┌────┬─────────┬─────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────┐
│Nr. │ │Codul de identificare│ Domiciliul fiscal │ Valoarea │
│crt.│Denumirea│ fiscalã ├───────┬───────────┬──────┤obligaţiilor │
│ │ │ │Judeţul│Localitatea│Adresa│ neachitate │
├────┼─────────┼─────────────────────┼───────┼───────────┼──────┼──────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────────────────────┼───────┼───────────┼──────┼──────────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────────────────────┼───────┼───────────┼──────┼──────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────────────────────┼───────┼───────────┼──────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴─────────────────────┴───────┴───────────┴──────┴──────────────┘
┌────┬─────────┬──────────────┬──────────────────────────┬─────────────────────┐
│Nr. │ │ Codul de │ Domiciliul fiscal │ Obligaţii bugetare │
│crt.│Denumirea│identificare ├───────┬───────────┬──────┼──────────┬──────────┤
│ │ │ fiscalã │Judeţul│Localitatea│Adresa│ Tip* │ Suma │
├────┼─────────┼──────────────┼───────┼───────────┼──────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────────┼───────┼───────────┼──────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────────┼───────┼───────────┼──────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────┴──────────────┴───────┴───────────┴──────┴──────────┼──────────┤
│ TOTAL │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘