixul): ...................
l) Nr. de fax: ...........................................
m) Adresã de e-mail: .....................................
5. Lista documentelor justificative ataşate:
..........................................................
..........................................................
6. Date despre fapta pentru care se solicitã compensaţia
financiarã
a) data şi locul comiterii faptei:
..........................................................
..........................................................
b) descrierea faptei:
..........................................................
..........................................................
7. Cuantumul compensaţiei financiare solicitate
..........................................................
..........................................................
8. Locul unde solicitantul doreşte sã îi fie comunicate documentele
ulterioare:
..........................................................
9. Date bancare (pentru transferuri trebuie prevãzut codul BIC în
locul codului bancar şi codul IBAN în locul numãrului de cont):
┌────────────┬─────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┐
│ Codul BIC: │ Codul IBAN: │ Denumirea bãncii: │ Contact în strãinãtate: │
└────────────┴─────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┘