┌────────────────────────────┬──────────────────────┬───────────────┬──────────┐
│Societatea Comercială │ │ forma juridică│ │
├────────────────────────────┼─────┬────────────┬───┼───────────────┼──────────┤
│nr. din registrul comerţului│ │ cod fiscal │ │ localitatea │ │
├───────────┬────────────────┴─┬───┼────────────┼───┴────────────┬──┴──────────┤
│str. │ │nr.│ │judeţul/sectorul│ │
├───────────┴─────┬────────────┴───┴────────────┼────────┬───────┴─────────────┤
│nr. cont bancar │ │banca │ │
├─────────────────┼────────┬─────────┬──────────┼────────┴─────────────────────┤
│telefon │ │ fax │ │în calitate de deţinător al │
│ │ │ │ │vehiculului │
├──────┬──────────┴────────┼─────────┼──────────┴┬─────────────────────┬───────┤
│marca │ │ tipul │ │anul de fabricaţie │ │
├──────┴──────┬──┬─────────┴──┬──────┴───────────┼─────────────────────┼───────┤
│capacitatea │ │nr. de │ │ │ │
│de transport │ │identificare│ │Nr. de înmatriculare │ │
├─────────────┴──┴────────────┴──────────────────┴─────────────────────┴───────┤
│solicită efectuarea verificării autobuzului/microbuzului la data programată de│
│comisia de clasificare, în conformitate cu normele în vigoare, şi eliberarea │
│certificatului de clasificare corespunzătoar │
├─────────────┬──────┬─────┬───────┬─────────┬─────────────────────────────────┤
│categoriei │ I │ II │ III │ IV │(Se anulează celelalte categorii)│
├─────────────┴──────┴─────┴───────┴─────────┴─────────────────────────────────┤
│Declarăm că am luat la cunoştinţă conţinutul normelor metodologice privind │
│clasificarea pe categorii a autobuzelor şi microbuzelor utilizate pentru │
│transportul rutier naţional de persoane prin servicii regulate şi ne obligăm: │
│- să nu utilizăm certificatul de clasificare pentru alt autobuz/microbuz sau │
│să permitem utilizarea acestuia de către terţi; │
│- să comunicăm imediat comisiei de clasificare orice modificări ale │
│autobuzului/microbuzului; │
│- să retragem din activitate autobuzul/microbuzul care nu mai îndeplineşte │
│criteriile care au stat la baza clasificării iniţiale şi să solicităm o nouă │
│clasificare înainte de repunerea acestuia în exploatare; │
│- să prezentăm autobuzul/microbuzul la data stabilită pentru verificare în │
│vederea prelungirii valabilităţii certificatului de clasificare; │
│- să permitem personalului împuternicit al Ministerului Transporturilor să │
│verifice în orice moment şi fără preaviz autobuzul/microbuzul clasificat, │
│în traseu sau la locul de parcare. │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┤
│Autobuzul/microbuzul este disponibil pentru verificare începând cu data │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┤
│Achitarea costului verificării autobuzului/microbuzului şi eliberării │
│certificatului se face prin: │
├───────────────────┬────┬────┬───┬─────────┬────┬─────────────────────────────┤
│dispoziţie de plată│ │ cec│ │ numerar │ │ (Se menţionează varianta) │
├───────────────────┴────┴────┴───┴─────────┴────┴─────────────────────────────┤
│ │
├────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│ Semnătura │ Numele şi prenumele │ Funcţia │
│ autorizată ├────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ şi ştampila │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
└────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────────────────┘