Solicitant ....................................
...............................................
Specia pentru care s-a acordat derogarea .................................
Numărul exemplarelor .....................................................
Stadiul de dezvoltare ....................................................
Starea exemplarelor înainte de prelevare .................................
Starea exemplarelor după prelevare .......................................
Locul de prelevare .......................................................
...............................................
Data prelevării ..........................................................
Mijloace, instalaţii şi metode avute în vedere ...........................
...............................................
Stocarea şi destinaţia specimenelor ......................................
...............................................
MOTIVUL RECOLTĂRII/DEROGĂRII
[] În interesul protejării faunei şi florei sălbatice, precum şi al
conservării habitatelor naturale
[] Pentru prevenirea producerii unor daune importante, în special asupra
culturilor agricole, animalelor domestice, pădurilor, pescăriilor,
apelor şi altor bunuri
[] În interesul sănătăţii şi al securităţii publice sau pentru alte raţiuni
de interes public major, inclusiv de natură socială ori economică, şi
pentru consecinţe benefice de importanţă fundamentală pentru mediu
[] În scopuri de repopulare şi reintroducere a acestor specii, precum şi
pentru operaţiuni de reproducere necesare în acest scop
[] Pentru a permite, în condiţii strict controlate, într-o manieră
selectivă şi într-o măsură limitată, prinderea sau deţinerea unui
număr limitat şi specificat de exemplare
(Ataşaţi documentele care să justifice recoltarea exemplarelor în
conformitate cu motivul derogării.)
Data .....................
Semnătura ................