DECLARAŢIE INFORMATIVĂ
SIGLA PRIVIND DIVIDENTELE CUVENITE 106
Agenţia ACŢIONARILOR
Naţională de
Administrare Anul ┌─┬─┬─┬─┐
Fiscală └─┴─┴─┴─┘
[] Declaraţie rectificativă
Se completează cu X în cazul
declaraţiilor rectificative
I. DATE DE IDENTIFICARE A OPERATORULUI ECONOMIC
SCOPURI DE TVA
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cod de identificare fiscală │
│ ┌──┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └──┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ Denumire └───────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─────────┐ ┌────────────┐ ┌──────────────┐ │
│ Judeţ/Sector └─────────┘ Localitate └────────────┘ Stradă └──────────────┘ │
│ ┌─────┐ ┌─────────┐ ┌──────────────────────────┐ │
│ Număr └─────┘ Cod poştal └─────────┘ E-mail └──────────────────────────┘ │
│ ┌──────────────────┐ ┌───────────────────┐ │
│ Telefon └──────────────────┘ Fax └───────────────────┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
II. DATE PRIVIND DIVIDENTELE CUVENITE ACŢIONARILOR
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌────┬───────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐ │
│ │Nr. │ Informaţii privind acţionarii societăţilor/ │ │ │
│ │crt.│ companiilor naţionale şi societăţilor la care │ Dividente │ │
│ │ │ statul este acţionar unic, majoritar, sau │ distribuite │ │
│ │ │ sau deţine controlul │ │ │
│ │ ├────────┬───────────────────┬──────────────────────┤ │ │
│ │ │Denumire│Cod de identificare│ Cota de participare │ │ │
│ │ │ │ fiscală │la capitalul social(%)│ - lei - │ │
│ ├────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┼────────────────┤ │
│ ├────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┼────────────────┤ │
│ ├────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┼────────────────┤ │
│ ├────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┼────────────────┤ │
│ ├────┴────────┴───────────────────┴──────────────────────┼────────────────┤ │
│ │ TOTAL │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele │
│ înscrise în acest formulat sunt corecte şi ştampilate │
│ ┌────────────────────┐ ┌────────────────────┐ │
│ Nume, prenume: └────────────────────┘ Semnătura │ │ │
│ şi │ │ │
│ ┌────────────────────┐ ştampila │ │ │
│ Funcţia/Calitatea └────────────────────┘ └────────────────────┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
______________________________________________________________________________
┌────────┐ ┌────────┐
Loc rezervat organului fiscal Nr. înregistrarea: └────────┘ Data: └────────┘
______________________________________________________________________________
Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.01.01/d.d.