mii lei
┌──────────────────────────┬───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Perioada de implementare │CA/│ Bugetul proiectului (realizat/estimat) │
│ │CB ├─────────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│ │ │ Total │ Cheltuieli eligibile*) │Alte cheltuieli decât │
│ │ │ │ │cele eligibile aferente │
│ │ │ │ │proiectului/activităţilor│
│ │ │ │ │proprii │
│ │ │ ├───────────┬──────────────────────┼───────┬─────────────────┤
│ │ │ │FEN │ Buget propriu │ Total │ din care: TVA │
│ │ │ │postaderare├──────────┬───────────┼───────┤ │
│ │ │ │ │activităţi│cofinanţare│buget │ │
│ │ │ │ │proprii │proiect │propriu│ │
├──────────────────────────┼───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│ 0 │ │1=2+3+4+5│ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├──────────────────────────┼───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│ ... (anul 1) │ I │ │ │ │ │ │ │
│ (realizat/estimat) ├───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│ │ II│ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│ ... (anul 2) │ I │ │ │ │ │ │ │
│ (realizat/estimat) ├───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│ │ II│ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│ ... (anul 3) │ I │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│ │ II│ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴───┴─────────┴───────────┴──────────┴───────────┴───────┴─────────────────┘
┌──────────────────────────┬───┬─────────┬───────────┬──────────┬───────────┬───────┬─────────────────┐
│ ... (anul n) │ I │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│ │ II│ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│ TOTAL │ I │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│ │ II│ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│ din care: │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│ Cheltuieli curente ... │ I │ │ X │ X │ X │ X │ X │
│ ├───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│ │ II│ │ X │ X │ X │ X │ X │
├──────────────────────────┼───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│Cheltuieli de capital ... │ I │ │ X │ X │ X │ X │ X │
│ ├───┼─────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────────────────┤
│ │ II│ │ X │ X │ X │ X │ X │
└──────────────────────────┴───┴─────────┴───────────┴──────────┴───────────┴───────┴─────────────────┘
Descrierea activităţilor eligibile:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Descrierea cheltuielilor, altele decât cele eligibile:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────┐
Departament/Direcţie (beneficiar) │ Avizat**) │
└─────────────────────────────────┘
Autoritate de management/gestiune/coordonare
Director general/Director, Director general/Director,
Date de contact beneficiar proiect:
Nume: ............................
Tel.: ............................
Fax/e-mail: ............... Data avizării:
(lei)
┌──────┬───────────────┬──────────────────┬────────────┬─────────────┐
│ │Suma solicitată│Suma virată în │Nr. contului│Nr. ordinului│
│ │la rambursare │contul de venituri│de venit *) │de plată │
├──────┼───────────────┼──────────────────┼────────────┼─────────────┤
│Anul 1│ │ │ │ │
├──────┼───────────────┼──────────────────┼────────────┼─────────────┤
│Anul 2│ │ │ │ │
├──────┼───────────────┼──────────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL:│ │ │ │ │
└──────┴───────────────┴──────────────────┴────────────┴─────────────┘
┌────────┬────────┬───────┬──────┬─────┬────────┬───────┐
│Luna 1*)│Luna 2*)│ ... │ ... │ ... │Luna n*)│ Total │
┌───────┬──────────┼────────┼────────┼───────┼──────┼─────┼────────┼───────┤
│Anul 1 │Cheltuieli│ │ │ │ │ │ │ │
│ │efectuate │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(lei) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼──────┼─────┼────────┼───────┤
│Anul 2 │Cheltuieli│ │ │ │ │ │ │ │
│ │efectuate │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(lei) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┴──────────┴────────┴────────┴───────┴──────┴─────┴────────┼───────┤
│ Total sumă solicitată la rambursare (lei) │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│Cerere de plată intermediară │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Cerere de plată finală │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Nr. şi data cererii de plată │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Cheltuieli solicitate de beneficiar (RON) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Cheltuieli eligibile aprobate de organismul intermediar/ │ │
│Unitatea Naţională de Coordonare aferente cererii de │ │
│plată (RON) │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
┌───────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ Total │ Grant │Cofinanţare│
├───────────────────────────┼─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┤
│Total cheltuieli eligibile,│ RON │ % │ RON │ % │ RON │ % │
│din care: │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Valoarea cheltuielilor │ │ │ │ │ │ │
│eligibile înainte de │ │ │ │ │ │ │
│cererea de plată curentă │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Valoarea cheltuielilor │ │ │ │ │ │ │
│eligibile aprobate de │ │ │ │ │ │ │
│organismul intermediar/ │ │ │ │ │ │ │
│Unitatea Naţională de │ │ │ │ │ │ │
│Coordonare pentru cererea │ │ │ │ │ │ │
│de plată curentă │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘