┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Domnule director, │
│Subsemnatul .............................................., reprezentant al │
│........................................, solicit │
│înregistrarea la Ministerul Sănătăţii - Direcţia de sănătate publică a │
│laboratorului ................ │
│acreditat [] neacreditat [] în vederea prelevării [] analizării [] probelor de │
│apă potabilă. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Laboratorul are personalitate juridică: Da [] Nu [] │
│Denumirea şi adresa completă (telefon/fax/e-mail): │
│............................................................... │
│................................................................................................................................................... │
│Numărul de înregistrare la registrul comerţului: ........................ CUI: │
│....................................... │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Organizaţia care are personalitate juridică: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea şi adresa completă (telefon/fax/e-mail): │
│................................................................ │
│.....................................................................................................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Datele de contact ale persoanei la care se găseşte dosarul tehnic al │
│laboratorului: ................. │
│.................................................................................................................................................... │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Laboratorul ........................................ din cadrul │
│............................ │
│Adresa: │
│....................................................................................│
│Numărul de înregistrare la registrul comerţului: │
│........................................... │
│Codul unic de înregistrare: │
│................................................................ │
│Instituţia evaluatoare: │
│.................................................................... │
│Evaluator: │
│................................................................................ │
│Nume: .................. Prenume: ......................... Funcţia: │
│....................... │
│Telefon: ...................... E-mail: │
│.................................................... │
│Data evaluării: │
│............................................................................ │
├─────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│ │Referiri la documentele,│Dacă au fost adecvate, │
│ │încăperile, │se va scrie DA. │
│Activităţile evaluate│Instrumentele │Dacă au fost │
│ │etc. evaluate │inadecvate, │
│ │ │se va explicita. │
├─────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│Organizaţia/Laboratorul şi personalul │
│Spaţii │
│Metode de analiză │
│Echipamente │
│Reactivi şi consumabile │
│Modul de manipulare a probelor │
│Buletine de analiză: │
│Locul de prelevare, timpul, data şinumărul de identificare al probei │
│Pot constitui un suport de decizie pentruautorităţile de sănătate publică? │
│Modul de tratare a reclamaţiilor de la clienţi │
│Evaluarea directă a modului de efectuare │
│a determinărilor analitice (în timpul vizitei): │
│Enumeraţi parametrii şi metodele de analizăevaluate direct │
│Alte remarci │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Concluziile evaluării: │
│a) Evaluarea personalului: │
│................................................................. │
│Calificarea personalului: │
│.................................................................. │
│Evaluarea va evidenţia dacă persoana are/nu are cunoştinţe adecvate despre │
│metodele de analiză, instrumentele │
│utilizate, raportarea rezultatelor etc. │
│b) Evaluarea laboratorului: │
│................................................................ │
│În concluzie, cerinţele sunt/nu sunt îndeplinite pentru înregistrarea │
│laboratorului pentru: │
│• monitorizare de control [] de audit [] │
│•prelevare de probe [] │
│Anexe: A. Lista parametrilor pentru care laboratorul este înregistrat │
│B. Analizele şi metodele de analiză pentru care laboratorul este înregistrat │
│Evaluat de către evaluatorul │
│............................................................... │
├───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤
│Data │Semnătura │
│...................... │......................... │
└───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘