Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Vãzând Referatul de aprobare al Direcţiei asistenţã medicalã nr. 9.126 din 27 august 2010, având în vedere prevederile <>art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A la <>Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii şi a Comisiei naţionale de transparenţã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, în temeiul prevederilor <>Hotãrârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, ministrul sãnãtãţii emite urmãtorul ordin: ART. 1 Se aprobã ghidurile de practicã medicalã pentru specialitatea otorinolaringologie "Ghiduri terapeutice în otorinolaringologie şi chirurgia capului şi gâtului", prevãzut în anexã. ART. 2 Anexa va putea fi accesatã pe site-ul Ministerului Sãnãtãţii, la adresa www.ms.ro, rubrica "Ghiduri clinice". ART. 3 Anexa*) face parte integrantã din prezentul ordin.------- *) Anexa se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 779 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1. ART. 4 Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, direcţiile de sãnãtate publicã judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, unitãţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitãţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. ART. 5 Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sãnãtãţii, Cseke Attila Bucureşti, 5 octombrie 2010. Nr. 1.284. ANEXĂ GHIDURI TERAPEUTICE ÎN OTORINOLARINGOLOGIE ŞI CHIRURGIA CAPULUI ŞI GÂTULUI AFECŢIUNILE URECHII PAVILIONUL URECHII ŞI CONDUCTUL AUDITIV EXTERN INFLAMAŢII PAVILION AURICULAR Eczeme şi dermatite Diagnostic - teste cutanate, ex. bacteriologic + antibiograma. Terapie: Excluderea cauzei şi terapia dupã principii dermatologice. Antibioticele sunt indicate doar în suprainfecţii bacteriene. Pericondrita Diagnostic - ex. Bacteriologic + antibiograma, hemoleucograma. Terapie: antibiotice pe cale sistemicã, active pe stafilococi, schimbarea terapiei dupã obţinerea antibiogramei. Dupã curãţirea pavilionului urechii şi a conductului auditiv extern se va aplica o cremã dezinfectatã sau cu antibiotic. Antalgicele folosite sunt antireumaticele nesteroidiene. Erizipel Diagnostic: aspect clinic. Terapie: antibiotice pe cale sistemicã în supradozaj, care sã fie orientate împotriva streptococilor (penicilinã G), antireumatice nesteroidiene ca antalgice. Policondritele recidivante Diagnostic: hemoleucograma, VSH, factor reumatoid, imunelectroforeza (IgG), anticorpi, anticolagen tip II si IV. Terapie: Doze crescute de steroizi sistemici. Condrodermatitele nodulare cronice ale helixului Diagnostic: probe de coagularwe, hemoleucograma, test anestezic. Terapie:Excizia nodulilor cu tegument şi cartilaj. CONDUCTUL AUDITIV EXTERN Otitã externã circumscrisã (furunctul de conduct auditiv extern) Diagnostic: aspect clinic. Terapie: curãţirea atentã a conductului auditiv extern. Terapie localã cu alcool în concentraţie de 70% pe meşã sau burete autoexpandabil. Dupã retragerea tumefacţiei se vor introduce picãturi intruriculare cu antibiotice şi steroizi. Antalgicele folosite sunt antireumaticele nesteroidiene. Incizia abcesului. În cazul unor simptome generale crescute şi a unor semne locale puternice se vor folosi antibiotice pe cale sistemicã. Otitã externã difuzã şi eczemã de conduct auditiv extern Diagnostic: ex. bacteriologic + antibiograma, Rx Schuller. Terapie: curãţirea conductului auditiv extern. Picãturi intruriculare cu antibiotice şi steroizi (exceptând micoza, hipersensibilitatea la antibiotice şi perforaţia de timpan). Igienã auricularã corespunzãtoare. Otita externã necrotizantã (sinonim: otita externã malignã) Diagnostic: ex. bacteriologie + antibiograma, glicemie, hemoleucograma. Terapie: în cazul unei participãri osoase reduse, se va institui terapie antibioticã activã, supradozatã, împotriva Pseudomonas aeruginosa, pe o perioadã de 6 sãptãmâni, şi eventual controlul unui diabet zaharat. În cazul în care terapia conservatoare nu este suficientã, iar boala şi complicaţiile sunt extinse, se va efectua rezecţia osoasã care poate ajunge la petrosectomie. Otitã externã buloasã (sinonim: otitã gripalã) Diagnostic: audiograma tonalã. Terapie: lipseşte o terapie specificã antiviralã. Se vor administra picãturi intruriculare cu anestezic, antireumatice nesteroidiene precum şi antibioterapie sistemicã în cazul unei suprainfecţii bacteriene a urechii medii şi a urechii interne. Herpes zoster auricular (sindrom: Ramsay-Hunt) Diagnostic: audiograma tonala, ex. Serologie. Terapie: Încã de la suspiciunea clinicã se va institui terapie cu Aciclovir. Micoze de conduct auditiv extern (sinonim: otomicozã) Diagnostic: ex.neurologic, ex.bacteriologic + antibiograma. Terapie: Dupã o igienã atentã şi uscarea conductului auditiv extern se va recurge la folosirea antimicoticelor locale. Evoluţia este de multe ori trenantã şi recidivantã. Otitã externã specificã Diagnostic: RBW, IDR la tuberculina, Rx toracic. lues (mai ales în stadiul II) şi tbc sunt cauze rare de otite externe. Terapie: adresatã bolii de bazã. Otita externã hemoragicã Diagnostic: ex.bacteriologic + antibiograma, audiograma tonalã. Terapie: analgezice şi antibioterapie pentru infecţiile secundare ale CAE şi ale urechii medii. Otita externã seboreicã Diagnostic: ex.bacteriologic + antibiograma. Terapie: toaleta localã, aplicarea de unguente pe bazã de acid salicilic. Neurodermatita Diagnostic: teste cutanate. Terapie: psihoterapie, tratarea infecţiilor secundare şi pansament auricular TRAUMATISMELE ŞI LEZIUNILE TERMICE PAVILIONUL AURICULAR Othematomul şi Otseromul Diagnostic: test anestezic, hemoleucograma, probe coagulare. Terapie: Evacuarea chirurgicalã a hematomului/seromului cu fenestrarea cartilajului, refixarea pericondrului şi pansament compresiv. Traumatismele puternice şi plãgile pavilionului auricular Diagnostic: test anestezic, profilaxia Terapie: Sutura pericondrului şi a pielii cu acoperirea cartilajului. Pansament compresiv. În cazul secţionãrii pavilionului - reconstrucţie. Arsuri şi degerãturi Diagnostic: test anestezic. Terapie: Arsuri: terapia generalã a arsurilor: rãcire şi alte mãsuri locale de oprire a inflamaţiei în cazul arsurilor uşoare, mãsuri chirurgicale în cazul arsurilor de grad înalt. Degerãturi: încãlzire (lampã caloricã); în cazul veziculelor şi al necrozelor se va recurge la uscare şi la expectativa de marcaţie; eventual se vor administra substanţe ce stimuleazã vascularizaţia (dextran, pentoxifilinã). Terapie tardivã reconstructivã CONDUCT AUDITIV EXTERN Leziuni Terapie: se va readapta dehiscenţa epitelialã. În cazul sângerãrilor poate fi nevoie de tamponament al conductului auditiv extern cu gelastinã sau bureţi din material plastic. TUMORI TUMORI BENIGNE ALE PAVILIONULUI AURICULAR Cheratoza senilã Diagnostic: test anestezic, probe coagulare Terapie: excizie; criochirurgie. Aterom Diagnostic: ex.bacteriologic + audiograma, test anestezie, probe coagulare. Terapie: excizie în ţesut sãnãtos cu participare de ţesut cutanat fusiform. În cazul infecţiilor secundare se va efectua întâi incizie şi apoi drenaj. Condrodermatita nodularã (cronica helicis) Diagnostic: test anestezic, probe coagulare. Terapie: excizie în ţesut sãnãtos. Chistul preauricular Diagnostic: test anestezic, probe coagulare. Terapie: excizia completa pentru evitarea recurentelor Chistul sebaceu Diagnostic: test anestezic, probe coagulare. Terapie: excizia completã. Chistul dermoid Diagnostic: test anestezic, probe coagulare. Terapie: excizia completã Keloidul Diagnostic: test anestezic, probe coagulare. Terapie: excizia chirurgicala cu injectarea intraoperator de triamcinolon sau radioterapie postoperator. Papilomul Diagnostic: test anestezic, probe coagulare. Terapie: excizie chirurgicalã sau chiuretaj cu cauterizare. Keratoacantomul Diagnostic: test anestezic, probe coagulare. Terapie: excizie biopsie. TUMORI MALIGNE ALE PAVILIONULUI AURICULAR Epiteliom (carcinom de celule bazale) Diagnostic: hemoleucograma, probe coagulare, test anestezic. Terapie: excizie cu controlul marginii; nu se va efectua radioterapie; eventual reconstrucţie. Carcinom epitelial pavimentos (spinaliom, carcinom de celule spinoase) Diagnostic: hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, teste anestezie, anestezie generalã. Terapie: de regulã se practicã excizia chirurgicalã în ţesut sãnãtos şi eventuale reconstrucţii. Radioterapia este deseori imposibilã datoritã infiltrãrii cartilaginoase. Se practicã deseori terapia nodulilor limfatici regionali (Neckdissection sau radioterapie). Melanoame Diagnostic: hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, teste anestezie, anestezie generalã. Terapie: excizie; deseori este necesarã ablaţia pavilionului auricular, eventual reconstrucţie. Deseori este necesarã evacuarea nodulilor limfatici cervicali. TUMORI ALE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN 1. TUMORI BENIGNE Exostoze Diagnostic: test anestezic, probe coagulare, Rx. Terapie: chirurgicalã în cazul complicaţiilor. Osteomul Terapie: tratament chirurgical prin fracturarea pedicolului sau îndepãrtarea cu freza. Ceruminomul Terapie: excizie chirurgicalã largã şi radioterapie postpperator Adenomul sebaceu Diagnostic: test anestezic, probe coagulare. Terapie:excizie chirurgicalã. 2. TUMORI MALIGNE Carcinomul scuamocelular Terapie: operatorie şi radioterapeuticã. Adenocarcinomul bazocelular Terapie: excizie chirurgicalã largã şi radioterapie postoperatorie. DIVERSE Cerumen obturans si keratosis obturans Terapie: spãlare, îndepãrtare instrumentalã de cãtre medic. Corpi strãini ai conductului auditiv extern Terapie: îndepãrtare cu ajutorul unor extractoare (nu pensetã), în poziţie sigurã, astfel încât sã se excludã pãtrunderea în profunzime sau în urechea medie a corpului strãin ! Nu se va efectua spãlãturã. La copii se va efectua extragerea în narcozã. Corpii strãini fixaţi se vor îndepãrta printr-o incizie operatorie. Atrezia si stenoza CAE Terapie: meatoplastia. TIMPAN, URECHE MEDIE ŞI MASTOIDĂ DEREGLĂRI ALE VENTILĂRII TUBEI AUDITIVE Obstrucţia acutã a tubei auditive, serotimpan (catar ototubar, otitã medie seroasã) Diagnostic: timpanograma, audiograma tonalã, Radiografie SAF, endoscopie nazalã. Terapie: se vor administra picãturi intranazale cu α simpaticomimetice în vederea decongestionãrii orificiului tubei auditive, inhalaţii cu ceai de muşeţel. În cauze neinflamatorii se vor institui insuflaţii ale tubei auditive dupã Valsalva sau cu para Politzer. Nu se vor administra picãturi auriculare. În cazul în care se efectueazã insuflaţii dupã Valsalva sau cu para Politzer în rinitã acutã sau sinuzitã, existã pericolul transmisiei de germeni în urechea medie. Se mai efectueazã: terapia bolii de bazã (de exemplu îndepãrtarea vegetaţiilor adenoide, terapie antialergicã în alergii, terapie oncologicã a carcinomului nazofaringean, terapia adecvatã a rinitei/sinuzitei). Ocluzia tubarã cronicã, seromucotimpanul (Catar ototubar cronic, otitã medie seromucoasã cronicã) Diagnostic: timpanograma, audiograma tonalã, endoscopie nazalã, teste cutanate, ex. CT (carcinom rinofaringe). Terapie: rezolvarea bolii de bazã: adenoidotomie în cazul vegetaţiilor, terapie oncologicã în carcinom nazofaringian, tratamentul rinitei şi sinuzitei cronice, terapie antialergicã în alergii; insuflaţii cu para Politzer, manevre Valsalva sau sondarea orificiului tubar cu sondã tubarã (atenţie la lezare). În cazul drenajului timpanic se va aplica tubuleţ timpanic. Astfel se va menţine aerisirea urechii medii din exterior, conducând la normalizarea mucoasei metaplazice. În cazul în care producţia mucoasã nu este opritã cu toate cã s-a aplicat tubuleţ timpanal, se va încerca administrarea de cortizon (aplicaţii locale prin tubuleţul timpanal sau sistemice). Alte metode terapeutice: administrarea intratimpanalã de hialuronidazã sau α-chemotripsinã. Tuba beantã Diagnostic: timpanograma. Terapie: doar rar este necesarã; terapia orificiului tubar cu implant lichid de colagel. Procesul adeziv al timpanului Diagnostic: timpanograma, audiograma tonalã. Terapie: încercarea de a restaura funcţia tubarã ca şi în cazul ocluziei tubare cronice. În cazul în care se obţine o funcţie tubarã, auzul nu se amelioreazã: este necesarã timpanoplastia. INFLAMAŢII Otita medie acutã Diagnostic: Ex.bacteriologic + antibiograma în caz de otitã acutã supuratã. Terapie: picãturile intruriculare nu au nici un rol, deoarece nu ating urechea medie (cu excepţia unei perforaţii crescute în timpan fãrã secreţie crescutã). Tratamentul corect va fi: picãturi intranazale (α-simpatomimetice) în vederea dezoobstruãrii ostiumului tubar, astfel încât puroiul sã se elimine din urechea medie; terapie antibioticã pentru 8 zile (eventual antipiretice). În cazul unui timpan puternic bombat şi roşu, a unor dureri intolerabile sau a unei sensibilitãţi la presiune a mastoidei, se va efectua paracentezã, la locul unde bombarea este maximã. În cazul unei perforaţii spontane de timpan cu eliminarea puroiului sau a paracentezei se va efectua frotiu şi tratament antibiotic în funcţie de rezultatul antibiogramei. Otita medie acutã la sugari şi copii mici Terapie: ca şi în cazul şcolarilor şi al adulţilor (antibioticele se vor administra parenteral). În cazul absenţei unei perforaţii spontane: se va efectua paracentezã, urmatã de ameliorarea rapidã a tabloului bolii. Otita medie acutã supuratã Diagnostic: antibiograma, ex.bacteriologic, Rx mastoida Schuller. Terapie: 1. Terapia antibacterianã: ampicilina, amoxicilina; în caz de alergie la peniciline se va administra cefalosporine sau eritromicina; în cazul in care sunt incriminaţi producãtorii de beta lactamaze ca H. Influenzae se va administra amoxicilina-acid clavulanic, cefuroxim axetil sau cefixim. 2. Picãturi decongestionante nazale 3. Decongestionante orale nazale 4. Analgezice şi antipiretice 5. Toaleta localã 6. Caldurã localã 7. Miringotomia Otitã mucoasã Diagnostic: Rx mastoida Schuller Terapie: în cazul distrugerii osoase (aproape întotdeauna prezentã), se va efectua mastoidectomie. În rest se vor administra antibiotice în doze crescute şi decongestionante intranazale. Otita medie din scarlatinã şi rujeolã Diagnostic: ASLO, ex.serologic. Terapie: în cazul scarlatinei se va administra penicilinã, iar în cazul rujeolei - peniciline cu spectru larg. Mastoiditã Diagnostic: Rx mastoida Schuller, hemoleucograma. Terapie: Mastoidectomie. Printr-o incizie retroauricularã, se va îndepãrta osul modificat patologic al apofizei mastoidiene şi se va drena puroiul, iar ventilaţia tubei va fi reinstauratã prin administrarea de picãturi intranazale. Totodatã se va institui tratament cu penicilinã cu spectru larg. Terapia antibioticã singularã fãrã operaţie nu poate împiedica apariţia complicaţiilor. Mastoidita ocultã şi antrita ocultã a sugarilor Diagnostic: Rx.mastoida Schuller, hemoleucograma. Terapie: Antrotomie, mastoidectomie Inflamaţia cronicã a mucoasei urechii medii (otitã medie cronicã mezotimpanalã): Tipuri: 1. tubotimpanic 2. aticoantral Terapie: 1. Tubotimpanic: ● Toaleta auricularã ● Picãturi auriculare cu antibiotic ● Antibioterapie sistemicã ● Precauţii: evitarea pãtrunderii apei în conduct şi a suflãrii puternice a nasului ● Tratamentul etiologic ● Tratamentul chirurgical: ablaţia polipului aural ● Timpanoplastia: operaţie microchirurgicalã a urechii medii, la care se asaneazã concomitent inflamaţia, se închide timpanul iar lanţul osicular este refãcut. Existã mai multe tipuri de timpanoplastii. În cazul unei tube închise, timpanoplastia se va efectua doar dupã ce s-a îndepãrtat cauza dereglãrii tubare. În cazul unei secreţii puternice se va institui terapie antisecretorie preoperator; se va efectua igiena zilnicã a urechii cu apã oxigenatã, alcool sau permanganat de potasiu. În cazul unei suprainfecţii acute cu secreţii purulente: frotiu, antibioterapie sistemicã. Aplicarea localã a picãturilor intruriculare cu aminoglicozide este contraindicatã datoritã pericolului surzirii. Datoritã ratei crescute de alergizare la utilizare localã, se va renunţa la folosirea altor antibiotice. Dupã stingerea exacerbãrii acute se va efectua timpanoplastia. În cazul în care pe cale operatorie nu se obţine o ameliorare a auzului, la o hipoacuzie bilateralã se va instala aparat auditiv sau implant electronic auditiv. 2. Aticoantral: ● Tratament chirurgical: a). Tehnica canal wall down b). Tehnica canal wall up ● Chirurgie reconstructivã: miringoplastia sau timpanoplastia. Diagnostic: audiograma tonalã, Rx mastoida Schuller. Inflamaţia cronicã purulentã a structurilor osoase, colesteatomul urechii medii (otitã medie cronicã epitimpanalã) Colesteatomul primar, Colesteatom secundar Diagnostic: audiograma tonalã, Rx mastoida Schuller, CT ureche medie. Terapie: Îndepãrtarea chirurgicalã a colesteatomului este o indicaţie absolutã. În cazul unei complicaţii se va interveni de urgenţã. Operaţia are doi timpi principali: 1. Îndepãrtarea radicalã a colesteatomului şi a oaselor inflamate din urechea medie şi mastoidã. 2. Timpanoplastie: în numeroase cazuri, pentru refacerea auzului se practicã timpanoplastie cu refacerea timpanului şi a lanţului osicular. Existã diverse tipuri de timpanoplastii. În plus se instituie tratament perioperator cu antibiotice ce strãbat membrana hemato-encefalicã, precum şi terapie de vindecare a funcţiei tubare. În cazul în care operaţia nu conduce la ameliorare auditivã, în cazul hipoacuziei bilaterale se va instala aparat auditiv sau implant auditiv. Colesteatomul congenital al stâncii temporale Diagnostic: CT Terapie: Ca şi în cazul colestetomului dobândit. Timpanosclerozã, timpanofibrozã şi granulomul de colesterinã. Diagnostic: audiograma tonalã. Terapie: Timpanoplastie; în cazul în care nu este posibilã, în hipoacuzii bilaterale se va instala aparat auditiv sau implant la nivelul lanţului osicular. AMELIORAREA AUZULUI ÎN OTITA CRONICĂ MEDIE Timpanoplastie: Principiul timpanoplastiei constã în refacerea auzului dupã îndepãrtarea inflamaţiei. Postoperator, în acest caz, casa timpanului trebuie sã fie aerisitã complet, timpanul sã fie închis, iar lanţul osicular integru (intact sau reconstruit). Timpanoplastiile se vor efectua prin tehnici microchirurgicale. Chirurgii otologi au fost promotorii microchirurgiei. Cele patru tipuri importante de timpanoplastii dupã Wullstein, sunt: Timpanoplastia tip I: Reconstrucţia timpanului (miringoplastia), prin transplantare de fascie, pericondru sau cartilaj. Timpanoplastia tip II: Reconstrucţie naturalã sau aproape naturalã a lanţului osicular, de exemplu prin transplantare de cartilaj. Timpanoplastia tip III: Reinstaurarea transmisiei sonore printr-o conexiune scurtã între timpan şi scãriţã. In cazul absenţei nicovalei: transplantarea unei nicovale de la un donator alogen sau implantarea unui lanţ osicular artificial (de exemplu din ceramicã biocompatibilã sau din titan) intre scãriţã şi ciocan (aşa numita supraetajare a scãriţei). În cazul absenţei ciocanului şi a nicovalei, timpanul se va aşeza pe scãriţã sau supraetajarea scãriţei. În cazul absenţei suprastructurii scãriţei, se va efectua transplantarea unei pãrţi a nicovalei sau montarea de protezã de ceramicã sau titan între talpa scãriţei şi ciocan. În cazul absenţei ciocanului-timpan, vorbim despre o columelizare. Timpanoplastia tip IV: În cazul distrugerii întregului lanţ osicular, timpanul se va lipi între fereastra ovalã şi rotundã, astfel încât undele sonore nu mai pot ajunge la fereastra rotundã. Astfel se realizeazã o protecţie sonorã ferestrei rotunde. Unda sonorã pãtrunde prin fereastra ovalã liberã cãtre urechea internã, iar fereastra rotundã va putea funcţiona pe baza protecţiei sale sonore. Lipseşte conducerea sonorã fiziologicã prin lanţul osicular cãtre fereastra ovalã. Rãmâne o pierdere auditivã de circa 25 db. Aparatul auditiv: În cazul unui câştig insuficient de auz (aproximativ 20% din inflamaţiile asanate pe cale operatorie) se poate prescrie un aparat auditiv. Implant auditiv electronic: Se pot efectua implanturi de lanţ osicular sau se poate implanta aparat auditiv. Diagnostic: audiograma tonalã. COMPLICAŢII OTOGENE Empiem epidural otogen Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, hemoleucograma, ex.bacteriologic + antibiograma, hemoleucograma. Terapie: Mastoidectomie cu deschiderea durei în aria fosei cerebrale mijlocii sau posterioare, drenaj, antibioterapie intravenoasã. Meningita otogenã Diagnostic: Rx mastoida Schuller, puncţie lombarã, ex.bacteriologie + antibiograma. Terapie: Antibioterapia intravenoasã (bariera hematoencefalicã!). Intervenţie chirurgicalã cu mastoidectomie şi descoperirea durei (frecvent imposibil în fazã acutã datoritã pericolului de edem cerebral). Tromboza otogenã sinusalã şi sepsisul otogen Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma. Terapia: Antibioterapia inravenoasã anticoagulantã. Trombozarea completã reprezintã indicaţie de urgenţã pentru mastoidectomie şi descoperirea sinusului, deschiderea sinusului, îndepãrtarea trombusului infecţios şi tamponamentul sinusal. Abcesul cerebral otogen Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma. Terapie: Antibioterapie intravenoasã. Dupã consolidarea stãrii generale se va efectua asanarea operatorie a spaţiilor urechii medii. Se poate efectua deschiderea abcesului prin orificiul operator. Abcesele încapsulate trebuiesc înlãturate total de cãtre neurochirurg. Supuraţia vârfului piramidal Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma. Terapie: mastoidectomie cu chiuretarea celulelor paralabirintice, cu abordare translabirinticã sau transtemporal - extraduralã a stâncii temporale. Hidrocefalia otica Diagnostic: CT cranio-cerebral, Rx mastoida Schuller, puncţia lombarã. Terapie: reducerea presiunii LCR pentru prevenirea atrofiei nervului optic şi a cecitãţii. Infecţia urechii medii necesitã antibioterapie şi mastoidectomie. INFLAMAŢII SPECIFICE TBC otic. Diagnostic: ex.bacteriologic, cultura pe medii specifice, IDR la tuberculozã, Rx toracic. Terapie: asanarea chirurgicalã a urechii şi terapie tuberculostaticã. Actinomicoza, toxoplasmoza şi bruceloza. Diagnostic: ex.bacteriologie + antibiograma, Rx mastoida Schuller. Terapie: antibioterapie, atunci când preoperator este cunoscut diagnosticul. Asanarea operatorie a urechii medii şi a mastoidei. Luesul urechii medii (sifilis) Diagnostic: RBW, Rx mastoida Schuller. Terapie: penicilinã, iar în cazul modificãrilor de granulaţie şi necrotizante se vor efectua proceduri otochirurgicale de asanare. BOLI OSOASE Otoscleroza Diagnostic: audiograma tonalã, impendansmetrie, audiograma vocalã. Terapie: Terapia operatorie prin stapedoplastie: în cazul fixãrii stapediene şi a unei urechi interne suficient de funcţionale iar urechea contralateralã nu este compromisã, trebuie întotdeauna sã se tindã la restaurarea unui lanţ osicular intact şi mobil. Otoscleroza capsularã nu poate fi operatã. Terapia conservatoare: încercãrile terapeutice medicamentoase, atât ale fixãrii stapediene, cât şi cele ale otosclerozei capsulare, nu au demonstrat un succes real. Stapedoplastia - Stapedotomia: dupã deschiderea timpanului, se va tenta îndepãrtarea suprastructurii scãriţei (capul şi braţele scãriţei) şi evidenţierea platinei scãriţei; perforarea platinei scãriţei şi montarea unui piston (piston de platinã-teflon), care este fixat de nicovalã astfel încât este posibilã transmiterea liberã la urechea internã prin intermediul lanţului osicular. Acest procedeu, pe lângã stapedectomie, oferã cele mai bune rezultate operatorii. - Stapedectomia: extragerea întregii scãriţe (împreunã cu talpa scãriţei), fixate otosclerotic. Se va efectua ori acoperirea ferestrei ovale cu ţesut conjunctiv sau înlocuirea scãriţei cu proteze artificiale,de metal sau instalarea unei proteze metalice la care este ataşat ţesut conjunctiv. - Operaţia de fenestrare: aceastã intervenţie chirurgicalã constã în crearea unei ferestre în apropierea canalului semicircular orizontal prin frezarea labirintului osos. Prin ocolirea lanţului osicular sunetul va ajunge la urechea internã; astfel ia naştere o hipoacuzie de transmisie de cel puţin 20 dB. Prin dezvoltarea ulterioarã a intervenţiilor la nivelul scãriţei şi al ferestrei ovale, aceastã intervenţie a piredut din valoare. Prin intermediul stapedotomiei şi al stapedectomiei se va atinge o capacitate auditivã normalã în peste 80% din cazuri (ameliorare acusticã în peste 90% din cazuri), ameliorarea zgomotelor auditive în circa 50% din cazuri. Aparate auditive: În cazul fizãrii stapediene, montarea unui aparat de auz reprezintã o alternativã pentru operaţie, dar rezultatele auditive atinse sunt mai slabe decât cele din intervenţia chirurgicalã. Spre deosebire de intervenţia chirurgicalã, în acest caz nu se poate influenţa tinitusul. În cazul unei otoscleroze capsulare înaintate, montarea unui aparat de auz reprezintã singura terapie. Fixarea idiopaticã a capului ciocanului Diagnostic: audiograma tonala, impendansmetrie. Terapie: Timpanotomie exploratorie: explorare diagnosticã pentru controlul timpanului şi al lanţului osicular, obţinerea unei ameliorãri a auzului prin frezarea "podurilor osoase" dintre capul ciocanului şi peretele osos al aticii sau întreruperea lanţului osicular cu reconstrucţie tip timpanoplastie III. TUMORI Tumori glomice ale urechii medii (sinonime: Paragangliom necromafin, Chemodectom) Diagnostic: CT scanner, RMN, angio-RMN, arteriografie carotidianã. Tratament: Se urmãreşte îndepãrtarea chirurgicalã radicalã a tumorii. O embolizare se va efectua cu cãteva zile înainte de operaţie pentru a micşora riscul de sângerare intraoperatorie. În general nu rãspunde la radioterapie. Numai în cazul tumorilor foarte extinse sau a unui risc operator ridicat se recurge astãzi la radioterapie. În cazuri particulare se poate obţine astfel o regresie tumoralã. Tumori cu celule gigante Tratament: Se urmãreşte îndepãrtarea radicalã a tumorii. Radioterapia produce o scãdere semnificativã a dimensiunii tumorii dar nu şi vindecarea. Carcinomul urechii medii Diagnostic: CT cu substanţa de contrast. Tratament: Se impune tratamentul chirurgical, care în general este superior radioterapiei. Tehnica chirurgicalã depinde de localizare şi de diseminarea tumoralã (CT preoperator). În cazul unor tumori extinse ale urechii medii se impune pe lângã operaţia radicalã (pânã la petrosectomie subtotalã) şi radioterapia postoperativã şi chiar "neck-dissection", deoarece existã un risc crescut de metastazare pe cale limfaticã. Sarcoamele (rabdomiosarcomul, osteosarcomul, limfomul, fibrosarcomul si condrosarcomul) Diagnostic: CT scanner. Terapie: de elecţie radioterapie combinatã cu chimioterapie; în cazuri selecţionate tratament chirurgical. NEURINOMUL DE ACUSTIC (SCHWANOMUL SAU NEURILENOMUL) Diagnostic: audiograma tonalã, audiometrie vocalã, reflex, RMN, CT scanner. Terapie: tratament chirurgical; abordul este în funcţie de mãrimea tumorii: ● Abord prin fosa cranianã mijlocie ● Abord translabirintic ● Abord combinat translabirintic-suboccipital ● Abord suboccipital MALFORMAŢII CONGENITALE ALE URECHII MEDII Malformaţii congenitale ale urechii medii Diagnostic: audiograma tonalã, audiograma vocalã. Tratament: Pe lângã constituţia pavilionului auricular se impune o protezare auditivã prin reconstrucţia conductului auditiv şi a urechii medii (timpanoplastie). Premiza este o ureche internã funcţionalã. În cazul unor malformaţii bilaterale asociate cu o tulburare de conducere auditivã mijlocie pânã la severã, copilul va trebui protezat auditiv prin intermediul aparatelor auditive încã din primul an de viatã. O operaţie precoce se va efectua la vârsta de 4 sau 5 ani. În cazul unor malformaţii unilaterale indicaţia operatorie va fi precizatã în funcţie de gravitatea malformaţiei, deoarece în cazul unei atrezii grave şi în special în cazul unei aplazii nu se poate obţine postoperator, în majoritatea cazurilor, o acuitate auditivã normalã şi implicit capacitate auditivã. TRAUMATISME Timpanul Tratament: Procentul de vindecare spontanã în cazul unei perforaţii liniare este relativ ridicat, astfel cã se poate renunţa la operaţie. În cazul unor defecte mai mari ale timpanului se impune frecvent o toaletã a conductului auditiv şi a timpanului sub microscop operator. Consecutiv se impune repoziţionarea marginilor perforaţiei şi învelirea timpanului în folie siliconatã sau bucãţi de celulozã cu fixare ulterioarã. In cazul unor defecte persistente se impune timpanoplastia. Urechea medie Diagnostic: audiograma tonalã. Tratament: Timpanoplastie cu reconstrucţia lanţului osicular. Urechea internã Diagnostic: audiograma tonalã. Tratament: În cadrul unei timpanotomii de probã se impune un control al ferestrei rotunde şi al celei ovale. Profilaxia infecţiilor Barotrauma Diagnostic: audiograma tonalã Tratament: Scopul este deblocarea tubei, de exemplu se încearcã aplicarea unor picãturi nazale. În cazul unei barotraume grave, se va efectua eventual paracentezã. În funcţie de intensitatea durerilor se administreazã analgetice, iar în cazul unei infecţii, antibiotice. URECHEA INTERNĂ Hipoacuzia cohlearã ereditarã Diagnostic: audiograma tonalã şi vocalã. Terapie: în cazul unei pierderi auditive crescute este indicatã protezarea auditivã. Hipoacuzia cohlearã sindromalã Terapie: tratamentul hipoacuziilor din copilãrie. Hipoacuzie cohlearã dobânditã Diagnostic: audiograma tonalã şi vocalã. Prezbiacuzie (hipoacuzia vârstnicilor) Terapie: nu existã terapie medicamentoasã specificã sau operatorie. Protezare auditivã bilateralã şi alte mãsuri de reabilitare în vederea ameliorãrii comunicãrii auditive. Hipoacuzia brusc instalatã (hipoacuzie neurosenzorialã acutã, idiopaticã). Diagnostic: audiograma tonalã. Terapie: se iau mãsuri în vederea ameliorãrii microcirculaţiei şi a oxigenãrii urechii interne precum şi tratament cu steroizi. Nu existã terapie eficientã doveditã. Hipoacuzia cronicã idiopaticã Diagnostic: audiograma tonalã şi vocalã. Terapie: mãsuri de reabilitare (protezare auditivã) în cazul unei pierderi auditive corespunzãtoare. Surditatea bilateralã postlingualã (surditate postlingualã) Diagnostic: examen audiometric, examen ortofonie, examen psihologic, impendansmetrie, otoemisii acustice provocate, potenţiale evocate precoce de trunchi cerebral. Protezarea auditivã Comunicarea auditivã poate fi limitatã, fiind dependentã de dimensiunile hipoacuziei şi de necesitãţile pacientului. Reabilitarea comunicãrii auditive poate fi efectuatã cu ajutorul unor modificãri de comportament (labiolecturã, antrenament auditiv) şi prin intervenţii chirurgicale (timpanoplastie, stapedoplastie, aparate auditive implantabile, implante cohleare) sau cu ajutorul unor aparat. Aparatul auditiv este o mãsurã decisivã de ajutor pentru persoanele hipoacuzice şi un instrument important de comunicare. Aparatul auditiv reprezintã un amplificator. Semnalul acustic este preluat de microfon, amplificat şi redat organului auditiv printr-un difuzor. Tehnica microcipurilor şi digitalizarea permit o prelucrare difernţiatã a semnalului acustic şi o reglare dupã necesitãţile pacientului. Este necesarã adaptarea aparatului.Aceasta se efectueazã de cãtre specialişti (audiologi sau acusticieni). Înaintea adaptãrii, sunt necesare un diagnostic exact şi o investigare audiologicã a hipoacuziei. Aparatele auditive se aleg în funcţie de persoanã şi de rezultatele investigãrii. Pe cât este posibil se vor purta aparate auditive retroauriculare, deoarece acestea preiau sunetul de la nivelul urechii. Existã şi aparate auditive care pot fi introduse în conductul auditiv (Ie-canal sau aparat IK), în concã sau retroauricular. Aparatul trebuie sã fie prevãzut cu un dispozitiv auricular individual care sã fie în legãturã acusticã cu conductul auditiv al pacientului. Aceste dispozitive auriculare formeazã o parte integralã şi acusticã a întregului aparat. Modificãrile pavilionului auricular sau ale ductului auditiv determinã realizarea unui dispozitiv auricular potrivit. În cazul unei poziţii improprii a aparatului se poate ajunge la reacţii acustice de cuplare între microfon şi difuzor, evidenţiate prin şuierat. Dupã adaptare, pacientul trebuie sã se obişnuiascã cu aparatul şi cu impresia auditivã creatã de acesta. În ciuda tehnicii avansate, aparatul auditiv rãmâne un ajutor acustic periferic care nu poate ameliora decisiv nici frecvenţele fine ale cohleei şi nici funcţia importantã auditivã centralã. Aceşti factori se pot observa mai ales în mediu zgomotos. Înţelegerea limbajului în mediu cu zgomot sau în cazul unor zgomote de fundal, nu poate fi amelioratã decisiv. Zgomotele de fond pot fi estompate prin mãsuri tehnice suplimentare atunci când existã prelegeri cu utilizare de microfon. Semnalul din microfon poate fi transmis printr-o bandã de inducţie. Multe sãli de curs şi biserici sunt prevãzute cu astfel de benzi de inducţie. O altã posibilitate ar fi transmiterea semnalului prin unde radio (FM). În cazul adaptãrii aparatului auditiv trebuie clarificat dacã sunt necesare mãsuri ajutãtoare suplimentare ca: amplificatorul telefonic, antrenament auditiv, învãţarea labiolecturii. Ţelul este reprezentat de refacerea comunicãrii auditive atât de necesarã integrãrii sociale. Terapie: antrenament de vorbire: curs de labiolecturã şi curs pentru dezvoltarea articularii. - ajutor tehnic - implant cohlear: implantarea chirurgicalã a electrozilor în cohleea afectatã, în cazul unui nerv acustic funcţional. Este importantã dovada unei funcţii suficiente a fibrelor nervoase. Dupã implantarea operatorie a electrozilor, se va conecta un procesor de vorbire, cu ajutorul cãruia se va ajunge la orientare acusticã satisfãcãtoare în cadrul reabilitãrii şi care va ameliora comunicarea pacientului. În anumite cazuri se va ajunge la înţelegerea deschisã a vorbirii, fiind posibilã şi comunicarea la telefon. Tinitus Diagnostic: audiograma tonala, eco Doppler carotidian, angiografie. Tinitusul obiectiv Terapie: ţinteşte cauzele: - trebuie intervenit chirurgical în cazul unor tumori glomice, angioame intracraniene, stenozã de arterã carotidã şi arterã vertebralã, fistule intracraniene, "subclavian steal-syndrom". În anumite cauze fãrã valoare patologicã (bulb al venei jugulare situat superior), pacientul va fi informat asupra caracterului inofensiv al bolii. Miocloniile musculare pot fi tratate cu anticonvulsivante (de ex carbamazepinã), în combinaţie cu biperide, Benseracid sau baclofen. În cazul în care cu ajutorul medicamentelor nu se ajunge la ameliorarea simptomatologiei, musculatura velopalatinã poate fi injectatã cu toxinã botulinicã. În cazul unor mioclonii refractare ale urechii medii, pot fi îndepãrtate ligamentul scãriţei sau muşchiul tensor timpanic. Tinitus subiectiv Tinitusul idiopatic Terapie Diagnostic: audiograma tonalã Tinitusul simptomatic În cazul unor zgomote otice tolerate, se vor institui metode fizice: exerciţii fizice, aplicare de comprese reci în stadiul acut, aplicaţii locale calde (luminã infraroşie) în stadiul cronic sau iradiere cu unde scurte. Montarea gulerului cervical în cazul unei insuficienţe ligamentare sau musculare. În cazul mioartropatiilor din sfera stomatologicã, se va face asanare dentarã şi corectarea tulburãrilor de ocluzie, purtarea unei proteze şi infiltraţie anestezicã în punctele algice. Tinitusul acut idiopatic: Terapia este aceeaşi ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate şi constã în terapie activã pe urechea internã, de ex. procainã, respectiv substanţe reologice cum ar fi concentratul de hidroxietil cu pentoxifilinã. Tinitus cronic idiopatic: Diagnostic: audiograma tonalaã, examen psihologic. Terapia tinitusului cronic idiopatic compensat constã în consiliere, pacientul fiind consiliat în privinţa bolii sale, dându-i-se sfaturi în privinţa prevenirii progresiunii bolii. Terapia constã în: - consiliere - nu este suficientã în calitate de terapie unicã - terapie oralã medicamentoasã cu antagonişti calcici (flunarizin), antiaritmice de tipul lidocainei sau anticonvulsivante (carbamazepinã). În cazul agravãrii tinitusului se va institui terapie perfuzabilã cu procainã. - Terapie acusticã cu aparat auditiv - Procedee psihoterapeutice: training autogen, de biofeedback sau terapie comportamentalã. În czul unor depresii grave sau tulburãri ale somnului se vor institui psihofarmaceutice şi psihotrope. - Terapie de grup AFECŢIUNI IZOLATE ALE COHLEEI Tulburãri acustice Diagnostic: audiograma tonalã. Trauma prin explozie Terapie: ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate. Trauma acutã sonorã Diagnostic: audiograma tonalã. Terapie: sunt la fel ca şi în cazul traumei sonore. Traumatismul cronic sonor Diagnostic: audiograma tonalã. Terapie: evitarea zgomotului prin purtarea unor antifoane, respectiv schimbarea locului de muncã. Accidentul vertebroacustic şi acustic Terapie: ca şi în cazul prãbuşirii auditive Embolia grãsoasã postraumaticã a arterei auditive Diagnostic: angio-RMN, audiograma tonalã. Terapie: terapie infuzionalã reologicã. Leziuni inflamatorii Terapie: simptomaticã: un vertij puternic se poate trata cu medicaţia antivertiginoasã. funcţionalã: prin kinetoterapie sau exerciţii la domiciliu pentru a pãstra funcţia restantã vestibularã şi sistemele sale de înlocuire. Se ajunge la o accelerare a compensãrii nervoase centrale a dereglãrii funcţiei vestibulului. Vertijul de poziţie paroxistic benign (canalo- sau cupulolitiaza organului de echilibru) Tratament: Terapia constã în folosirea efectului, conform cãruia, la modificãri repetate ale posturii, nistagmusul scade în intensitate. Pacienţii trebuie sã efectueze exerciţii zilnice care sã declanşeze vertij. În circa 90% din cazuri, dupã 1 - 2 sãptãmâni, prin kinetoterapie se va remite vertijul. Prin manevre specifice se poate încerca îndepãrtarea corpilor strãini din canalele semicirculare. În circa 5% din cazuri se va interveni chirurgical, evidenţiindu-se nervul vestibular începând de la urechea medie sub spira bazalã a cohleei, de la ampula canalului semicircular posterior sau se va evidenţia canalul semicircular afectat şi se va bloca. Vertijul prin stimuli acustici (fenomenul Tullio) Terapie: închiderea fistulei, respectiv fixarea scãriţei laxe. BOLI COMBINATE VESTIBULO-COHLEARE Sindromul Meniere Diagnostic: audiograma tonalã, test cu glicerol. Tratament: În crizã: - Antiemetice (Torecan, Vomex) - Îmbunãtãţirea vascularizaţiei labirintice (Dextran cu moleculã micã, Pentoxifilin) - Betahistina - Diuretice În cazul unor crize repetate se va institui tratament chirurgical: - Secţionarea nervului vestibular din interiorul urechii interne (neurectomie) - În cazul unui auz deficitar se vor aplica medicamente vestibulotoxice (Gentamicinã) înaintea labirintului (a ferestrei rotunde) - Drenajul şi eliberarea sistemului endolimfatic prin deschiderea sacului endolimfatic (saculotomie). Sindromul Lermoyez Terapie şi prognostic: vezi boala Meniere Labirintita acutã toxicã (seroasã): pãtrunderea toxinelor prin ferestre în cazul otitei acute medii Diagnostic: audiograma tonala, Rx mastoida Schuller. Terapie: unui tratament prompt al cauzei, labirintita toxicã se poate vindeca fãrã dereglãri ale funcţiei. În cazul în care nu se instituie tratament, boala evolueazã spre labirintitã purulentã. Labirintita acutã purulentã: Terapia labirintitelor acute toxice şi purulente: paracentezã în cazul unui timpan închis, antibioterapie imediatã, supradozatã de penicilinã G şi azlocilin. În cazul suspiciunii unei mastoidite, trebuie sã se efectueze o mastoidectomie. Se va efectua timpanoplastie în cazul unui colesteatom. Labirintita cronicã Terapie: antibioterapie imediatã şi intervenţie chirurgicalã. Labirintita sclerozantã sau osifiantã Labirintita meningogenã, Labirintita hematogenã bacterianã, Lues Diagnostic: RBW, hemoculturi, hemoleucograme. Terapie: terapie de lungã duratã cu o combinaţie de Penicilinã şi Cortizon Borelioza - Lyme Terapie: în stadiul II care afecteazã urechea internã se vor institui 4x10 mega U.I. Penicilina G. Labirintita viralã Labirintita viralã congenitalã, Rubeola Profilaxie: vaccin antirubeolic Oreion Terapie: nu este posibilã nici o terapie cauzalã. Terapia se efectueazã ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate. Labirintita viralã gripalã, adenoviralã, coxackie, rujeolicã Diagnostic: teste serologice. Terapie: nu existã terapie cauzalã. Terapia se efectueazã ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate. Herpes Zoster (sinonime: zona Zoster oticã) Diagnostic: audiograma tonala, test Shinmer, electromiografie. Terapie: antivirale: Aciclovir, 5 mg/ kg corp dozã unicã timp de 5 zile. Începând cu stadiul de cruste se poate introduce terapie cu corticosteroizi. În pareza facialã: dacã prin electromiografie se poate evidenţia neurotmesis, se va efectua decompresiune operatorie. PATOLOGIA TOXICĂ A URECHII INTERNE Leziuni cauzate de toxinele endogene Terapie: tratamentul bolii de bazã Leziuni cauzate de toxine exogene Aminoglicozidele Diagnostic: audiograma tonalã. Profilaxia ototoxicitãţii aminoglicozid-mediate: - indicaţie strictã - dozare dupã greutatea corpului - controlul funcţiei renale - controlul electroliţilor şi al fluidelor - audiogramã şi control vestibular - atenţie la pacienţi cu risc Alte medicamente ototoxice: tuberculostatice, citostatice, diuretice, acid acetilsalicilic. Citostatice Profilaxie: divizarea dozei zilnice precum şi instituirea mãsurilor mai sus menţionate în vederea diminuãrii şi împiedicãrii leziunilor renale şi ale urechii interne. Diuretice Terapie: evitarea toxicului exogen LEZIUNILE URECHII INTERNE Contuzia traumaticã a craniului (comoţie sau contuzie labirinticã) Diagnostic: audiograma tonalã, CT scan Terapie: corespunde celei din trauma acusticã Barotrauma urechii interne (boala Caisson, boala presiunii atmosferice) Diagnostic: audiograma tonalã. Terapie: recompresie într-o camerã de suprapresiune; terapie simptomaticã ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate. HIPOACUZIA LA COPII Gradul de hipoacuzie Hipoacuzie uşoarã: pânã la 40 dB Hipoacuzie de grad mediu: 40-50 dB Hipoacuzie de grad înalt: 50-70 dB Hipoacuzie la limita surditãţii: 70-80 dB Resturi auditive: 100 dB pe tonuri joase Surditate, senzaţii de vibraţie în spectrul tonal adânc Cauzele hipoacuziei de transmisie la copii Malformaţii Monosimptomatice sau în legãturã cu alte malformaţii (sindroame) - malformaţie minorã: malformaţia sau întreruperea lanţului osicular - malformaţie majorã: microtie, atrezie de conduct auditiv extern, lipsa timpanului, absenţa lanţului osicular Inflamaţii Otita medie acutã, catar ototubar, seromucotimpan, proces adeziv, otitã medie cronicã Traumatisme Perforaţia timpanului, luxaţia lanţului osicular, hemotimpan Otosclerozã juvenilã HIPOACUZIE DE TRANSMISIE Diagnostic: audiograma tonala, impendansmetrie, otoemisii acustice spontan şi provocate. Terapie: în funcţie de cauzã, terapia poate fi medicamentoasã sau chirurgicalã. În cazuri excepţionale este indicatã protezarea auditivã temporarã pânã la îndepãrtarea definitivã a tulburãrii de conducere, de ex. în cazul malformaţiilor bilaterale ale urechii medii, respectiv ale conductului auditiv extern. HIPOACUZIE NEUROSENZORIALĂ Cauzele hipoacuziei neurosenzoriale la copii Ereditare: Monosimptomatic, Polisimptomatic şi sindromal (circa 20 de sindroame cu hipoacuzie neurosenzorialã) Dobândite Prenatal: rubeolã, citomegalie, toxoplasmozã Perinatal: asfixie, prematuri (greutate sub 1500 gr.), traume obstetricale, icterul nou-nãscutului Postnatal: meningitã, ototoxice, labirintite, traume craniene Tratament: Terapie timpurie, posibil în lunile 3-5 ale vieţii. Stimulul acustic timpuriu este semnalul adecvat în vederea maturizãrii sistemului auditiv în primele luni de viaţã. Aceastã perioadã timpurie a dezvoltãrii reprezintã faza senzitivã pentru formarea sinapselor şi pentru maturizarea nucleilor cãii auditive centrale. Aceste procese au loc la sfârşitul celui de - al treilea an de viaţã. Capacitatea de formare a limbajului este optimã între lunile 6 şi 36. Protezarea auditivã Diagnostic: reflexe stopedian, potentiale evocate de trunchi cerebral. Aparate auditive Tipuri de aparate auditive (modul de funcţionare) - retroauriculare Indicaţii: la copii mici se vor putea alege mai multe tipuri de aparate. Avantajul faţã de alte tipuri de aparate auditive constã într-o foarte bunã capacitate de recuperare a auzului (pânã la aproximativ 140 dB). - portabile Indicaţii: doar la copii care prezintã tulburãri de comportament sau corporale - de conducere osoasã sau implant de conducere osoasã Indicaţii: atrezii de conduct auditiv extern, otite medii cronice rezistente la tratament. Acomodare Acomodarea la aparate auditive în fragedã copilãrie este de lungã duratã şi individualizatã; aceastã acomodare se realizeazã într-un serviciu specializat de foniatrie sau pedoaudiologie, împreunã cu un pãrinte. Alegerea şi instalarea aparatelor de auz se realizeazã în funcţie de pragul auditiv şi de limita confortului. Se vor efectua metode obiective (BERA, reflex stapedian, mãsurãtori cu sonda a pragului auditiv pretimpanal) precum şi prin teste de distragere a atenţiei. Apoi se va regla aparatul din punct de vedere al tonalitãţii, intensitãţii. Acomodarea aparatului nu este definitivã, ci un proces ce se întinde pe parcursul primilor 3-5 ani de viaţã. Prin atenţia auditivã crescândã şi capacitatea de cooperare a copilului, se lãrgesc posibilitãţile de investigare audiometricã - audiometrie de joc la fiecare ureche în parte începând cu al treilea an de viaţã, audiometrie vocalã a copilului începând cu anul 4 de viaţã. Pe baza acestei investigaţii se vor institui modificãri ale aparatelor de auz pe parcursul urmãririi ulterioare audiologice. Alte mijloace tehnice de protezare auditivã Mijloace de comunicare pentru copii (FM, Microport sau Phonic Ear). Combinaţii de aparate cu emiţãtor pe frecvenţe scurte pentru microfon (pãrinţi, educatori, învãţãtori) şi pentru aparate de auz pentru copii. Utilizare: în viaţa de zi cu zi, la grãdiniţã sau la şcoalã, cu suprimarea zgomotelor de fond în scopul ameliorãrii înţelegerii vorbirii. Stimularea precoce Sub denumirea de stimulare timpurie sunt cuprinse mãsurile medicale şi / sau pedagogice, care se pot efectua în timpul primului an de viaţã, ce folosesc dezvoltãrii limbajului şi a intelectului respectiv integrãrii sociale optime a copilului cu handicap auditiv. Indicaţia vis-a-vis de tipul stimulãrii timpurii decurge prin intermediul unui specialist în foniatrie sau pedoaudiologie în colaborare cu un logoped sau cu un pedagog precum şi ţinând cont de investigaţiile psihologice, pediatrice sau neuropediatrice. Pe lângã tipul şi extinderea hipoacuziei, în alegerea mãsurilor timpurii se va ţine cont de mediul social al copilului, de nivelul dezvoltãrii psihomotorii şi linguale, precum şi de boli asociate hipoacuziei (vezi sindroame). Surditatea unilateralã Tratament: în general nu existã. Atunci când este necesar, se adreseazã afecţiunii cauzatoare. Nu sunt necesare protezarea auditivã sau alte metode speciale de tratament. Surditate bilateralã, pierderea auzului Terapie:Este formatã din: - Stimulare precoce - Implant cohlear - Educaţie acustico-verbalã Stimularea precoce: Pedagogia pacienţilor surzi: Ţelul este integrarea pacienţilor surzi în comunitatea oamenilor cu auz normal. Drumul lung al reabilitãrii începe din primul an de viaţã în cadrul educãrii precoce pedagogice a limbajului la domiciliu; educarea ulterioarã se va efectua într-o grãdiniţã specialã şi în şcoli specializate pentru copii cu pierdere auditivã. a) Educarea prin voce tare Dezvoltarea vorbirii cu voce tare astfel încât copilul sã fie înţeles de interlocutor. Elementele importante ale stimulãrii precoce sunt: 1. Iniţierea, amplificarea, dezvoltarea exprimãrii cu voce tare a sentimentelor copilului 2. Construirea unui dialog cu ajutorul simţurilor tactile, vizuale, vibratorii 3. Promovarea conştientizãrii tactile şi chinetice 4. Construirea unei respiraţii econome în timpul dialogului 5. Formarea vocalelor cu ajutorul întregii capacitãţi motorii b) Limbajul prin semne Exprimarea cu ajutorul gesturilor subordneazã înţelesurile cuvintelor unui gest. Semnele mânilor au o anumitã semnificaţie. Dezavantajele limbajului prin gesturi: aglomerarea limbii vorbite, limitarea comunicãrii cu alţi oameni. Vocabularul folosit este destul de sãrac, lipseşte şi împãrţirea sintacticã a frazei. Un gest include concomitent substantive, adjective şi verbe în conţinutul sãu. c) Gesturi acompaniate de voce tare Vocea este acompaniatã suplimentar de gesturi. Susţinerea educãrii prin voce tare cu asocierea unor gesturi este indicatã dacã în decursul stimulãrii precoce se recunosc anumite dereglãri de prelucrare centralã ce îngreuneazã procesul vorbirii. Avantaj: La surzi poate fi amelioratã învãţarea vocabularului, schema propoziţiei şi formarea cuvintelor Implantul cohlear la copii Diagnostic: audiograma tonala, potentiale evocate de trunchi cerebral, CT.., examen psihologic si neurologic, electro-cohleografie a) Surditate bilateralã cohlearã - Rest auditiv Aceastã indicaţie nu poate fi aplicatã de regulã înaintea celui de-al treilea an de viaţã. Implantul cohlear are indicaţie atunci când în ciuda protezãrii auditive precoce şi a educãrii intensive acustico-verbale, limbajul nu se dezvoltã, audiograma nu aratã semne de ameliorare dupã protezare auditivã, iar audiometria trunchiului cerebral nu evidenţiazã potenţiale evocate. b) Cohleea intactã din punct de vedere CT - nu existã displazie cohlearã, nu existã obliterarea spaţiilor cohleare. c) Nu apare surditate neuralã, otite cronice medii d) Stare normalã a dezvoltãrii psihocognitive e) Capacitate de cooperare şi disponibilitatea pãrinţilor de a se implica activ în educarea copilului. f) Disponibilitatea pedagogilor de a prelua educarea acustico-verbalã a copilului. Educarea acustico-verbalã Constã în stimularea sistemului auditiv în vederea dezvoltãrii limbajului. Trebuiesc evitate influenţele ce frâneazã dezvoltarea normalã, ca de ex. gesturile sau accentuarea canalului vizual. Ţelul suprem este capacitatea de a înţelege dialogul fãrã labiolecturã. Punctele importante ale educãrii acustico-verbale: - acceptarea procesorului lingual - constituirea unui program individual al procesorului lingual - antrenament de conştientizare şi prelucrare a impresiilor acustice noi - înţelegerea semnificaţiilor stimulilor acustici - vorbire cu voce tare în activitatea zilnicã - exerciţii auditive într-un context natural de dialog. Educarea acustico-verbalã se orienteazã dupã principiile pedagogiei din hipoacuzia prelingualã. OTOBAZA, BAZA LATERALĂ A CRANIULUI LEZIUNILE TRAUMATICE ALE BAZEI LATERALE A CRANIULUI Diagnostic: CT scan, audiograma tonala. Fracturile bazei craniului (Fracturile longitudinale, Fracturile transversale) Tratament de urgenţã: Îngrijirea otochirurgicalã este necesarã doar în cazul unei sângerãri masive din vasele mari (sinusul sigmoid) sau din masa cerebralã înconjurãtoare, lucru foarte rar întâlnit. În prim plan se situeazã mãsurile terapeutice neurochirurgicale şi de terapie intensivã şi ORL precedate de pansamentul steril al urechii şi antibioterapie. Îngrijirea în acest interval: Urmãrile traumatismului sunt mai mult sau mai puţin dependente de timp, tratamentul este individualizat şi se instituie în funcţie de starea generalã a pacientului. Procedee terapeutice în cazul leziunilor traumatice ale bazei craniului A. Mãsuri precoce Traumatism cerebral deschis Sângerare masivã Meningitã B. Mãsuri tardive Hemotimpan Ruptura membranei timpanice Otolicvoree Sângerãri Luxarea nicovalei Parezã facialã Paralizie imediatã Paralizie tardivã Fractura tubei Vertijul Hemotimpan De regulã nu necesitã nici un tratament. Ruptura membranei timpanice Aceste leziuni se vindecã de obicei fãrã intervenţie chirurgicalã. În cazul persistenţei perforaţiei, se impune închiderea acesteia dupã îmbunãtãţirea stãrii generale a pacientului, datoritã pericolului de dezvoltare a unui colesteatom traumatic. Otolicvoreea În cazul persistenţei licvoreei mai mult de 8 zile se tenteazã rezolvarea chirurgicalã. În cazul în care preexistã o otitã medie supuratã sau un colesteatom, trebuie asanat focarul infecţios din cauza pericolului propagãrii infecţiei (meningitã). Meningitã Diagnostic: examen bacteriologic + antibiograma, punctie Dacã postoperator apare meningita, urechea trebuie operatã pentru a anihila poarta de intrare a germenilor. Luxarea lanţului osicular Mai rare sunt luxaţiile sau fracturile scãriţei. În aceste cazuri este necesarã o revizie chirurgicalã a urechii medii dupã stabilizarea stãrii pacientului. Transmisia sunetului în urechea medie va avea loc prin interpoziţia unei proteze între capul scãriţei sau platinã şi mânerul ciocanului, respectiv timpan. Frecvent se poate folosi pentru reconstrucţie nicovala luxatã a pacientului. Prognosticul este bun. Fistula perilimfaticã Închiderea defectului se realizeazã cu ţesut conjunctiv. Pareza facialã Diagnostic: CT scan, electromiografie Pareza imediatã se poate opera. În aceste cazuri se urmãresc leziunile prin tãiere, lezãrile nervoase prin aşchii osoase sau hematoame care pot conduce la lezarea nervului facial consecutiv compresiunii de-alungul celor 7 cm. de traiect intratemporal. Cu ajutorul CT este posibilã localizarea leziunii în mod frecvent. Diagnosticul topografic facial permite o localizare suplimentarã. În cazul pacientului politraumatizat nu existã cooperare în mod frecvent. Tumefierea feţei împiedicã un diagnostic corect. Indicaţiile chirurgicale se stabilesc post EMG, când activitatea muscularã voluntarã este total sau parţial abolitã, apãrând activitatea muscularã spontanã. Stimularea corticalã electromagneticã permite o apreciere precoce a funcţiei nervoase. Terapia constã în decomprimarea nervului prin secţionarea acestuia în regiunea interesatã, sau reconstrucţia acestuia. Anastomoza terminoterminalã nu este posibilã în mod frecvent în cazul secţionãrii nervului, astfel încât va fi necesarã intrepoziţia unei porţiuni din nervul auricular. Interpoziţionarea se va efectua într-un canal osos frezat în prealabil, iar apoi se va acoperi cu fascie fixatã cu fibrinã. Nu este necesarã sutura nervoasã. O regiune frecventã care poate fi lezatã este conductul auditiv intern. Aceastã regiune poate fi abordatã extradural pe cale transtemporalã în cazul unei activitãţi pãstrate a urechii interne, pe când în cazul unei activitãţi scãzute, abordul se va face prin mastoidã dupã frezarea blocului labirintic. Fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern Diagnostic: CT scan În acest caz se impune operaţia de reconstrucţie. În unele cazuri conductul auditiv rãmâne îngustat sau stenozat în regiunea anterioarã. Se recomandã efectuarea unei cavitãţi mastoidiene. Fracturile tubei Restaurarea fluxului transtubar este extrem de dificilã şi are un prognostic prost. Cu toate acestea se poate tenta aceastã intervenţie. Trebuie acordatã o atenţie deosebitã raportului de vecinãtate cu artera carotidã. Comoţia labirinticã Investigaţiile audiometrice diferenţiate au o importanţatã deosebitã. Vertijul Dupã stabilirea diagnosticului pozitiv, se impun mãsuri chirurgicale. Acest tratament este reprezentat de închiderea fistulei în cazul fistulei perilimfatice. În cazul fracturilor organului echilibrului, se va institui întreruperea totalã a nervilor vestibulari pentru a stopa transmiterea semnalelor din periferie. Tinitus Aceste tulburãri sunt dificil de tratat şi de regulã nu pot fi controlate nici prin secţionarea nervilor acustici la urechea surdã. NERVUL ACUSTICOVESTIBULAR, SISTEMUL AUDITIV CENTRAL ŞI SISTEMUL ECHILIBRULUI Procese expansive la nivelul conductului auditiv intern şi al unghiului ponto-cerebelos Diagnostic: CT scan, RMN, audiograma tonala, potentiale evocate de trunchi cerebral. Terapie: îndepãrtarea operatorie a tumorii sau a unui colesteatom prin abord transtemporal, translabirintic sau retrosigmoidaloocipital Hipoacuzie centralã Programul de diagnostic foniatric - pedoaudiologic în cazul suspicionãrii unei afecţiuni centrale auditive Terapie: tratament individual foniatric. Antrenarea uneia sau mai multor funcţii auditive de conştientizare; exerciţii funcţionale cognitive, senzomotorice, vizuale şi tactil anestezice. Tipul exact de dereglare auditivã de naturã centralã este în strânsã concordanţã cu localizarea cãii auditive afectate. La nivel subtentorial poate apare dereglare auditivã pe plan bulbopontin sau mezencefalic. REGIUNEA FEŢEI ŞI RINOBAZA Regiunea frunţii, orbita şi regiunea genianã INFLAMAŢIILE Foliculita facialã, furunculul facial. Diagnostic: examen bacteriologic + antibiograma. Terapie: Foliculita va fi tratatã prin metode de dezinfecţie localã cu uscarea concomitentã a leziunii. Furunculul feţei va trebui tratat în plus prin administrare de antibiotice.Furunculele de buzã superioarã şi deasupra buzei inferioare (nas, regiune genianã, etc.) nu vor fi incizate deoarece existã riscul trombozei de sinus cavernos prin diseminare pe calea venei angulare. În cazul tumefierii sau indurãrii venei angulare, se va practica ligatura acestei vene în unghiul intern al ochiului cu posibilitatea evacuãrii ulterioare a furunculului. Erizipelul feţei Tratament: Repaus la pat, penicilinã în doze mari pe cale intravenoasã, termolizã fizicã. TRAUMATISMELE PĂRŢILOR MOI ALE FEŢEI Tratament: În cazul unor traumatisme acute grave se impune terapie în centre specializate prin intermediul medicului de specialitate (neurochirurg, rinochirurg, oftalmolog şi chirurg maxilofacial). Dupã toaletã localã cu ser fiziologic sau apã oxigenatã 3%, şi dacã este necesarã-rezecţie tegumentarã, se închide plaga pe planurile anatomice. Sutura plãgii se efectueazã de obicei cu fir atraumatic 5-0 sau 6-0. Este indicatã cunoaşterea şi respectarea liniilor RST (relaxed skin tension lines). Sub aceastã denumire se înţeleg liniile de relaxare ale tegumentului. Pe acest traiect ar trebui sã se afle şi viitoarele cicatrici. Cicatricile perpendiculare pe aceste linii vor fi tensionate şi vor produce cicatrici inestetice. Traumatismele pleoapei: Se practicã reconstrucţia pe planuri anatomice a musculaturii, a tarsului, a marginii pleoapei şi a tegumentului pleoapei(sub microscop sau cu ajutorul ochelarilor cu mãrire opticã). A se lua în atenţie reconstrucţia canalului nazolacrimal. Regiunea parotidianã: În cazul unor plãgi profunde se pot produce leziuni ale parotidei şi ale nervului facial cu paralizie consecutivã. Dupã explorarea nervului ar trebui efectuatã o suturã microchirurgicalã a nervului cu fir 10-0. Dacã nu este posibilã o anastomozã termino-terminalã se impune interpoziţia unui grefon nervos din nervul sural sau din nervul auricular mare. În ciuda obţinerii unei funcţionalitãţi postoperatorii satisfãcãtoare, rareori se obţine recuperare completã. Sunt frecvente vindecãrile deficitare în special la nivelul regiunii frontale. În cazul unei lezãri profunde a glandei parotide şi în special în cazul infectãrii plãgii şi a lezãrii concomitente a cãii de drenaj se pot produce fistule salivare. În primele 3 zile dupã producerea traumatismului se poate efectua reviziunea plãgii cu sutura pe cale microchirurgicalã a canalului de drenaj. Procesul de vindecare poate fi sprijinit prin inhibarea secreţiei glandei prin iradiere externã (10-15 gy). În cazul persistenţei fistulei se impune parotidectomia. În cazul unor leziuni penetrante spre interiorul cavitãţii nazale sau spre cavitatea bucalã se impune o îngrijire atentã a rãnii dinspre interior spre exterior. În primul rând se vor sutura marginile plãgii din unghiul orificiului bucal şi în zona de tranziţie de la roşul buzelor spre albul buzelor. Dupã aceea se vor sutura muşchii şi ţesutul celular subcutanat şi în cele din urmã pielea. În cazul în care existã leziuni osoase sau în cazul unui politraumatism se poate renunţa la închiderea plãgii, însã vasele sangvine lezate (a.facialã) vor trebui ligaturate iar plãgile delabrante vor fi suturate temporar. O îngrijire definitivã adecvatã va trebui totuşi efectuatã în decurs de 12 ore de la producerea traumatismului. CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI RECONSTRUCTIVĂ A FEŢEI Corectura cicatricilor În cadrul închiderii primare, dacã nu se obţine plasarea marginilor plãgii în cadrul liniilor RST, se va aştepta cel puţin un an pentru excizia cicatricii şi remedierea defectului prin operaţii plastice-de ex.plastie în Z prin tehnica "broken line". TRANSPLANTE Cracteristic pentru multe operaţii reconstructive în regiunea facialã sunt transplantele de piele, muşchi, fascie, grãsime, oase, cartilaj şi ţesut nervos. Repoziţia se poate efectua cu lambou pediculat sau liber. La nivelul feţei se pot transplanta fragmente de piele liberã la nivel frontal sau temporal. Aceste fragmente de piele se vor preleva din regiunea retro sau supraclavicularã. Dezavantajul acestui transplant de piele liberã este diferenţa de culoare a pielii transplantate faţã de cea din regiunea originalã. Similar se poate transplanta şi mucoasã. Prelevarea se poate efectua de obicei din mucoasa obrazului. Datoritã progreselor din domeniul microchirurgiei, în cazul unor defecte mari (de ex. defecte ale regiunii frontale, defecte ale regiunii geniene), prin anastomoze vasculare se pot transplanta lambouri cutaneo-musculare de ex. lambou scapular. Lambourile pediculate vor fi anastomozate la nivelul feţei cu ramuri din artera carotidã externã şi venele omonime. Indicaţiile operaţiilor faciale plastice şi reconstructive. Cicatrici faciale Defecte faciale dupã accidente şi intervenţii chirurgicale de îndepãrtare a unor tumori. Displazii craniofaciale Cheilognatopalatoschizis Defecte nazale şi dismorfisme nazale Defecte labiale şi dismorfisme Ectropion Ptozã Edem palpebral cronic Exenteraţie orbitalã Defecte ale pavilionului auricular şi dismorfisme Cicatrici cheloide PAREZELE FACIALE PERIFERICE Parezã facialã idiopaticã (PFI) (parezã Bell, parezã facialã ischemicã, pareza facialã reumaticã, parezã facialã geneticã, paralizii a frigore) Terapie: iniţiere imediatã a terapiei parenterale reologice-antiflogistice. Ambelor componente, edemului parenchimatos şi ischemiei vasculare, li se va institui tratament specific şi amelioarea microcirculaţiei. Concomitent se va institui terapie cu Aciclovir. Pareza facialã din Herpes-Zoster otic (sindrom Ramsay-Hunt) Diagnostic: audiograma tonala, CT scan, RMN, test Schirmer, test salivar Blatt, electrogustometria, reflex sla, electroneurografia, Terapie: în trecut, infecţia zosterianã producea evoluţii grave ale parezei faciale, cu dezvoltarea obligatorie a unor defecte de vindecare. Fãrã tratament (evoluţie naturalã spontanã), se poate ajunge la restitutio ad integrum la 10% din pacienţii cu parezã facialã completã şi 66% cu parezã facialã incompletã. Noi recomandãm terapia parenteralã adecvatã pentru pareza Bell. Astfel se ajunge la vindecãri rapide şi complete. La iniţierea terapiei se vor institui virostatice (Aciclovir/Zovirax). Acţiunea virostaticã a Aciclovirului asupra virusurilor din grupa herpeticã reprezintã o terapie cauzalã. Pareze faciale traumatice Pareze faciale în cazul fracturilor de stâncã temporalã Procedee plastic - reconstructive în cazul parezelor faciale periferice: 1. Reconstrucţia nervului facial - anastomozã termino-terminalã directã, mobilizare, rerouting - interpunere liberã de nerv (nervul auricular mare, nervul sural) 2. Anastomoza cu nervii cranieni învecinaţi - anastomoza hipogloso-facialã (HFA) conduce la cele mai bune rezultate funcţionale şi estetice - anastomoza accesoro-facialã (astãzi este abandonatã în favoarea HFA) - cross face (anastomoza facialo-facialã) (doar în cazul unor indicaţii speciale) 3. Procedee plastico-mimice - plastia ligamentarã (plastie staticã ligamentarã) - transpoziţie regionalã muscularã (muşchiul temporal sau muşchiul maseter) (plastie dinamicã ligamentarã) 4. Transpoziţii musculare anastomozate neuromuscular (muşchi gracilis, muşchiul pectoral mic) Notã: reconstrucţiile nervoase de la punctul 1. trebuie sã fie efectuate cât mai devreme deoarece, cu trecerea timpului se poate ajunge la leziuni ireversibile retrograde în SNC şi la nivelul musculaturii faciale. Plastiile nervoase de înlocuire notate la punctul 2. au rezultate cu atât mai bune cu cât sunt efectuate mai devreme, dar sunt interzise dupã 5 ani deoarece în acel rãstimp au apãrut degenerãri ireversibile ale musculaturii. Plastiile musculare/ligamentare notate la punctul 3. pot fi oricând efectuate, dar trebuie sã fie folosite doar atunci când toate mãsurile de plastie nervoasã au eşuat.
┌────┬───────────┬────────────┬──────────────┬───────────┬──────────────┐
│Zile│Dextran 40a│Pentoxifilin│Cortizon │Cortizon │Substituţie │
│ │cu Sorbit │ (ml/zi)b │Prednisolon │Prednisolon│ │
│ │sau Manitol│ │ (ml/zi) │ (ml/zi) │ │
│ │ │ │ < 70 kg KG │ > 70kg KG │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 1 │2x500/16h │15 │200 │250 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 2 │2x500/16h │15 │200 │250 │1. Potasiu │
│ │ │ │ │ │ e │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 3 │2x500/16h*)│15 │ │150 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 4 │500/8h │15per │per │150 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 5 │500/8h │15 i. v. │i.v. │100 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 6 │500/8h │15 │ │100 │2. lichide per│
│ │ │ │ │ │os sau i.v. f │
│ │ │ │ │ │(1000ml/zi sub│
│ │ │ │ │ │controlul TA │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 7 │500/8h │15 │ │75 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 8 │500/8h │15 │ │50 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 9 │500/8h │15 │Per os între │ │ │
│ │ │ │orele 6-8 d │40 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 10 │500/8h │15 │Per os între │ │ │
│ │ │ │orele 6-8 │20 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 11 │ │**) │ │15 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 12 │ │ │ │12,5 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 13 │ │ │ │10 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 14 │ │ │ │7,5 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 15 │ │ │ │5 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 16 │ │ │ │2,5 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 17 │ │ │ │2,5 │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 18 │ │ │ │2,5 │ │
└────┴───────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴──────────────┘
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
